北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物“零差率”政策對農村糖尿病患者治療費用的影響

杜 娟 徐俊杰 邵 爽 于海蘭 王慧麗 趙亞利 路孝琴 郭愛民 劉紹杰

1.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學學院，北京 100069；2.北京市房山區(qū)韓村河鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 102423；3.首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院，北京 101300

2009年8月18日，衛(wèi)生部等9部委發(fā)布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中明確提出政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售。通過在基層醫(yī)療機構實施基本藥物“零差率”政策，降低基本藥物價格，用經濟手段引導居民常見病、慢性病到基本醫(yī)療機構就診，緩解綜合醫(yī)院的就診壓力，緩解“看病難、看病貴”問題。北京市是最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”的城市之一，于2006年12月25日，在18個區(qū)（縣）的社區(qū)衛(wèi)生服務機構實行了北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”政策，2008年12月15日，該政策在北京市的實施力度進一步加強，其社區(qū)衛(wèi)生服務機構的零差率藥品擴大到328品種（1 024個品規(guī)）。

北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品“零差率”政策以來，其間，厲李等[1]對北京市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施“零差率”政策進行了評價，結果顯示，藥品“零差率”政策在其他影響因素不變的情況下能使單次處方的藥品費用下降25.70%。據北京市2011年衛(wèi)生工作會議報告，北京市城區(qū)居民糖尿病患病率為8.7%，而郊區(qū)居民為8.4%[2]，農村地區(qū)糖尿病的流行趨勢已經與城市趨同，并且已經成為農村社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站的主要就診人群，另外大多數(shù)患者的醫(yī)藥費用支付方式為新農合，門診藥費報銷比例較低，因此北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”政策對農村地區(qū)糖尿病患者的診治應產生較大影響。本文以北京市大興區(qū)和房山區(qū)為研究現(xiàn)場，對北京市藥品“零差率”政策實施以來對農村地區(qū)糖尿病患者治療費用的影響進行了研究。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究在北京市平原地區(qū)和半山區(qū)農村分別選擇大興區(qū)和房山區(qū)作為樣本區(qū)，在每個區(qū)抽取一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，2011年3～4月由藥房工作人員與課題組調查人員共同查閱北京市基本藥物“零差率”政策實施前（2006年5～6月）與“零差率”政策實施后（2010年5～6月）的糖尿病患者的處方，房山區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心“零差率”政策前糖尿病患者處方140份，有效134份，政策實施后糖尿病患者處方200份，有效199份；大興區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心“零差率”政策后糖尿病患者處方200份，有效195份。排除標準為雖為糖尿病患者，但本次因其他原因就診開藥且沒有開治療糖尿病藥物的處方。

1.2 調查內容

疾病種類、就診時間、就診地點、所開藥品名稱及劑量、藥品數(shù)量、“零差率”藥品數(shù)量、處方費用金額等。

1.3 建立計量經濟學模型

研究以及專家咨詢，建立了本研究的計量經濟學模型為：lg（cost）=β0+β1year+β2district+β3numdrug+β4zerodrug+β5othdis+μ

上式中“l(fā)g（cost）”為患者次均處方費用的對數(shù)，“β0”為截距，β1至 β5為各自變量的系數(shù)，“year” 為處方的年份，“district”不同區(qū)縣收支兩條線實施情況，“numdrug”為次均處方藥品數(shù)量，“zerodrug”為處方中“零差率”藥品數(shù)量，“othdis”為本次就診中除研究病種外是否因患有其他疾病而開藥，“μ”為隨機擾動項。

1.4 統(tǒng)計學方法

用EPI data 3.0錄入數(shù)據，設置數(shù)據錄入時的邏輯檢錯，數(shù)據錄入完成后，使用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析。對處方調查中藥品數(shù)量、藥品金額等，數(shù)值變量資料的描述用均數(shù)、中位數(shù)、標準差等表示；分類變量資料的描述用構成比。計量經濟學分析然后采用多元線性回歸分析，定量估計出藥品零差率政策對于降低農村糖尿病患者藥品費用影響的多少。

2 結果

2.1 次均處方藥品個數(shù)和“零差率”藥品個數(shù)

