中孕期常規(guī)胎兒超聲檢查操作指南

ISUOG(國際婦產(chǎn)超聲協(xié)會)

1 前言

超聲廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前評價胎兒解剖結(jié)構(gòu)、生長發(fā)育以及多胎妊娠的處理。中孕期產(chǎn)科超聲檢查提供的診斷結(jié)果往往有利于處理在隨后的妊娠過程中出現(xiàn)的各種問題。例如，無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，胎兒生長異常都是圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率的首要原因。2005年，世界衛(wèi)生組織報告認(rèn)為影響胎兒生長的因素很多，包括遺傳因素、母體特征(如營養(yǎng)狀況、生活方式、吸煙、年齡和疾病等)、妊娠并發(fā)癥以及生理、社會和經(jīng)濟環(huán)境等［1，2］。中孕期胎兒超聲檢查結(jié)果是重要的基礎(chǔ)，隨后的超聲檢查結(jié)果可與之比較，用于評價胎兒生長發(fā)育和健康狀況。超聲檢查也可用于檢出先天畸形［3-6］。Eurofetus研究項目探討了常規(guī)中孕期超聲檢查在普通人群中檢出先天畸形的準(zhǔn)確性［7］。該多中心研究涉及歐洲14個國家、61個產(chǎn)科超聲單位。他們發(fā)現(xiàn)，4615例先天畸形中有56%被檢出，其中有55%的主要結(jié)構(gòu)畸形在妊娠24周前被檢出。

雖然許多國家已經(jīng)制定了當(dāng)?shù)氐奶撼暀z查指南，但世界各地仍有許多地區(qū)沒有這樣的指南。盡管世界各地的產(chǎn)科實踐差異較大，但大多數(shù)國家將至少一次中孕期產(chǎn)科超聲檢查作為產(chǎn)前標(biāo)準(zhǔn)護理的一部分。這種差異可能與缺乏合格的檢查者和設(shè)備、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療常規(guī)、以及法律法規(guī)問題等有關(guān)。在某些國家，與保險相關(guān)的費用賠償很大程度上影響了中孕期常規(guī)檢查的實施。無論如何，實際情況就如世界衛(wèi)生組織研究小組［8］指出的，“在世界范圍內(nèi)，目前大部分超聲檢查很可能是由實際上很少，甚至沒有經(jīng)過培訓(xùn)的人完成的”。本文的目的是為醫(yī)務(wù)人員進行中孕期胎兒超聲檢查提供進一步的指引。

2 總則

2.1 中孕期胎兒超聲檢查的目的是什么? 中孕期常規(guī)胎兒超聲檢查的主要目的是為醫(yī)務(wù)人員提供準(zhǔn)確的診斷信息，盡可能給母親和胎兒帶來最佳的產(chǎn)前處理和最好的妊娠結(jié)局。通過檢查可確定孕周以及進行胎兒大小的測量，以便在后期的妊娠中及時發(fā)現(xiàn)生長異常。其它目的包括發(fā)現(xiàn)先天性畸形以及多胎妊娠等。常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查包括評價下列內(nèi)容：

◆心臟活動；

◆胎兒數(shù)目(如為多胎妊娠則應(yīng)檢查絨毛膜性)；

◆胎齡/胎兒大??；

◆胎兒的基本解剖結(jié)構(gòu)；

◆胎盤的外觀和位置。

雖然許多先天畸形可被檢出，但需要強調(diào)的是，即使最有經(jīng)驗的操作者使用最好的超聲儀器也有可能漏診，尤其是那些只有在妊娠后期才表現(xiàn)出來的畸形。檢查開始前，醫(yī)護人員應(yīng)將中孕期常規(guī)超聲檢查的潛在益處和局限性對孕婦/夫婦進行咨詢及告知，充分做到知情同意。

誰應(yīng)該接受中孕期胎兒超聲檢查?

