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    陳明嶺教授治療沖任虛寒挾毒型粉刺經(jīng)驗(yàn)

    2023-05-26 10:51:40付敏黃漫玉陳蕊馮漫離陳明嶺
    醫(yī)學(xué)美學(xué)美容 2023年6期

    付敏 黃漫玉 陳蕊 馮漫離 陳明嶺

    【摘 要】陳明嶺教授從事臨床工作多年,對(duì)粉刺的治療形成獨(dú)到見(jiàn)解,而沖任虛寒型粉刺在青年女性中較常見(jiàn)。沖任虛寒型粉刺又可細(xì)分為沖任虛寒挾毒證、沖任虛寒挾瘀證、沖任虛寒挾痰濕證。諸證型中又以沖任虛寒挾毒型多見(jiàn),陳明嶺教授結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本型粉刺與沖任二脈、氣血之間關(guān)系密切,究其緣由,患者素體虛寒,加之沖任失和、氣血失調(diào),易生熱毒,燔灼皮膚發(fā)為粉刺。針對(duì)此病證,陳明嶺教授提出以溫經(jīng)散寒、清熱解毒為治則,臨床每獲良效,故將此經(jīng)驗(yàn)分享,為臨床提供新思路。

    【關(guān)鍵詞】陳明嶺;粉刺;沖任虛寒挾毒型

    中圖分類號(hào):R758.73+3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1004-4949(2023)06-0114-03

    粉刺是以毛囊、皮脂腺為中心的慢性炎癥性皮膚病,其病損主要分布于面、頸、胸背部,臨床表現(xiàn)為散在性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等多形性皮損,常伴有毛孔粗大、皮脂溢出[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為[2],該病與油脂分泌過(guò)多、皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖、體內(nèi)雌激素過(guò)高、炎癥與免疫等相關(guān)。陳明嶺教授結(jié)合30余載臨床經(jīng)驗(yàn),將粉刺大致分為以下證型:肺經(jīng)風(fēng)熱證、脾虛肝郁證、脾虛肝旺證、沖任虛寒證、濕熱火毒證等[3]。沖任虛寒證可細(xì)分為沖任虛寒挾毒證、沖任虛寒挾瘀證、沖任虛寒挾痰濕證等。沖任虛寒型粉刺常見(jiàn)于青年女性,與月經(jīng)周期相關(guān)。本文旨在探討沖任虛寒挾毒型粉刺形成緣由,闡釋溫經(jīng)湯合五味消毒飲在治療本證中溫經(jīng)散寒、清熱解毒的重要作用,并附醫(yī)案一則,以饗同道。

    1 病因病機(jī)分析

    1.1 沖任氣血失和為粉刺形成核心病機(jī) 《素問(wèn)?生氣通天論篇》云:“汗出見(jiàn)濕,乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”。明代《內(nèi)經(jīng)知要?病能》載:“形勞汗出,坐臥當(dāng)風(fēng),寒氣薄之,液凝為渣,即粉刺也?!眲诤蠛箯男觯畯男?,衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失司,寒邪閉郁于內(nèi),久之化熱,燔灼皮膚腠理,形成粉刺?!峨s病源流犀燭》言:“粉刺屬肺,總皆血熱滯而不散之故?!睔鈾C(jī)不暢,氣血運(yùn)行失司,血液久滯生熱,血熱不散,循經(jīng)上犯面部,發(fā)為粉刺。故氣血失和為粉刺形成的基礎(chǔ)。沖任二脈亦參與氣血調(diào)攝,進(jìn)而影響粉刺的形成?!端貑?wèn)?上古天真論篇》中有載:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子”。明代張介賓《類經(jīng)》云:“天癸既至,在女子則月事以時(shí)下,在男子則精氣溢瀉,蓋必陰氣足而后精血化耳。”沖任二脈充盛,天癸至,月經(jīng)應(yīng)時(shí)而下,故沖任脈、天癸對(duì)月經(jīng)形成有重要作用。沖脈之“沖”為要沖之意,又稱“十二經(jīng)之海”“血?!保侨須庋\(yùn)行之要;任脈之“任”有妊養(yǎng)的含義,王冰有言:“謂之任脈者,女子得之以妊養(yǎng)也”,任脈為“陰脈之?!保扇佯B(yǎng)諸陰經(jīng),調(diào)節(jié)全身之陰精。沖任脈有涵蓄和調(diào)控諸經(jīng)脈氣血的作用,影響著氣血的生成與代謝。故沖任失和、氣血失調(diào),影響粉刺的發(fā)生與發(fā)展[4]。

