肺癌合并嚴(yán)重冠心病同期外科手術(shù)治療經(jīng)驗

馬旭晨 張志泰 胡燕生 宋飛強 張韶巖 區(qū)頌雷

近二十年肺癌及冠心病的發(fā)病率在我國逐年增加，城市中肺癌及冠心病已成為威脅人們健康的重要疾病。每年約有上百萬患者死于這兩類疾病。國外文獻[1,2]報道約10%的肺部腫瘤患者合并不同程度的心肌缺血癥狀。為了改善患者心肌缺血癥狀又不延誤肺癌的外科治療，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院胸外科2003年-2011年共完成不停跳非體外循環(huán)下冠脈搭橋同期肺癌根治手術(shù)18例。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床材料 2003年-2011年共完成18例同期肺癌根治及不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)，男性16例，女性2例，年齡54歲-77歲，平均年齡66.11歲±5.75歲。冠狀動脈病變以2支或3支血管狹窄為主（狹窄程度均＞70%），心功能分級為I級/II級（NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)）。臨床肺部腫瘤TNM分期多為I期/II期病例。肺功能、動脈血氣分析、超聲心動圖檢查心肺功能未見明顯異常。腦核磁、全身骨掃描、腹部超聲檢查未見遠處轉(zhuǎn)移?；颊咄谑中g(shù)適應(yīng)癥采用相同標(biāo)準(zhǔn)，整體病例相似。18例患者經(jīng)正中切口完成不停跳搭橋手術(shù)，平均搭橋2.3根，約1/3的患者使用乳內(nèi)動脈。搭橋完成后胸腔鏡輔助原切口行肺癌根治術(shù)7例,側(cè)翻身后外側(cè)胸切口完成肺癌手術(shù)11例。

1.2 同期手術(shù)步驟 靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管后正中劈開胸骨，經(jīng)患側(cè)胸膜腔先行肺部腫瘤局部切除或活檢，行快速冰凍明確病理診斷。肝素1 mg/kg劑量抗凝，游離健側(cè)乳內(nèi)動脈及下肢大隱靜脈行冠脈搭橋手術(shù)，魚精蛋白對抗肝素。18例患者平均搭橋2.3根，約1/3的患者使用乳內(nèi)動脈。冠脈旁路移植完成后，根據(jù)肺部活檢的病理結(jié)果實施肺癌根治手術(shù)。本組早期病例采用改變患者體位，重新消毒，后經(jīng)改良為外側(cè)胸部小切口行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃11例，后期病例在胸腔鏡輔助下經(jīng)正中單一切口完成肺癌根治7例。具體術(shù)式見表1。

1.3 統(tǒng)計方法 利用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用獨立樣本t檢驗對胸腔鏡手術(shù)和非胸腔鏡手術(shù)兩組的住院時間、ICU時間、手術(shù)時間、輸血量、胸腔引流量及帶管時間等方面進行比較。所有患者定期隨診，采用Kaplan-Meier方法分析兩組生存情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均安全完成同期冠脈搭橋及肺切除手術(shù)，圍手術(shù)期無死亡及新發(fā)心肌梗塞情況。病理診斷鱗癌10例，腺癌8例；TNM分期Ia期2例，Ib期8例，IIa期3例，IIb期3例，IIIa期2例。本組病例總平均住院天數(shù)為（17.16±6.76）天，平均ICU時間是（14.83±4.13）h。手術(shù)時間平均為（208.33±44.62）min。術(shù)后胸腔及縱隔引流管平均呆管時間為（4.50±.92）天，引流量為（708.33±229.81）mL 。術(shù)后常見合并癥是心律失常、肺不張、肺部感染。胸腔鏡組發(fā)生率為42.85%（房顫2例，肺部感染1例），常規(guī)開胸組為54.55%（房顫2例，室性心律失常1例，肺不張2例，感染1例）。對癥處理均痊愈。腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)后引流量、輸血量及帶管時間均較開胸組下降，而住院及ICU時間等方面兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，可能和肺切除與搭橋手術(shù)同期實施，數(shù)據(jù)無法分割有關(guān)。術(shù)后兩組具體臨床結(jié)果數(shù)據(jù)見表2。