許多國家通常提供至少一次中孕期常規(guī)胎兒超聲檢查。例如，美國尤妮絲肯尼迪施萊(Eunice Kennedy Shriver)兒童健康和人類發(fā)展國立研究中心組織的一個產(chǎn)前超聲工作組一致認(rèn)為所有妊娠期婦女均應(yīng)接受一次超聲檢查，以檢出胎兒畸形和妊娠并發(fā)癥［9］。對一些具有不良妊娠結(jié)局高風(fēng)險(如高血壓或糖尿病等)的孕婦進行的系列的超聲檢查以及針對一些病人的特殊情況而進行的更為詳細(xì)的有針對性的超聲檢查，雖然對這些病人很有幫助，但都不屬于常規(guī)檢查的范疇。

2.2 何時進行中孕期胎兒超聲檢查? 中孕期常規(guī)胎兒超聲檢查通常在妊娠18～22周進行。這個時期平衡了確定孕周(越早確定孕周越準(zhǔn)確)和及時發(fā)現(xiàn)胎兒主要的先天畸形的需要。在那些對終止妊娠有時間限制的國家，為了有足夠的時間進行咨詢及進一步檢查，應(yīng)在檢查時間與檢出率之間取得平衡。有部分中心以經(jīng)陰道超聲檢查的方式在妊娠13～16周進行胎兒解剖結(jié)構(gòu)檢查。這種早期檢查能提供關(guān)于胎兒孕周的有用信息，作為評估胎兒生長發(fā)育的基線，同時明確雙胎妊娠的絨毛膜性，但進行此操作的醫(yī)務(wù)人員需要經(jīng)過特別訓(xùn)練以解讀這些早期的解剖結(jié)構(gòu)。

應(yīng)由誰進行中孕期胎兒超聲檢查?

進行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查的操作者應(yīng)該經(jīng)過專門的診斷性超聲實踐培訓(xùn)。然而，該培訓(xùn)的要求可能每個國家都有所不同。

為了中孕期常規(guī)超聲篩查能達到最佳的檢查結(jié)果，我們建議執(zhí)行該操作的人員應(yīng)具備以下條件：

◆在使用診斷性超聲檢查儀及相關(guān)安全性問題方面接受過培訓(xùn)；

◆經(jīng)常進行胎兒超聲檢查；

◆參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動；

◆發(fā)現(xiàn)有可疑的或有異常的病例時，有合適的轉(zhuǎn)診途徑；

◆ 定期執(zhí)行質(zhì)檢評估［10］。

應(yīng)使用什么樣的超聲設(shè)備?

對于常規(guī)檢查，建議使用的設(shè)備至少具備以下功能：

◆實時灰階超聲；

◆經(jīng)腹超聲探頭(3～5兆赫范圍)；

◆輸出功率可進行調(diào)節(jié)控制，并具備輸出顯示標(biāo)準(zhǔn)；

◆凍結(jié)功能；

◆電子標(biāo)尺；

◆有打印/存儲圖像的功能；

◆定期進行保養(yǎng)和維修，以保證設(shè)備性能良好。

2.3 應(yīng)如何為接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)生提供/存儲/打印或發(fā)送報告? 檢查報告，無論是電子和/或書面文件形式，均應(yīng)在合理的時間內(nèi)發(fā)送給接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)生。應(yīng)制作和保留標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像(用電子文檔或打印圖像的方式儲存)。對于胎兒心臟的檢查，保存動態(tài)錄像片段特別有用。應(yīng)遵守當(dāng)?shù)氐姆煞ㄒ?guī)。許多地方的司法機構(gòu)要求將儲存的圖像保留一段時期。

2.4 產(chǎn)前超聲檢查是安全的嗎? 臨床應(yīng)用的產(chǎn)前超聲是安全的。迄今為止，還沒有獨立進行的研究證實并非如此。胎兒暴露時間應(yīng)盡量減少，使用盡可能低的輸出功率以獲取所需的診斷信息，即ALARA原則(可以合理實現(xiàn)的最低水平原則)。更多細(xì)節(jié)可查閱ISUOG安全聲明［11］。

2.5 當(dāng)檢查不能做到與這些指南一致時，應(yīng)如何?