    1.2 虛寒為粉刺形成的基礎(chǔ) 《素問(wèn)?六微旨大論》曰:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?!且陨党鋈?,無(wú)器不有。”人體的功能活動(dòng)均依賴于氣機(jī)升降出入,陽(yáng)氣占主導(dǎo)地位。素體陽(yáng)虛,則失于溫養(yǎng)氣化,不耐寒氣,陽(yáng)虛易生內(nèi)寒;且現(xiàn)代年輕人嗜食飲料、雪糕等寒涼之品,寒涼中傷脾胃,損傷脾陽(yáng),日久生寒;加之夏季久居室內(nèi)空調(diào)環(huán)境,抑制陽(yáng)氣升散,陽(yáng)氣虧虛,寒氣內(nèi)生,經(jīng)脈氣血凝滯;又因四川盆地海拔低,冬季濕冷,寒邪循皮毛汗孔入,傷及臟腑陽(yáng)氣而生寒。虛寒既生,陽(yáng)氣受損,氣血失于溫煦,寒凝沖任二脈,郁久生瘀,瘀久化熱,循經(jīng)上蒸于面,形成粉刺[5]。

    1.3 化生熱毒為粉刺形成的病理環(huán)節(jié) 《諸病源候論》中說(shuō):“盛夏之月,人膚腠開(kāi),易傷風(fēng)熱,風(fēng)熱毒氣,搏于皮膚……”。人體腠理不固,感受六淫邪氣,可化熱生瘡?!胺虮硖摾飳?shí),熱毒內(nèi)盛則多發(fā)皰瘡”。可知臟腑熱毒亦可外發(fā)為瘡。故“熱毒”亦是粉刺形成的重要病理因素?!夺t(yī)宗金鑒》又言:“此證由肺經(jīng)血熱而成,每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩?!逼渲匾∫蜇?zé)之于“血熱”。素體血熱,肺經(jīng)蘊(yùn)熱,又感外邪;或素體脾虛,脾胃運(yùn)化失常,水濕釀痰,郁久化熱;或肝氣過(guò)于旺盛,疏泄失常,郁而化火。熱盛成毒,熱久蘊(yùn)毒。熱毒搏于皮膚,陷于腠理,氣血失和,蒸發(fā)于面胸部而成粉刺。陳明嶺教授認(rèn)為“化熱”是沖任虛寒證粉刺形成的重要病理環(huán)節(jié)。沖任脈屬奇經(jīng)八脈,二者“別道奇行”,縱橫于十二經(jīng)脈及臟腑之間,若十二經(jīng)脈及臟腑氣血充盛,沖任脈可蓄積其氣血;若十二經(jīng)脈及臟腑氣血虧虛,沖任脈則可進(jìn)行涵養(yǎng)。沖任失和,十二經(jīng)氣血調(diào)節(jié)失司,其蓄積和灌注功能受損,致經(jīng)脈氣血過(guò)盛生熱,或經(jīng)脈氣血不足陰精虧虛化火,最終熱毒熏蒸皮膚腠理,可見(jiàn)皮疹、皮膚瘙癢、灼熱,甚至成膿。沖任虛寒挾毒者,有以下特點(diǎn):一是寒熱錯(cuò)雜。素體陽(yáng)虛,陽(yáng)虛生內(nèi)寒,或寒邪過(guò)盛損傷陽(yáng)氣,寒邪彌漫,中傷沖任,寒凝氣血,久之成瘀,瘀久生熱。陽(yáng)損及陰,陰虛生內(nèi)熱,燔灼氣血。加之沖任受損,無(wú)力蓄積十二經(jīng)脈有余之氣血,氣血過(guò)盛而生熱。血熱之甚釀為熱毒。二是外內(nèi)合邪。本證發(fā)病與月經(jīng)周期相關(guān),經(jīng)前期陰陽(yáng)氣血相對(duì)偏盛,易出現(xiàn)心肝氣火偏旺、沖任氣血旺盛的表現(xiàn)。此時(shí)氣血蓄于胞宮,血室欲開(kāi),腠理開(kāi)泄,衛(wèi)外不固,易感受邪氣,外邪引動(dòng)在內(nèi)之血熱,使得內(nèi)外邪氣相合,可見(jiàn)面胸皮膚氣血失和,發(fā)為粉刺。在治療沖任虛寒挾毒型粉刺時(shí),陳明嶺教授常選用溫經(jīng)湯合五味消毒飲以溫經(jīng)散寒、清熱解毒,辨證論治,隨證加減[6]。

