21三體胎兒的胎心率圖型和臍動(dòng)脈血流特征

葉?；?賀晶

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

隨著產(chǎn)前診斷的普及，相當(dāng)一部分染色體異常胎兒能在孕早、中期就得以確診，但仍有部分染色體異常胎兒，尤其是21三體兒會(huì)生存至孕晚期。本研究通過(guò)回顧性的研究分析孕晚期21三體兒的胎心率圖型和臍動(dòng)脈血流的特征，探討導(dǎo)致這些異常結(jié)果的可能原因。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年1月至2010年8月期間在本院分娩出21三體兒的孕婦14例作為研究組，孕婦年齡21～42歲，平均(33.1±6.9)歲，分娩孕周31～38周，平均(34.7±2.2)周，有2例為IVF-ET受孕。所有胎兒出生后行血染色體檢查證實(shí)為21三體。對(duì)照組根據(jù)孕婦年齡、孕次、分娩孕周相匹配的原則，1∶3收集同期分娩健康新生兒的孕婦42例為對(duì)照組，觀察各組的分娩方式、出生資料、孕晚期胎心率監(jiān)護(hù)和臍動(dòng)脈血流檢查結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 胎心率監(jiān)護(hù)應(yīng)用牛津Team胎心率監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率曲線，采用外監(jiān)護(hù)方法。

1.2.2 臍動(dòng)脈血流檢測(cè)應(yīng)用Acuson-128彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，取樣容積1～2 mm。以清晰并連續(xù)6個(gè)周期以上為滿意波形，描記血流頻譜圖，獲得臍動(dòng)脈血流S/D。

1.2.3 研究組和對(duì)照組胎兒的胎心率監(jiān)護(hù)結(jié)果和臍動(dòng)脈血流S/D值取分娩前最后一次測(cè)量結(jié)果。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 NST評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0～4分為無(wú)反應(yīng)型，5～7分為可疑型，8～10分為反應(yīng)型。

1.3.2 臍動(dòng)脈血流S/D值異常的標(biāo)準(zhǔn) 大于相應(yīng)孕周 S/D 值上限［1］(見(jiàn)表1)。

表1 正常妊娠時(shí)臍動(dòng)脈S/D參考值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用X±S表示，采用t檢驗(yàn)。α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組孕婦的產(chǎn)前檢查和出生資料的比較

2.1.1 產(chǎn)前篩查及診斷情況 研究組中5例35歲以上高齡孕婦未行羊水穿刺，其余9例孕婦中8例未行產(chǎn)前血清篩查，1例產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)，但孕婦拒絕羊水穿刺。研究組所有孕婦均錯(cuò)失產(chǎn)前唐氏篩查和產(chǎn)前診斷的機(jī)會(huì)。

2.1.2 研究組和對(duì)照組胎兒分娩方式和出生資料的比較 研究組的剖宮產(chǎn)率為71.49%，對(duì)照組為38.1%，研究組的剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組(P=0.030)；研究組新生兒體重為(2389.3±444.7)g，對(duì)照組為(3011.1±504.2)g，兩組沒(méi)有顯著差異(P=0.884)；研究組新生兒的低APgar評(píng)分發(fā)生率為7.1%，對(duì)照組為4.76%，兩組之間沒(méi)有顯著差異(P=0.732)。

3.2.3 研究組和對(duì)照組胎心率監(jiān)護(hù)和臍動(dòng)脈血流檢查的孕周比較 研究組胎兒行胎心率監(jiān)護(hù)和臍動(dòng)脈血流檢查的孕周為(34.1±2.1)周，對(duì)照組胎兒行胎心率監(jiān)護(hù)和臍動(dòng)脈血流檢查的孕周為36.5±1.7周，兩組之間沒(méi)有顯著差異(P=0.780)。

2.2 研究組和對(duì)照組胎兒臍動(dòng)脈S/D值比較(見(jiàn)表2)

表2 研究組和對(duì)照組胎兒異常臍動(dòng)脈S/D值發(fā)生率的比較

研究組中2例無(wú)臍動(dòng)脈S/D值資料，其余12例中舒張末期血流缺失1例，舒張末期血流部分缺失4例，臍動(dòng)脈S/D值增高4例，S/D值正常3例。對(duì)照組中3例臍動(dòng)脈血流S/D值異常均為S/D增高。從表2可見(jiàn)，研究組胎兒異常臍動(dòng)脈S/D值發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(χ2=24.865，P=0.000)。

2.3 研究組和對(duì)照組胎兒胎心率監(jiān)護(hù)各項(xiàng)參數(shù)的比較(見(jiàn)表3)

表3 研究組和對(duì)照組胎兒胎心率監(jiān)護(hù)各項(xiàng)參數(shù)的比較

從表3可見(jiàn)，研究組胎兒胎心率監(jiān)護(hù)圖型中基線變異減少或消失的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組；研究組中無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)型或可疑型的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。研究組中有2例出現(xiàn)胎心率自發(fā)性減速，而在胎心率基線范圍和減速是否存在2個(gè)指標(biāo)上，兩組沒(méi)有顯著差異。