這些建議是中孕期胎兒超聲檢查的最低實踐指南。執(zhí)行這些建議時必須考慮到當(dāng)?shù)厍闆r和醫(yī)療實踐。當(dāng)實際操作與這些推薦有差異時，應(yīng)將具體原因記錄在檔案中。如果檢查不能完全依照公布的指南執(zhí)行時，應(yīng)稍后再次進行檢查，至少要復(fù)查那些未能完成的部分；或者將病人轉(zhuǎn)診給其他醫(yī)生。這項復(fù)查或轉(zhuǎn)診的工作應(yīng)盡快完成，以盡量減少病人不必要的焦慮，避免延誤某些潛在的先天性畸形或生長異常的診斷。

2.6 進一步更詳細(xì)的超聲檢查有什么作用? 執(zhí)行孕期超聲檢查的操作者在發(fā)現(xiàn)可疑病例或檢出先天性畸形時，應(yīng)有轉(zhuǎn)診機制。除非有技術(shù)因素妨礙了初步評估的完成，在轉(zhuǎn)診病人之前應(yīng)完成這個指南提出的最低限度的檢查。

3 檢查指南

3.1 胎兒生物測量和宮內(nèi)狀態(tài) 下面的超聲參數(shù)可以用于估計孕齡以及胎兒大小［12-14］：① 雙頂徑(BPD)；② 頭圍(HC)；③ 腹圍(AC)或腹徑(AD)；④股骨骨干長度(FDL).

測量應(yīng)在嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)下，用標(biāo)準(zhǔn)化的方法進行［15］。審計測量結(jié)果，并與相應(yīng)的特定的參考值表進行比較，有助于保證測量技術(shù)的準(zhǔn)確性。用于測量的圖像應(yīng)保留。圖1顯示的是一個適合進行胎兒生物測量的靜態(tài)圖。

如果早孕期沒做過超聲檢查確定孕周，則需要在中孕期通過胎兒頭部徑線(BPD和/或HC)或股骨骨干長度(FDL)確定孕周。所選擇的參考值標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在報告中標(biāo)注［16］。如在妊娠早期經(jīng)高質(zhì)量超聲檢查確定孕周后，不應(yīng)再依據(jù)以后的超聲檢查結(jié)果重新計算預(yù)產(chǎn)期(EDC)。隨后的胎兒測量(最好與前一次檢查相隔2周以上)結(jié)果通常以與相應(yīng)孕周平均值的差異的形式來報告。這些信息可用Z值、百分位數(shù)范圍或圖表的方式表示。但妊娠較早期，與正常值的差異達到何種程度時才需要做進一步檢查(如隨訪超聲檢查以檢查胎兒生長或胎兒染色體分析等)，目前仍不十分明確。

結(jié)合其他解剖結(jié)構(gòu)的測量進行胎齡預(yù)測較單用HC可顯著提高預(yù)測的準(zhǔn)確性［17］。但是，這種改善的臨床意義不大，因為聯(lián)合檢查提高的精確度通常少于 1 天［18］。

3.1.1 雙頂徑(BPD)

解剖位置：

◆胎頭丘腦水平的橫切面；

◆理想的超聲入射角是與腦中線夾角為90°；

◆兩側(cè)大腦半球?qū)ΨQ；

◆腦中線回聲(大腦鐮)連續(xù)，僅在中間被透明隔腔和丘腦分隔；

◆不應(yīng)看到小腦。標(biāo)尺放置：

由于目前有多個測量方法(如“外緣到內(nèi)緣”以及“外緣到外緣”等)，因此兩個標(biāo)尺在顱骨板上放置的位置應(yīng)根據(jù)所選用的特定的測量方法而定。但標(biāo)尺均應(yīng)放在頭顱最寬的部位，且連線應(yīng)與腦中線垂直(圖1)［19］。測量時應(yīng)選擇建立相應(yīng)參考值范圍時所使用的測量方法。頭指數(shù)是胎頭的最大寬度與最大長度的比值。頭部形態(tài)異常(如長頭和短頭)時使用BPD預(yù)測胎齡并不準(zhǔn)確，在這種情況下，應(yīng)用HC進行胎齡預(yù)測更為可靠［20］。

圖1 胎兒頭部、腹圍及股骨長度的測量

3.1.2 頭圍(HC)

