指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣在斷指再植修復(fù)中的應(yīng)用

樊東升，溫樹正，王潤生，王繼紅，郝增濤，景尚斐

（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院手足顯微外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010017）

指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣在斷指再植修復(fù)中的應(yīng)用

樊東升，溫樹正，王潤生，王繼紅，郝增濤，景尚斐

（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院手足顯微外科，內(nèi)蒙古呼和浩特010017）

目的探討指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣在斷指再植修復(fù)中的臨床應(yīng)用效果。方法隨機(jī)抽取本院收治的斷指再植患者36例40指，采用隨機(jī)抽樣法分成兩組，實驗組20例23指，行指側(cè)方皮瓣修復(fù)；對照組16例17指，行靜脈皮瓣修復(fù)。隨訪12～26個月，比較兩組患者的手功能恢復(fù)情況和不良預(yù)后。結(jié)果隨訪期間兩組間相比，實驗組患者的優(yōu)良率為95.7%，對照組為94.1%（P＞0.05）；實驗組靜脈危象和皮瓣壞死發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但顏色加深和彈性變差均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣用于斷指再植修復(fù)，均可顯著改善患者臨床療效，減少其不良預(yù)后的發(fā)生。

指側(cè)方皮瓣；靜脈皮瓣；斷指再植修復(fù)

目前隨著臨床手外科醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，斷指再植不僅要求成活還要恢復(fù)良好的功能，而對伴有軟組織缺損的斷指進(jìn)行再植時，為使其功能盡可能保留，不能單純地縮短指骨，而應(yīng)用皮瓣進(jìn)行覆蓋[1]。因此，為對比探討指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣在斷指再植修復(fù)中的方法及效果，為臨床治療提供參考，特隨機(jī)抽取本院收治的斷指再植患者36例40指進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機(jī)抽取本院2009年11月至2010年11月收治入院的36例40指斷指再植患者，其中男21例，女15例，年齡14～54歲，平均（41.9±7.34）歲。致傷因素：壓砸傷20例（22例），機(jī)器絞傷12例（14指），鋼絲類繩勒傷4例（4指）。離斷手指：拇指8指，食指16指，中指8指，環(huán)指4指，小指4指。采用隨機(jī)抽樣法分成兩組，實驗組20例23指，行指側(cè)方皮瓣修復(fù)；對照組16例17指，行靜脈皮瓣修復(fù)。兩組患者在性別、年齡、致傷因素、離斷手指等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法實驗組行指側(cè)方皮瓣修復(fù)：徹底消創(chuàng)后，當(dāng)指骨離斷適當(dāng)短縮后行克氏針固定，原位固定指間關(guān)節(jié)處離斷者，于指骨固定后縫合肌腱，拇長伸肌腱缺損者用示指固有伸肌腱移位重建拇指伸肌腱，指屈肌腱抽脫者采用環(huán)指指淺屈肌腱移位術(shù)，然后使指動脈吻合，縫合斷端皮膚于血循環(huán)良好后，依據(jù)皮膚缺損面積設(shè)計示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣。應(yīng)在深筋膜深面做皮瓣全層切取，并保留腱周組織，術(shù)中避免分離皮膚與皮下筋膜組織。皮瓣的遠(yuǎn)端游離指背靜脈用于與斷指遠(yuǎn)端血管吻合。皮下隧道應(yīng)寬松，其標(biāo)準(zhǔn)為島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時能順利通過，必要時可帶皮蒂。待皮瓣通過皮下隧道后，使指背靜脈吻合，縫合斷指掌側(cè)皮膚與皮瓣。供區(qū)創(chuàng)面可用全厚皮片植皮。手部各關(guān)節(jié)于術(shù)后4周即可開始主動活動鍛煉。對照組行靜脈皮瓣修復(fù)：即待臂叢麻醉后，在斷指遠(yuǎn)近端找出可吻合靜脈，根據(jù)皮膚軟組織缺損和靜脈管徑大小及形狀，取同側(cè)腕關(guān)節(jié)以上的皮膚軟組織及靜脈，于缺損處縫合皮膚軟組織，指背靜脈行順行吻合。因靜脈有靜脈瓣，當(dāng)出現(xiàn)皮膚軟組織及指腹動脈缺損，應(yīng)逆行吻合動靜脈。