3 討論

通常通過(guò)常規(guī)的早孕、中孕血清篩查、各種產(chǎn)前診斷手段，尤其是胎兒染色體的檢查，絕大部分21三體兒會(huì)在孕中期得到確診。但本研究中有14例出生后染色體檢查發(fā)現(xiàn)21三體。因此值得我們關(guān)注的是，在胎兒孕晚期監(jiān)護(hù)中，胎心率監(jiān)護(hù)圖型異常和臍動(dòng)脈血流阻力顯著增高，可提示胎兒宮內(nèi)窘迫，但另外的原因可能是21三體。本研究中21三體組剖宮產(chǎn)率高達(dá)71.4%，顯著高于對(duì)照組，這不得不引起我們的重視。

3.1 胎心率電子監(jiān)護(hù)與21三體兒 胎心率電子監(jiān)護(hù)檢查是一種經(jīng)濟(jì)、快捷而敏感的胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)，臨床應(yīng)用極為普遍。它通過(guò)對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，反映胎兒宮內(nèi)缺氧狀況，理論上講如果無(wú)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)為反應(yīng)型，那么這是該胎兒擁有一個(gè)成熟中樞神經(jīng)系統(tǒng)的間接證據(jù)［2］。在中孕期，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，無(wú)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)可出現(xiàn)生理性的無(wú)反應(yīng)型，所以該試驗(yàn)通常用于孕32周后。

本研究中13例21三體兒孕晚期的無(wú)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)中NST評(píng)分≤7分的比例達(dá)78.6%，且完全無(wú)反應(yīng)型占35.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，且分娩結(jié)果證實(shí)除了1例青紫窒息以外，其他胎兒均沒(méi)有宮內(nèi)缺氧的證據(jù)。B.Malhotra等［3］的研究也提到4例產(chǎn)后證實(shí)為21三體的胎兒在孕晚期出現(xiàn)持續(xù)性NST無(wú)反應(yīng)型，有著正常的生物物理評(píng)分，且產(chǎn)后未見(jiàn)宮內(nèi)缺氧的證據(jù)，因?yàn)?1三體兒的主要特征是大腦發(fā)育遲緩，研究證實(shí)存在著髓鞘化延遲和大腦形態(tài)學(xué)改變［4］，所以21三體的胎兒NST無(wú)反應(yīng)型的原因可能是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩所致。同樣也有其他研究提示重大畸形兒的胎心率圖型并沒(méi)有特征性模式，但基線變異減少或消失，無(wú)反應(yīng)型和減速的比例顯著增多，以胎兒宮內(nèi)窘迫為指證的剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組［5］，本研究的資料也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。這就提醒產(chǎn)科醫(yī)生在臨床上遇到一些胎兒監(jiān)護(hù)異常圖型、無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)為無(wú)反應(yīng)型時(shí)，不僅要考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，還要考慮到先天畸形的可能性，如果胎兒宮內(nèi)窘迫難于用合理原因解釋，同時(shí)又存在羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、超聲軟指標(biāo)異常、高齡產(chǎn)婦、篩查高風(fēng)險(xiǎn)等情況時(shí)更要考慮胎兒先天性缺陷的可能性，要善于積極尋找其他指標(biāo)，并和家屬討論，不要貿(mào)然決定剖宮產(chǎn)。

3.2 臍動(dòng)脈血流阻力監(jiān)測(cè)與21三體 在本研究中的14例21三體胎兒臍動(dòng)脈血流阻力監(jiān)測(cè)同樣存在著S/D異常，其比例高達(dá)75%(12例資料中9例異常)。臍動(dòng)脈血流阻力是目前臨床上常用的評(píng)價(jià)胎盤血流灌注情況的重要指標(biāo)，常用血流收縮期峰速與舒張末期最低速度之比值(S/D)作為血流阻力測(cè)定的指標(biāo)，它受胎盤血管阻力及胎兒循環(huán)功能的影響，普遍認(rèn)為在預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫等方面具有臨床價(jià)值。臍動(dòng)脈血流S/D值增高伴隨的胎盤組織學(xué)變化為三級(jí)絨毛干中的肌性小動(dòng)脈數(shù)減少，末梢絨毛血管栓塞或消失和胎盤梗死、絨毛纖維素沉積等［5］。有研究報(bào)道胎兒多發(fā)畸形，尤其是消化系統(tǒng)畸形和中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，可引起臍動(dòng)脈血流S/D值增高［7］，認(rèn)為這是一種與胎兒畸形有關(guān)的原發(fā)于胎兒的缺陷直接引起胎盤—臍帶灌注不足，而子宮—胎盤循環(huán)并未改變。Farine等［8，9］的研究數(shù)據(jù)證實(shí)了染色體核型異常與臍動(dòng)脈多普勒血流高阻力之間的聯(lián)系。來(lái)自我們的資料同樣證實(shí)了21三體的胎兒絕大部分存在臍動(dòng)脈血流S/D值顯著增高，50%胎兒存在臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或部分缺失?？梢?jiàn)，臍動(dòng)脈多普勒測(cè)定異常值與21三體存在較強(qiáng)的相關(guān)性，提醒我們?cè)谠\斷胎兒窘迫時(shí)還要想到胎兒畸形的可能。

總之，在胎兒孕晚期的監(jiān)護(hù)中，發(fā)現(xiàn)無(wú)反應(yīng)型胎心率監(jiān)護(hù)圖形和臍動(dòng)脈血流阻力增高，產(chǎn)科醫(yī)生在考慮胎兒宮內(nèi)窘迫的同時(shí)，必須高度警惕胎兒染色體異常，尤其是21三體異常。

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