解剖位置：

與BPD平面的解剖結(jié)構(gòu)一致，確保所用的周長標(biāo)尺放置方法與建立參考值范圍時所使用的技術(shù)一致。

標(biāo)尺放置：

如果超聲設(shè)備有橢圓形測量功能，那么可以將橢圓形測量的標(biāo)尺放置于顱骨回聲的外緣直接測量HC(圖1)。否則，HC可通過測量雙頂徑(BPD)和枕額徑(OFD)后，利用公式：HC=1.62×(BPD+OFD)計算得到。利用這個公式計算HC時的需要將標(biāo)尺放置在特別的位置，特別校正顱骨及皮膚厚度，即測量雙頂徑時，標(biāo)尺放置在顱骨板近探頭側(cè)的邊緣；測量枕額徑時，標(biāo)尺放置在前額和枕部顱骨回聲的中央。

3.1.3 腹圍(AC)

解剖位置：

◆胎兒腹部橫切面(盡可能呈圓形)；

◆臍靜脈與門靜脈竇連接處；

◆胃泡可見；

◆不應(yīng)該看到腎。

標(biāo)尺放置：

腹圍應(yīng)沿皮膚線的外緣進行測量，可用超聲設(shè)備的橢圓形測量功能進行直接測量，也可測量兩條互相垂直的直線后通過公式計算所得。這兩條直線常用的是腹部前后徑(APAD)以及腹橫徑(TAD)(圖1)。測量APAD時，標(biāo)尺放置在身體的外部邊界，從后面(覆蓋脊椎的皮膚)到前腹壁。測量TAD時，標(biāo)尺應(yīng)放置在身體皮膚外側(cè)邊緣，并跨越腹部最寬的地方。腹圍AC可通過公式AC=π(APAD+TAD)/2=1.57(APAD+TAD)進行計算，也可通過橢圓形測量直接獲得。

3.1.4 股骨骨干長度(FDL)

解剖放置：

股骨骨干長度最佳的測量平面是骨干兩端清晰可見骨化的干骺端［21，22］。測量骨化的干骺端之間的最長直線距離。超聲入射線與股骨的夾角，應(yīng)依據(jù)建立相應(yīng)參考值范圍時所用的技術(shù)進行調(diào)整，通常建議在45～90度之間。

標(biāo)尺放置：

每個標(biāo)尺均放置在骨干兩側(cè)骨化的干骺端邊緣，不包括遠(yuǎn)側(cè)的骨骺，注意避免形成呈三角形凸出狀的偽影，可造成股骨邊緣延伸的假象并引起測量誤差(圖1)。

3.1.5 預(yù)測胎兒體重(EFW) 中孕期超聲測量可用于發(fā)現(xiàn)胎兒生長發(fā)育的異常［23，24］。一些國家也使用這些信息用于預(yù)測胎兒體重，并作為以后檢查時是否發(fā)生生長異常的基礎(chǔ)參數(shù)。許多胎兒“大小不一致”都可用月經(jīng)齡不準(zhǔn)確來解釋，即使是對于那些末次月經(jīng)十分“確定”的孕婦［25，26］。如果孕周在較早之前的超聲檢查中已經(jīng)確定，預(yù)測胎兒體重(EFW)可與特定的、最好是當(dāng)?shù)氐恼Ｖ捣秶M行比較［14，27，28］。然而，在妊娠早期，與正常值的差異達到何種程度時才需要做進一步檢查(如隨訪超聲檢查以評估胎兒生長或胎兒染色體分析等)，目前仍不十分明確。

3.1.6 羊水的評價 羊水量可通過主觀估計或超聲測量進行評估。由有經(jīng)驗的操作者進行主觀估計的結(jié)果不遜色于定量測量技術(shù)(如最深羊水池深度、羊水指數(shù)等)［29，30］。對羊水量異常的患者，應(yīng)該進行針對胎兒的進一步更詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)超聲檢查和臨床隨訪。

3.1.7 胎動 正常胎兒通常處于一個自然放松的姿勢，并有規(guī)律性的活動。在孕中期的胎兒并沒有一種特定的或固定的活動模式。超聲檢查時，暫時性的胎動缺失或減少不應(yīng)視為高危因素［31］。胎兒異常的姿勢、不尋常的活動受限或持續(xù)性胎動缺失都提示胎兒的異常狀況，如關(guān)節(jié)攣縮［32］。生物物理評分并不是中孕期常規(guī)超聲檢查的內(nèi)容之一［33］。