藥品“零差率”政策前房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病患者處方中藥品數(shù)量平均為2.33個，藥品“零差率”政策后，糖尿病患者處方中藥品數(shù)量平均為1.68個，“零差率”藥品個數(shù)平均為1.26個。藥品“零差率”政策后大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病患者處方中藥品數(shù)量平均為3.65個，“零差率”藥品個數(shù)平均為2.47個。

2.2 次均處方藥品費用變化情況

藥品“零差率”政策前房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病患者次均處方費用中位數(shù)為160.00元，政策實施后次均處方費用中位數(shù)為58.19元。藥品“零差率”政策后大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病患者次均處方費用為178.84元。

2.3 處方中除糖尿病外患有其他疾病開藥情況

慢性病患者如果在一次就診過程中除因研究病種就診外，還同時伴隨有其他疾病，并且因這些疾病而開藥，必然增加次均處方費用，因此在本研究中，筆者對患者除因患糖尿病及糖尿病并發(fā)癥而開藥的情況進行了統(tǒng)計，見表1、2。

表1 房山區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病患者處方中因患有其他疾病開藥情況

表2 大興區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病患者處方中因患有其他疾病開藥情況

2.4 藥品“零差率”政策對糖尿病患者藥品費用的計量經濟學分析

如前所述，建立藥品“零差率”政策對藥品費用的計量經濟學模型，然后進行逐步回歸分析（進入標準為概率≤0.05，移出概率為≥0.1），將各自變量依次帶入模型中進行回歸，共有3個自變量最后進入模型，分別是：numdrug（處方中藥品數(shù)量）、district（不同區(qū)縣收支兩條線實施情況）、year（“零差率”政策實施前后），模型擬合情況見表3、4，為模型的回歸系數(shù)檢驗結果，各系數(shù)檢驗結果均有統(tǒng)計學意義。

根據這些系數(shù)可以得到回歸方程為：

對于我們得到的回歸方程是否適合，還需進行殘差分析。殘差即模型中μ值，在計量經濟學模型中稱為隨機擾動項，是指將影響被解釋變量的因素集進行有效分解，無數(shù)非顯著因素對被解釋變量的影響，并引入模型。在基于隨機抽樣的截面數(shù)據的經典計量經濟學模型中，這個的隨機擾動項滿足Gauss假設和服從正態(tài)分布，是模型成立的重要組成部分[3]。表3給出了殘差的統(tǒng)計值（Durbin-Watson值），該統(tǒng)計量的取值在0～4，如果殘差間相互獨立，則取值在2附近[4]，本研究中該值為1.218，比較接近2，可見殘差間沒有明顯相關性，符合正態(tài)分布的，因此本研究建立的回歸模型較好，藥品“零差率”政策在其他因素不變的情況下使糖尿病患者單次處方的藥品費用下降31.8%，同時筆者也發(fā)現(xiàn)很好地執(zhí)行收支兩條線在其他因素不變的情況下使糖尿病患者單次處方的藥品費用下降29.5%。

表3 模型擬合情況

表4 回歸系數(shù)檢驗結果

3 討論

本研究以糖尿病患者在政策實施前后門診處方費用為研究對象，建立計量經濟學模型，結果顯示藥品“零差率”政策在其他因素不變的情況下使糖尿病患者單次處方的藥品費用下降31.8%，由于北京市藥品“零差率”目錄中治療糖尿病的藥物與治療高血壓藥物相比，一方面品規(guī)不齊，另一方面價格也較貴[5]，本次課題前期研究成果也顯示出農村慢性病患者對“零差率”藥物中糖尿病類藥物不太滿意[6]，因此模型分析顯示藥品“零差率”政策對降低糖尿病患者藥品費用影響相對較低。研究結果提示對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構藥品“零差率”目錄中有關糖尿病的藥物應盡快組織相關專家進行評估，增加有關品規(guī)，滿足糖尿病患者的用藥需求。

