糖皮質(zhì)激素在老年結(jié)直腸癌并急性腸梗阻急診一期切除中的應(yīng)用

史振軍，馬海芝，楊振淮

（廣州市中醫(yī)院普外科，廣東廣州510130）

糖皮質(zhì)激素在老年結(jié)直腸癌并急性腸梗阻急診一期切除中的應(yīng)用

史振軍，馬海芝，楊振淮

（廣州市中醫(yī)院普外科，廣東廣州510130）

目的探討糖皮質(zhì)激素在老年結(jié)直腸癌并急性腸梗阻急診一期切除術(shù)后應(yīng)用的可行性。方法81例老年結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者行一期切除術(shù)后，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組41例(術(shù)后應(yīng)用地塞米松10 mg/d，2～3 d)、對(duì)照組40例(術(shù)后常規(guī)處理)，觀察吻合口并發(fā)癥及不良反應(yīng)。結(jié)果對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的吻合口瘺并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；排氣時(shí)間、惡心嘔吐、腸梗阻的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論老年結(jié)直腸癌并急性腸梗阻急診行一期切除吻合后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可加快患者術(shù)后康復(fù)。

老年；結(jié)直腸癌；腸梗阻；糖皮質(zhì)激素

結(jié)直腸癌是老年人腸梗阻的常見(jiàn)原因，發(fā)生率8%～29%。其引起的急性腸梗阻發(fā)病急、病情較重，多需手術(shù)治療。但老年患者一般情況較差，常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)的創(chuàng)傷、毒素的吸收增加了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素可提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，具有抗炎、抗休克的作用。為明確糖皮質(zhì)激素在老年結(jié)直腸癌合并及急性腸梗阻急診一期切除術(shù)后應(yīng)用的可行性，我們選擇2000年1月至2011年10月因結(jié)直腸癌并急性梗阻在我院行根治或姑息切除一期吻合的81例患者進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料共81例患者，男42例，女39例，年齡60～75歲，中位數(shù)67歲。隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組41例（術(shù)后應(yīng)用地塞米松10 mg/d，2～3 d）；對(duì)照組40例，術(shù)后常規(guī)處理。所有患者從出現(xiàn)急性梗阻癥狀到行手術(shù)治療時(shí)間為6～36 h。所有病例均出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門(mén)排便排氣等完全性或不完全性腸梗阻癥狀。所有病例行腹部X射線(xiàn)片提示腸梗阻；腹部CT掃描提示結(jié)腸占位性病變者35例；30例出現(xiàn)不同程度的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；18例出現(xiàn)貧血低蛋白血癥；所有患者均需急診手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在例數(shù)、性別、年齡、腫瘤部位、病理、浸潤(rùn)程度、是否轉(zhuǎn)移等臨床特征或指標(biāo)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各臨床特征或指標(biāo)的比較（例，）

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各臨床特征或指標(biāo)的比較（例，）

例數(shù)性別4140 0.575男女年齡（歲）部位結(jié)腸直腸病理中分化腺癌中-低分化腺癌浸潤(rùn)程度漿膜層漿膜外轉(zhuǎn)移20 21 67.10±11.30 26 15 22 18 67.30±12.10 24 16 0.881 0.752 0.753 28 13 30 11 26 14 28 12 0.752 0.741 N0 N1 33 8 31 9

1.2 治療方法入院后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、灌腸、糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，經(jīng)中心靜脈滴注卡文加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、糾正低蛋白血癥貧血、應(yīng)用奧美拉唑、注射用生長(zhǎng)抑素抑制胃腸液分泌，同時(shí)聯(lián)合大劑量抗生素控制炎征。改善心肺功能、控制血糖；同時(shí)觀察生命體征、腹部體征變化，保守治療6～36 h癥狀體征不緩解或加重的患者行急診手術(shù)治療。本組病例全部急診行一期切除吻合、左半結(jié)腸術(shù)中全結(jié)腸灌洗。手術(shù)方法：1）在氣管插管全麻下行剖腹探查，根據(jù)根治術(shù)或姑息性切除術(shù)游離切除腸段、系膜，游離腸管。2）右側(cè)結(jié)腸腫瘤常規(guī)行一期切除吻合，左側(cè)結(jié)直腸癌經(jīng)全結(jié)腸灌洗后一期切除吻合。3）術(shù)后給予心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，沐舒坦霧化或靜滴，控制感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)藥物，保護(hù)腸黏膜，經(jīng)鼻腸管早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4）實(shí)驗(yàn)組術(shù)后常規(guī)處理加用地塞米松10 mg/d，2～3 d，對(duì)照組予常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo)吻合口并發(fā)癥（瘺、出血）、肺部感染、休克、腸梗阻、排氣時(shí)間、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布。結(jié)果用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)包裝軟件進(jìn)行分析處理。根據(jù)數(shù)據(jù)特征進(jìn)行了t、χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在吻合口并發(fā)癥（瘺、出血）、肺部感染、休克方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2；在腸梗阻、排氣時(shí)間、惡心嘔吐等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)比較（例，）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)比較（例，）