3.1.8 多普勒超聲檢查 多普勒技術(shù)不建議作為孕中期常規(guī)超聲檢查的一部分。目前并沒有足夠的證據(jù)支持將多普勒檢查子宮動脈或臍動脈作為低危人群的常規(guī)篩查［34-36］。

3.1.9 多胎妊娠 多胎妊娠的評估還應(yīng)包括以下這些額外的內(nèi)容：

◆觀察臍帶進入胎盤的位置；

◆區(qū)別胎兒的特征(如性別、特殊的標(biāo)志物、胎兒在子宮里的位置等)；

◆根據(jù)兩個明顯分開的胎盤或雙胎性別不一致等在中孕期判斷絨毛膜性還是有一定可行性的。然而，絨毛膜性的判斷最好在妊娠14～15周以前(人字征或“T”形征)。

臍帶與胎盤的附著處異常(如帆狀胎盤附著)在多胎妊娠時較為常見，并可合并嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，如胎兒生長受限、血管前置以及異常的胎兒心率模式等［37，38］。遺憾的是，許多血管前置病例在妊娠期不能發(fā)現(xiàn)［39］。

多胎妊娠的隨訪處理應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐闹改虾团R床實踐經(jīng)驗進行安排。

3.2 胎兒解剖結(jié)構(gòu)的檢查 中孕期胎兒解剖結(jié)構(gòu)基本檢查推薦的最低要求見表1。

表1 表1中孕期胎兒結(jié)構(gòu)超聲檢查范圍的最低要求

3.2.1 頭部

3.2.1.1 顱骨 常規(guī)評估胎兒顱骨包括四個方面：大小、形狀、完整性和骨密度。這四個特性在測量胎兒頭部和檢查胎兒腦部解剖結(jié)構(gòu)的完整性時可以觀察到(圖 2)［40］。

◆大?。簻y量方法見前文胎兒生物測量方法。

◆形狀：正常的頭顱呈橢圓形，無局部隆起或缺損，僅在呈窄線狀無回聲的顱縫處有中斷。發(fā)現(xiàn)顱骨形狀改變(如檸檬頭、草莓頭、四葉草頭等)時應(yīng)詳細(xì)記錄，并作進一步檢查［41］。

圖2 胎兒腦部橫切面檢查

◆完整性：正常顱骨不存在任何缺損。罕見腦組織從額骨或枕骨缺損處膨出，腦膨出也可發(fā)生在頭顱其它部位。

◆骨密度：正常的顱骨骨密度表現(xiàn)為連續(xù)的高

回聲，僅在顱骨縫的位置有中斷。發(fā)現(xiàn)這種高回聲缺失或近探頭側(cè)顱骨板后胎兒腦組織清晰可見時，應(yīng)警惕有胎兒骨質(zhì)鈣化不良的可能(如成骨發(fā)育不全，低磷酸酯酶癥等)［42］。使用超聲探頭沿母體腹壁向胎兒頭部稍加壓，導(dǎo)致胎兒顱骨局部出現(xiàn)凹陷或變形時，也提示可能存在骨質(zhì)鈣化不良。

3.2.1.2 腦部 國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查指南詳細(xì)描述了中樞神經(jīng)系統(tǒng)基本檢查的標(biāo)準(zhǔn)檢查平面(http：//www.isuog.org)［19］。通過檢查胎兒頭顱兩個切面來了解其腦部解剖結(jié)構(gòu)的完整性，這兩個平面通常是指經(jīng)腦室平面和經(jīng)丘腦平面(圖2)?？拷筋^側(cè)的大腦半球結(jié)構(gòu)有可能因偽影而顯示欠清。檢查第三個切面——經(jīng)小腦平面有助于評估后顱窩的情況。腦部結(jié)構(gòu)檢查包括以下內(nèi)容：

◆側(cè)腦室(包括脈絡(luò)叢)

◆透明隔腔

◆丘腦

◆小腦

◆小腦延髓池

3.2.2 面部 建議胎兒顏面部的篩查內(nèi)容至少應(yīng)包括雙側(cè)眼眶(圖3a)、鼻子(或鼻孔)及嘴部(圖3b)。檢查技術(shù)允許的情況下，還可觀察胎兒正中矢狀切面輪廓(圖3c)。冠狀面觀察上嘴唇可判斷是否有唇裂［43］。