隨診時間為術(shù)后10個月至術(shù)后5年，其中開胸組為術(shù)后18個月至術(shù)后5年，腔鏡組為術(shù)后10個月至術(shù)后36個月。4例患者死亡（開胸組3例，腔鏡組1例），2例N2患者于2年內(nèi)死亡。兩組患者生存曲線見圖1，生存率無明顯差異（P=0.187）。由于腔鏡手術(shù)多數(shù)為近2年完成，隨診期限相對早期開胸組短，尚不能完全確定兩組5年生存率總體水平差異。

表 1 具體肺切除術(shù)式Tab 1 The details of the type and the number of lung resections

表 2 術(shù)后兩組臨床結(jié)果數(shù)據(jù)Tab 2 The details of the postoperative outcome

圖 1 腔鏡組與開胸組生存曲線Fig 1 Survival curve between video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) group and thoractomy group

3 討論

目前對于肺癌的治療強調(diào)以外科手術(shù)為主的綜合治療，肺切除加系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃是肺癌首選的治療手段。對于合并嚴(yán)重冠心病的患者，心肌缺血癥狀如果不被很好的糾正，肺癌外科治療過程中麻醉的創(chuàng)傷、手術(shù)操作的損傷、圍手術(shù)期的應(yīng)激等因素都會導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌梗塞的發(fā)生[3,4]。內(nèi)科介入治療不適合三支冠脈血管或左冠脈主干病變的患者，支架植入后抗血小板治療也增加了肺癌外科術(shù)中、術(shù)后出血的可能。腫瘤本身的高凝狀態(tài)以及手術(shù)創(chuàng)傷直接影響植入支架的通暢率[5]。體外循環(huán)輔助下冠脈血管旁路移植手術(shù)對于嚴(yán)重冠心病是一種開展時間早、安全性和效果確切的治療方法。由于體外循環(huán)的使用抑制體內(nèi)細胞或體液介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)，對抑制腫瘤生長起重要作用的自然殺傷細胞（natural killer cell, NK）的活性產(chǎn)生很大影響同時激活的炎性因子反應(yīng)系統(tǒng)（inflammatory response syndrome, SIRS）也影響機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[6]。因此對于嚴(yán)重冠心病合并肺癌的患者這種治療方法的使用有待商榷。綜合臨床肺癌及冠心病的治療原則，筆者認為肺癌根治手術(shù)聯(lián)合非體外循環(huán)下不停跳冠脈旁路移植術(shù)對這類復(fù)合疾病患者是合理的治療方案。