    2 方證分析

    溫經(jīng)湯最早見(jiàn)于《金匱?婦人雜病脈證并治第二十二》:“婦人年五十所,病下利數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”。胞宮瘀血不去,見(jiàn)腹脹;瘀久化熱,加之瘀血不去、新血不生,陰血耗損,虛熱內(nèi)生,見(jiàn)夜間發(fā)熱、五心煩熱、唇干舌燥。此方證病機(jī)主要為沖任虛寒、瘀阻胞宮,具體包括虛、寒、瘀、兼熱四個(gè)方面[7],治以溫經(jīng)散寒、祛瘀養(yǎng)血、兼清虛熱。溫經(jīng)湯全方由吳茱萸、桂枝、當(dāng)歸、川芎、丹皮、阿膠、芍藥、麥冬、人參、甘草、生姜、半夏組成。方中吳茱萸性熱,味辛、苦,擅長(zhǎng)散寒止痛;桂枝性溫,味辛、甘,長(zhǎng)于溫經(jīng)通脈;兩者共用,溫經(jīng)散寒、通利血脈之效佳,為君藥。臣以當(dāng)歸、川芎、丹皮祛瘀生新。佐以麥冬、白芍、阿膠養(yǎng)血柔肝,三藥合用滋陰、潤(rùn)燥、養(yǎng)血,并可制君藥之溫燥;人參、甘草益氣和中,半夏、生姜運(yùn)脾和胃。全方大量溫補(bǔ)藥與少量寒涼藥合用,剛?cè)峒骖?,使得全方溫而不燥;溫?jīng)與祛瘀相配,以溫為主,使得瘀血去、新血生;兼以調(diào)理脾胃、生津化源。全方共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之功。五味消毒飲最早見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒》:“又有紅絲疔,發(fā)于手掌及骨節(jié)間……宜服五味消毒飲汗之?!蔽逦断撅嬍峭饪婆R床常用方劑,亦是瘡瘍初起代表方。五味消毒飲全方由金銀花、野菊花、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英組成。方中五味藥均有清熱解毒的功效,金銀花、野菊花善于解毒散結(jié),并且金銀花有清宣疏散的特點(diǎn);蒲公英、紫花地丁擅長(zhǎng)治療癰瘡疔毒;紫背天葵能消腫散瘀兼涼血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)[8],五味消毒飲具有抗菌、抗病毒等功效,故在粉刺治療中有重要地位。陳明嶺教授認(rèn)為粉刺伴月經(jīng)不調(diào)者,可從血虛、寒凝論治,予以溫經(jīng)湯,結(jié)合本型粉刺熱毒較盛,合用五味消毒飲,在溫經(jīng)散寒的基礎(chǔ)上,加以清熱解毒,補(bǔ)其虛、瀉其實(shí),以達(dá)溫而不燥、清而不寒之功。陳教授以溫經(jīng)散寒、清解熱毒為原則,隨證加減。若紅腫明顯者,加夏枯草、白花蛇舌草、黃連清熱散結(jié);若皮疹初起或膿成不潰,加皂角刺排膿托毒;若皮疹熱重,瘙癢明顯者,加連翹疏風(fēng)清熱、涼血解毒;若眠差者,加酸棗仁寧心安神、珍珠母平肝潛陽(yáng);若痛經(jīng)明顯、月經(jīng)夾血塊者,加香附、紅花調(diào)經(jīng)止痛;若大便稀溏者,加麩炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕。

    3 病案舉隅

    患者楊某,女,21歲,2022年5月18日初診。以“面部紅斑丘疹6年余”為主訴就診。6余年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑、丘疹,兩頰明顯,月經(jīng)前加重。患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痤瘡”,予以外用藥治療(具體不詳)后稍有緩解,但時(shí)有反復(fù)?,F(xiàn)患者為求中西醫(yī)結(jié)合治療就診。刻下:面部散在紅斑、丘疹,頰部為主,可見(jiàn)少量膿皰,局部有暗紅色色素沉著,額部少量閉合性粉刺,自覺(jué)瘙癢,皮損每于月經(jīng)前加重,平時(shí)月經(jīng)量少,色暗紅,夾血塊,經(jīng)行腹痛,喜暖怕冷,平素嗜食甜膩辛辣之品,納眠可,二便調(diào),舌紅苔白稍膩,脈沉。中醫(yī)診斷:粉刺,沖任虛寒挾毒證;西醫(yī)診斷:痤瘡。治以溫經(jīng)散寒、清熱解毒。治療:處方:溫經(jīng)湯合五味消毒飲加減。藥物:當(dāng)歸10 g、桂枝10 g、炒吳茱萸5 g、酒川芎10 g、干姜10 g、法半夏10 g、牡丹皮15 g、麥冬15 g、太子參15 g、酒白芍10 g、炙甘草5 g、蒲公英15 g、野菊花30 g、紫花地丁20 g、天葵子10 g、川銀花15 g、白花蛇舌草30 g、連翹10 g、皂角刺15 g、香附10 g、夏枯草20 g。共4劑,水煎服,2日1劑,3次/日。外用藥選用克痤隱酮凝膠外涂患處,3次/日。