圖3 胎兒眼眶，鼻子，嘴，嘴唇和顏面部輪廓

3.2.3 頸部 正常情況下，胎兒頸部呈圓柱狀，無局部隆起、包塊或異常的液體積聚［44］。如發(fā)現(xiàn)明顯的頸部包塊，如淋巴水囊瘤或畸胎瘤等，應(yīng)記錄。

3.2.4 胸部 正常胎兒胸部輪廓規(guī)則，與腹部的連接過渡自然［45］。肋骨有正常彎曲，無變形。雙肺回聲均一，沒有縱隔移位的表現(xiàn)，縱隔局部沒有包塊。膈肌常表現(xiàn)為一條低回聲帶，把胸腔與腹腔內(nèi)容物( 如肝和胃)分開［46，47］。

3.2.5 胎兒心臟

3.2.5.1 心臟檢查總的原則 為了在中孕期盡可能的檢出先天性心臟病，胎兒心臟的超聲檢查應(yīng)包括“基本檢查”和“擴展檢查”(圖4)［48］。僅使用一個超聲聚焦點和相對狹窄的掃查角度有助于最大限度地提高幀頻。圖像應(yīng)放大到心臟占據(jù)顯示屏幕面積的三分之一到一半。

圖4 胎兒心臟的“基本”切面和“擴展”切面

3.2.5.2 心臟的“基本檢查” 胎兒心臟的基本檢查通常經(jīng)胎兒四腔心平面進行評估。胎兒的正常心率范圍是每分鐘120～160次。當(dāng)內(nèi)臟正位時，心臟的位置應(yīng)在左側(cè)胸腔(與胎兒胃同側(cè))。正常的心臟大小通常不超過胸部面積的三分之一，且無心包積液。心軸正常情況下向左側(cè)偏轉(zhuǎn)(45±20)度(2SD)［49］。

3.2.5.3 心臟的“擴展檢查” 胎兒心臟的擴展檢查包括觀察主動脈及肺動脈流出道，相對于僅用四腔心平面而言，可提高主要心臟畸形的檢出率。與心臟基本檢查比較，這些附加平面的檢查有助于識別動脈干發(fā)育不良導(dǎo)致的畸形，如法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口以及永存動脈干等。正常的大血管管徑大小基本一致，從各自的心室發(fā)出后，應(yīng)互相交叉。

有研究者提出了“三血管氣管平面”的說法，認(rèn)為該平面有助于評估肺動脈、升主動脈及右上腔靜脈的大小及解剖關(guān)系是否正常［50］。關(guān)于胎兒心臟檢查的詳細(xì)描述，讀者可以參考國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會胎兒心臟檢查的指南。

3.2.6 腹部 應(yīng)明確胎兒腹腔器官的位置［51］。胎兒胃正常應(yīng)在腹腔左側(cè)。腸管應(yīng)在腹腔內(nèi)，與臍帶連接的腹壁應(yīng)是完整的。

腸管內(nèi)的異常液體積聚(如腸囊腫，明顯的腸管擴張)應(yīng)記錄。

除了左側(cè)的胃泡外，有時可在右上腹肝臟旁發(fā)現(xiàn)胎兒的膽囊，但這并不屬于胎兒基本檢查的內(nèi)容。除上述情況外，在腹部觀察到任何其他囊性結(jié)構(gòu)時，均應(yīng)進一步詳細(xì)檢查。

觀察胎兒臍帶腹壁附著處(圖5a)有助于發(fā)現(xiàn)胎兒腹壁缺損，如臍疝或腹裂等。利用灰階超聲可觀察臍帶內(nèi)血管的數(shù)目。這可作為常規(guī)結(jié)構(gòu)檢查的備選內(nèi)容。

3.2.7 腎臟和膀胱 應(yīng)明確胎兒雙腎及膀胱情況(圖5b及5c)。如果發(fā)現(xiàn)膀胱或腎盂增大，應(yīng)進行測量并記錄。若持續(xù)未能觀察到膀胱，則應(yīng)轉(zhuǎn)診作更詳細(xì)的評估。