肺癌根治及不停跳冠脈搭橋手術(shù)是臨床上兩類成熟的術(shù)式，國外文獻有同期手術(shù)報告，在充分和患者溝通征得同意后實施同期心肺手術(shù)符合臨床治療原則，無醫(yī)學(xué)倫理問題。冠脈搭橋與肺癌根治手術(shù)同期實施，避免了分期手術(shù)帶給患者兩次麻醉、兩次手術(shù)創(chuàng)傷以及住院時間、醫(yī)療費用增加等不良影響。但同期手術(shù)中肝素的使用增加了肺部手術(shù)出血的風(fēng)險，同時經(jīng)正中切口顯露肺門及縱隔結(jié)構(gòu)困難增加了肺癌根治手術(shù)的困難[7,8]。為提高同期手術(shù)的安全性，早期病例在正中切口完成冠脈搭橋術(shù)后重新擺放患者體位，經(jīng)后外側(cè)胸部切口行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除及系統(tǒng)淋巴清掃。手術(shù)操作成熟尤其對外科技術(shù)要求較高的術(shù)式優(yōu)勢明顯（開胸組中完成2例肺袖式切除，1例肺動脈成型）。但兩個切口的損傷及疼痛以及延長的麻醉及手術(shù)時間使得患者術(shù)后心肺功能恢復(fù)較慢，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高，本組病例早期的8例同期兩切口操作的患者中術(shù)后發(fā)生肺不張2例，心律失常3例。近些年胸腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。隨著同期手術(shù)臨床治療經(jīng)驗的總結(jié)以及胸腔鏡外科操作技術(shù)的積累，后期這類患者我們嘗試在胸腔鏡輔助下通過單一正中切口完成肺癌根治。正中切口完成肺葉切除最大的困難在于肺門及縱隔解剖視野的顯露及操作，國外文獻提示正中切口完成左側(cè)肺葉切除尤為困難，胸腔鏡的應(yīng)用為我們提供了良好的操作視野，同時血管、氣管切縫器等特殊器械的使用也使得肺葉切除相對容易。我們在冠脈旁路移植完成后，患側(cè)抬高30度，于腋中線六肋及腋前線三肋水平放置胸腔鏡及專用器械，目鏡監(jiān)測下，經(jīng)正中切口由前到后單向推進方式逐一游離下肺韌帶及肺葉動脈、靜脈、支氣管，以一次性腔鏡切縫器處理所切除肺葉血管及支氣管完成肺葉切除。肺癌根治手術(shù)中系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃非常重要，標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃對于術(shù)后準(zhǔn)確病理分期及遠期預(yù)后意義重大，配合單切口完成肺癌根治手術(shù)，我們在搭橋完畢心包關(guān)閉前，經(jīng)升主動脈與上腔靜脈間隙，右肺動脈下方打開心包后壁，顯露支氣管隆突清掃7號、4號淋巴結(jié)，肺葉切除后根據(jù)淋巴結(jié)不同解剖位置，胸腔鏡輔助下行右側(cè)2、3、8、9號或左側(cè)5、6、8、9號淋巴結(jié)清掃，完成標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治手術(shù)[9]。

肺癌根治和冠脈搭橋手術(shù)是兩類創(chuàng)傷比較大的手術(shù)，同時實施中出現(xiàn)的心肺功能的應(yīng)激對患者術(shù)后恢復(fù)影響很大，在麻醉的管理、外科操作的要求、圍手術(shù)期心肺功能的支持等方面也有較高要求。胸腔鏡手術(shù)以其外科操作創(chuàng)傷微小、術(shù)后恢復(fù)快、合并癥減少等優(yōu)點符合現(xiàn)代外科治療的新理念。同時多中心病例統(tǒng)計[10,11]顯示，腔鏡外科在早期肺癌的治療中，無論在肺切除范圍還是在系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃等方面均與常規(guī)開胸肺癌根治手術(shù)無差異，遠期治療效果確切、可靠。由于本組病例數(shù)量有限，許多問題有待深入研究，綜合現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗，對于肺部腫瘤，TNM分期I期/II期患者手術(shù)治療效果較好，結(jié)合PET或縱隔鏡檢查考慮N2的患者，由于遠期治療效果不佳，應(yīng)當(dāng)排除于同期手術(shù)治療適應(yīng)癥之外。術(shù)前判斷腫瘤本身和周圍血管、組織局部粘連密切需行支氣管袖式切除或肺動脈成型等手術(shù)，胸腔鏡下操作困難，側(cè)開胸完成手術(shù)相對安全。同期手術(shù)創(chuàng)傷較大，對患者術(shù)前心肺功能要求較高，肺功能較差（VC＜60%, FEV1/FVC＜55%, FEV1＜1.2 L, PO2＜60 mmHg）或心臟結(jié)構(gòu)及功能明顯受損（EF＜35%、室壁運動明顯異常合并室壁瘤形成、30天內(nèi)新發(fā)心肌梗塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)定）等情況不適合肺癌根治聯(lián)合搭橋手術(shù)同期治療[12]。

對于肺癌合并嚴(yán)重冠心病的患者，同期肺癌根治及冠狀動脈旁路移植手術(shù)安全、有效。胸腔鏡輔助下完成肺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果確切。