    2022年5月25日二診:新發(fā)丘疹、紅斑較前稍減少,瘙癢稍緩解,仍有少量膿皰,時(shí)有口苦,此時(shí)正處經(jīng)前期。處方:前方加黃連5 g,共4劑,用法同前。2022年6月8日三診:偶有新發(fā)丘疹,紅斑明顯消退,未見(jiàn)膿皰,正值月經(jīng)末期,此次經(jīng)量較前稍增加,痛經(jīng)減輕,但仍有少許暗紅色血塊。處方:前方加紅花5 g,囑患者月經(jīng)干凈后服用,共4劑,用法同前。2022年6月15日四診:服藥后未見(jiàn)明顯新發(fā),紅斑進(jìn)一步消退。繼服前方4劑,以鞏固療效。

    按:沖任二脈以臟腑為基礎(chǔ)。《靈樞?經(jīng)脈》載:“(胃經(jīng))從缺盆下乳內(nèi)廉,下挾臍,人氣街中”?!端貑?wèn)?骨空論》載:“沖脈者,起(出)于氣街“??芍獩_脈與胃經(jīng)于氣街交匯,故有“沖脈隸屬陽(yáng)明”?!鹅`樞?經(jīng)脈》說(shuō):“足陽(yáng)明之脈……挾口環(huán)唇,下交承漿。”任脈與胃經(jīng)交會(huì)于承漿,任脈得胃氣濡養(yǎng)而充盈?,F(xiàn)代社會(huì)年輕人嗜食甜膩辛辣,川渝尤甚,肥甘厚味易傷脾胃,脾胃受損則氣血生化無(wú)源,致使沖任二脈血虛失養(yǎng);陰虛日久,化熱成毒,沿經(jīng)絡(luò)而上燔灼皮膚,發(fā)為粉刺。且本病患者平素怕冷,乃陽(yáng)虛體質(zhì),陽(yáng)虛經(jīng)脈失于溫煦,則生內(nèi)寒,寒凝經(jīng)脈氣血,不通則痛、不榮則痛,故見(jiàn)痛經(jīng)及血塊。陳明嶺教授以溫經(jīng)湯合五味消毒飲加減,去阿膠,因阿膠黏膩,有礙脾胃,不利消化吸收;將生姜改為干姜,加強(qiáng)溫宮散寒之效;將生白芍改為酒白芍,增強(qiáng)養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功;加用夏枯草、白花蛇舌草以增清熱解毒之力;加用皂角刺托毒外出;加用連翹疏風(fēng)止癢。二診,患者處于經(jīng)前期,沖任氣血偏旺,易出現(xiàn)心肝火旺,面部仍有膿皰,兼有口苦,加用黃連增強(qiáng)清熱解毒,既可清心肝經(jīng)之火,又兼清脾胃經(jīng)之毒。三診,患者處月經(jīng)后期,訴痛經(jīng)改善,但月經(jīng)夾暗紅色血塊,乃瘀血未盡去,加用紅花活血通經(jīng),輔以祛瘀止痛;為防止血室大開(kāi),囑患者此次經(jīng)盡后服藥。四診,患者臨床癥狀得到有效改善。

    4 總結(jié)

    粉刺為皮膚科常見(jiàn)疾病,沖任虛寒挾毒證在青年女性患者中尤為常見(jiàn)。陳教授靈活運(yùn)用溫經(jīng)湯合用五味消毒飲,在溫經(jīng)散寒、清熱解毒的基礎(chǔ)上,隨證加減,取得了滿意的療效。結(jié)合陳教授臨床經(jīng)驗(yàn),在治療粉刺時(shí),不可一味攻其表,應(yīng)司外揣內(nèi)、見(jiàn)微知著。

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