同時筆者也發(fā)現(xiàn)在其他因素不變的情況下，收支兩條線的執(zhí)行情況使糖尿病患者單次處方的藥品費用下降29.5%，究其原因在于，我國公立醫(yī)療機構的收入主要包括財政補助、醫(yī)療收費、藥品收入。由于政府財政補助有限，醫(yī)療服務收費價格偏低，因此藥品收入成為各級各類醫(yī)療機構收入的主要來源?；鶎俞t(yī)療機構在實施基本藥物“零差率”政策之時，必須有相應的政府財政補助足額按時到位，才能保證該政策的順利實施。北京市在實施基本藥物“零差率”政策同時，實行社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）收支兩條線管理，為切實保障社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的公益性質，對市、區(qū)縣兩級衛(wèi)生行政部門所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）實行收支兩條線管理，其醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳區(qū)縣政專戶，全部支出納入部門預算管理，工作人員待遇由財政予以保證。但是不同區(qū)縣財政能力存在較大差異，因此在執(zhí)行收支兩條線管理中也存在明顯差異。筆者課題前期研究結果顯示[5]，北京市有些郊區(qū)縣收支兩條線政策基本限于上交多少，返還多少，由于藥品“零差率”政策的實施，實際上對于一些農村的鄉(xiāng)衛(wèi)生院而言意味著收入降低，因此導致使用“零差率”藥品的積極性降低，最終使患者難以受益。劉亞軍等[7]調查顯示，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構次均零差率藥品費用占次均醫(yī)療費用的百分比，城區(qū)為52.95%，郊區(qū)為44.04%，城區(qū)“零差率”藥品使用情況好于郊區(qū)縣，其重要原因應在于機構本身的生存壓力。從本次調查中，筆者也發(fā)現(xiàn)，收支兩條線執(zhí)行得好的區(qū)縣，糖尿病患者次均處方藥品個數(shù)、藥品費用均明顯低于收支兩條線執(zhí)行得不好的區(qū)縣。

基本藥物“零差率”政策作為建立基本藥物制度的初始階段，主要通過降低基本藥物銷售價格，引導居民使用基本藥物，減輕居民醫(yī)藥費用負擔，從而在一定程度上緩解“看病難、看病貴”問題。由于實行藥物“零差率”，基層衛(wèi)生機構和醫(yī)生都沒有執(zhí)行政策的經濟動力，如果財政補助不能長期、足額到位，可能會導致基層衛(wèi)生機構利用其掌握著社區(qū)居民的健康信息、信息不對稱、貼近居民等優(yōu)勢，誘導居民利用非基本藥品，從而影響政策目標實現(xiàn)的程度。因此，北京市目前的基于各區(qū)縣財政的收支兩條線政策必須真正落實，尤其是個別郊區(qū)縣應嚴格執(zhí)行全部支出納入部門預算管理，工作人員待遇由財政予以保證的財政管理措施，同時北京市財政部門會同衛(wèi)生行政部門應對各區(qū)縣收支兩條線落實情況予以監(jiān)督。

最后由于門診處方保存的時限性特點，在樣本社區(qū)衛(wèi)生服務中心的選擇上采用了典型抽樣，因此導致結論有一定的局限性。

[1]厲李，劉國恩，陳瑤，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品“零差率”政策的效果評價與思考[J].中國衛(wèi)生經濟，2008，27（4）：41-43.

[2]李亞紅.北京市衛(wèi)生局局長：北京人健康指標已達發(fā)達國家水平[EB/OL].http//www.chinadaily.com.cn/dfpd/shizheng/2011-04/14/content_12322519_3.htm.2011-04-14.

[3]李子奈，潘文卿.計量經濟學[M].3版.北京：高等教育出版社，2010：26-27.

[4]張文彤.SPSS11統(tǒng)計分析教程高級篇[M].北京：北京希望電子出版社，2002：75.

[5]黃業(yè)姣.北京地區(qū)18所高校醫(yī)院2007～2008年口服降糖藥采購數(shù)據分析[J].中國藥房，2009，20（20）：1534-1536.

[6]白德華，徐俊杰，鄭淑美，等.北京市藥品“零差率”政策對農村慢性病患者的影響研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，（2）：135-137.

[7]劉亞軍，許峻峰，劉鋼，等.零差率藥品銷售管理對社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療及藥品次均費用影響的現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學，2010，13（13）：1396-1398.