腸梗阻排氣時(shí)間（d）惡心嘔吐2 4.21±1.30 1 8 5.17±1.35 10 0.048 0.000 0.003

本組81例病例中，對(duì)照組術(shù)后死亡1例，為應(yīng)激性潰瘍；吻合口漏5例且均為直腸癌，并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈。

3 討論

癌性腸梗阻占老年人腸梗阻的病因的首位，以結(jié)直腸癌為主，其中左半結(jié)腸癌占大多數(shù)。主要原因?yàn)樽蟀虢Y(jié)腸腸管較窄，且左半結(jié)腸癌以浸潤(rùn)型、腫塊型多見(jiàn)。此外，腹腔腸外惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫或浸潤(rùn)腸管，亦是腫瘤性腸梗阻的常見(jiàn)原因。當(dāng)患者出現(xiàn)急性完全性梗阻時(shí)，大多數(shù)已是中晚期。由于結(jié)腸的解剖特點(diǎn)，梗阻一旦形成即形成閉合性腸襻，極易致壞死、穿孔，故不宜采取保守治療，首選急診手術(shù)[1-2]。

結(jié)直腸癌引起急性腸梗阻的外科治療原則是解除梗阻，盡量切除腫瘤。過(guò)去認(rèn)為：右半結(jié)腸可一期吻合；左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行一期切除吻合術(shù)，吻合口瘺發(fā)生率高，一旦發(fā)生吻合口瘺，隨即引起污染，大腸內(nèi)的細(xì)菌迅速大量繁殖，引起致命性的糞性腹膜炎，病死率為25%～45%[3]，主張分期手術(shù)?，F(xiàn)在，大量文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期手術(shù)和Ⅱ期手術(shù)吻合口漏發(fā)生率及圍手術(shù)期的病死率無(wú)差別。一期切除吻合術(shù)不僅具有住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，更符合腫瘤外科治療原則，且其并發(fā)癥的發(fā)生率僅為二期手術(shù)的1/10，5年生存率高于分期切除，遠(yuǎn)期療效較好[4]。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗休克作用，減輕疼痛和疲勞，減少惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。有人認(rèn)為術(shù)后應(yīng)用激素會(huì)延緩傷口及吻合口愈合，吻合口瘺機(jī)率增加。本組研究中，術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況小劑量應(yīng)用地塞米松2～3 d，在吻合口危險(xiǎn)期（5～7 d）的前2 d停止，研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在吻合口瘺、出血等并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在首次排氣時(shí)間、術(shù)后腸梗阻、惡心嘔吐等并發(fā)癥或不良反應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。老年癌性腸梗阻患者梗阻解除后血液動(dòng)力學(xué)及壓力改變，毒素吸收可出現(xiàn)中毒性休克、腸梗阻，地塞米松可提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力，降低休克或炎性腸梗阻的發(fā)生機(jī)率，并能通過(guò)抑制前列腺素合成，釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，減少惡心嘔吐等癥狀。楊廷翰等[5]報(bào)道在結(jié)直腸癌術(shù)后間斷應(yīng)用地塞米松后，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在惡心嘔吐及腸梗阻等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究均為老年癌性腸梗阻，基礎(chǔ)條件差，結(jié)論與其報(bào)道[3]有差異，而在吻合口并發(fā)癥方面一致。筆者認(rèn)為：老年結(jié)腸癌急性梗阻行一期切除吻合術(shù)后短期少量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是安全的，能減少毒素吸收，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]郁寶銘.左半結(jié)腸急性梗阻的術(shù)式選擇[J].臨床外科雜志,2008, 8(2):73-74.

[2]趙明偉.術(shù)后早期炎性腸梗阻10例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(4):406-407.

[3]黎慶森,歷寧.老年人左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻48例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(2):45-46.

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[5]楊廷翰,邰陽(yáng),楊光超,等.地塞米松在結(jié)直腸癌根治吻合術(shù)后運(yùn)用的安全性探討[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(7): 751-754.

Application of glucocorticosteroid in elderly patients with colorectal cancer and acute obstruction after emergency one-stage resection.

SHI Zhen-jun,MA Hai-zhi,YANG Zhen-huai.Department of General Surgery,Guangzhou Hospital of TCM,Guangzhou 510130,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the feasibility of applying glucocorticosteroid in elderly patients with colorectal cancer and acute obstruction after emergency one-stage resection.MethodsEighty-one patients with colorectal cancer and acute obstruction were randomly divided into two groups.The study group(n=41)

10 mg/d glucocorticosteroid for 2～3 days,and the control group(n=40)received routine treatment.Complications of anastomotic stoma and other adverse reactions were observed.ResultsThere was no statistically significant difference in complications of anastomotic stoma between the two groups(P＞0.05),while statistically significant difference was found in the mean farting time,the incidence of nausea and obstruction between the two groups(P＜0.05). ConclusionAdministration of Glucocorticosteroid can promote the recovery after emergency one-stage operation in elderly patients with colorectal cancer and acute obstruction.

Elderly patients;Colorectal cancer;Obstruction;Glucocorticosteroid

R735

A

1003—6350（2012）07—044—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.020

2011-11-05）

史振軍（1972—），男，山東省濱州市人，主治醫(yī)師，碩士。