3.2.8 脊柱 滿意的胎兒脊柱檢查需要專業(yè)的技術(shù)和細(xì)致耐心的檢查，檢查結(jié)果受胎兒位置影響較大(圖5c和5d)。脊柱的橫切面及矢狀切面的檢查可提供很多有用的信息，對胎兒脊柱的每個切面進行全面的檢查并非基本檢查的一部分。最常見的嚴(yán)重脊柱畸形(開放性脊柱裂)通常合并顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，如特征性的小腦變形(“香蕉征”)以及小腦延髓池閉鎖。胎兒脊柱的其他切面可用于識別其他的脊柱畸形，包括脊椎骨異常及骶骨發(fā)育不全等［19］。

圖5 胎兒腹壁臍帶附著點，膀胱及其兩側(cè)的臍動脈，雙側(cè)腎臟和脊柱

3.2.9 四肢 應(yīng)用一種系統(tǒng)的方法，詳細(xì)記錄雙上肢/雙手(圖 6a)、雙下肢/雙足(圖 6b)是否存在［52］。手指或腳趾的計數(shù)不屬于中孕期的基本檢查內(nèi)容。

圖6 胎兒上肢，下肢和胎盤

3.2.10 外生殖器 檢查外生殖器特征來明確胎兒性別不屬于中孕期常規(guī)超聲檢查的內(nèi)容。是否報告胎兒性別應(yīng)結(jié)合父母的意愿和當(dāng)?shù)氐呐R床實踐。

3.2.11 胎盤 在超聲檢查中，應(yīng)描述胎盤的位置(圖6c)、胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系以及胎盤的形狀。胎盤異常包括出血、三倍體導(dǎo)致的多發(fā)性囊腫以及胎盤腫塊如絨毛膜血管瘤等。大多數(shù)孕婦在中孕期超聲檢查中，經(jīng)腹超聲檢查可以清晰地確定胎盤與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系。如果胎盤最低部分到達或覆蓋宮頸內(nèi)口時，應(yīng)考慮在晚孕期隨訪檢查胎盤［53，54］。

有子宮手術(shù)史或前壁低置胎盤、前置胎盤史的孕婦發(fā)生胎盤異常附著的風(fēng)險增高。對于這些病例，應(yīng)詳細(xì)檢查胎盤，注意有無胎盤植入的表現(xiàn)，胎盤植入最敏感的標(biāo)志是出現(xiàn)多發(fā)的、不規(guī)則的其內(nèi)可見動脈或混合血流的胎盤陷窩［55，56］。子宮壁與膀胱壁之間的分界面形態(tài)異常也是胎盤植入的特異表現(xiàn)之一，但有此表現(xiàn)的病例較少。前壁胎盤與子宮壁之間的低回聲帶消失并非胎盤植入的敏感和特異表現(xiàn)。中期妊娠超聲檢查懷疑胎盤植入時，通常需要進一步詳細(xì)檢查以明確。

3.2.12 宮頸，子宮形態(tài)和雙附件 多個研究顯示宮頸較短(經(jīng)陰道超聲檢查)與其后發(fā)生的早產(chǎn)密切相關(guān)。然而，有幾個隨機對照研究發(fā)現(xiàn)并不能完全明確常規(guī)測量宮頸長度及隨后處理(宮頸環(huán)扎、黃體酮等)的成本-效益比［57，58］。目前，還沒有足夠的證據(jù)支持在中孕期對低危人群常規(guī)測量宮頸長度［59］。

對于科研和進一步的干預(yù)性研究來說，測量宮頸長度可能有意義，但這不能作為常規(guī)宮頸測量的理由。這種普遍的篩查不僅需要大量的資源和質(zhì)量保證，而且也容易引起孕婦的焦慮，并且給孕婦帶來過多不必要的干預(yù)。

如果檢查到可能影響分娩的子宮肌瘤或附件包塊應(yīng)詳細(xì)記錄［60］。

至謝該指南由ISUOG臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會主管的產(chǎn)前超聲篩查工作組制定；主席是Wesley Lee教授。以下專家對制定該指南做出了特別的貢獻，在此一并至謝，他們是：

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