1.3 療效判定方法治療后隨訪12～26個月，采用患者定期復(fù)查的方法，比較兩組患者的臨床療效和靜脈危象、皮瓣壞死、顏色加深、彈性較差等不良預(yù)后。手指功能療效采用患側(cè)手總主動活動度(TAM)進(jìn)行功能判定[2]，優(yōu)：術(shù)后活動范圍正常；良：TAM患側(cè)＞健側(cè)的75%；可：TAM患側(cè)＞健側(cè)的50%；差：TAM患側(cè)＜健側(cè)的50%。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理，評分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，定量資料用t檢驗進(jìn)行組間顯著性測試，定性資料用χ2檢驗比較，檢驗水準(zhǔn)定為P≤0.05。

2 結(jié)果

2.1 手功能療效隨訪期間兩組間相比，治療后實驗組患者的手功能優(yōu)良率為95.7%，對照組為94.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后手功能療效對比[例(%)]

2.2 不良預(yù)后比較隨訪期間兩組靜脈危象、皮瓣壞死兩項不良預(yù)后發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但實驗組顏色加深和彈性變差比較發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后不良預(yù)后復(fù)發(fā)率對比[例(%)]

3 討論

隨著顯微外科的日趨成熟以及微小血管吻合技術(shù)的不斷發(fā)展，對顯微外科的醫(yī)生提出了更進(jìn)一步的要求，不能按照以往的救治原則將斷指接活作為唯一目標(biāo)，而更應(yīng)注重再植后手部功能和外形的維護(hù)。因此，Schenker等[3]認(rèn)為最關(guān)鍵的一點便是皮瓣的選擇，應(yīng)根據(jù)缺損組織的范圍、部位及相應(yīng)功能選用最佳皮瓣。在應(yīng)用皮瓣使手部小面積的軟組織缺損修復(fù)的同時，也應(yīng)達(dá)到功能和外形上的盡善盡美。

3.1 兩種皮瓣修復(fù)的臨床療效分析由于斷肢再植中，手指掌側(cè)軟組織缺損常伴有指固有動脈缺損，背側(cè)軟組織缺損時常伴有靜脈缺損，手術(shù)可先取游離靜脈橋接血管缺損，然后行皮瓣覆蓋缺損區(qū)；也可選擇皮瓣帶有靜脈或動脈的，使手指與皮瓣內(nèi)的血管相吻合，這樣既使血供得到恢復(fù)，又使缺損得到修復(fù)[4]。本研究中兩組間比較，實驗組患者的手功能優(yōu)良率為95.7%，對照組為94.1%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。我們認(rèn)為，其原因在于兩種方法均有各自特定的優(yōu)勢，如指側(cè)方島狀皮瓣的最大切取面積可達(dá)6.0 cm×3.5 cm，可使大多數(shù)皮膚缺損型斷指創(chuàng)面的覆蓋問題得到解決；皮瓣外觀耐磨、良好，紋理、質(zhì)地與受區(qū)相近；提供一條無損傷指固有動脈，且只有一個動脈吻合口，使栓塞機(jī)會減少，提高了斷指成活率；此外，其還可同時利用皮瓣內(nèi)的受區(qū)靜脈與指掌側(cè)和（或）指背側(cè)淺靜脈吻接使靜脈回流重建，必要時還可帶神經(jīng)移植，使重要區(qū)域的感覺功能恢復(fù)[5]。而微型靜脈皮瓣切取方便、簡單，對供區(qū)損傷較小。因其與手指皮膚相近，所以血管口徑亦比較接近，適合修復(fù)手指皮膚缺損創(chuàng)面，且其有較多的血管交通支，在吻接時血管選擇的自由度相對較大，既可用來重建靜脈回流，亦可橋接動脈[6]。

3.2 兩種皮瓣修復(fù)的不良預(yù)后分析本研究中兩組靜脈危象、皮瓣壞死兩項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但實驗組顏色加深和彈性變差發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），此點與國內(nèi)的李星星等[7]的研究基本一致。我們認(rèn)為：微型靜脈皮瓣為非生理皮瓣，因該皮瓣為低壓、低速、低流量的靜脈供血皮瓣，因此相應(yīng)的成活面積受限，應(yīng)在大于6 cm×5 cm時慎用，且成活后的皮瓣皮膚較薄，容易攣縮[8]，因而容易導(dǎo)致皮瓣成活后質(zhì)地稍硬，顏色變深，彈性較差。而血管危象的發(fā)生，可能是兩組在進(jìn)行切取、游離、轉(zhuǎn)移皮瓣等手術(shù)操作時損傷和壓迫血管所致。此外，我們在鏡下的血管吻接技術(shù)一定要嫻熟，從而保證成活率，盡可能減少皮瓣壞死的發(fā)生，克服上述不良預(yù)后[9]。值得注意的是，據(jù)宋洪波等[10]研究發(fā)現(xiàn)，由于指側(cè)方島狀皮瓣也具有較高的手術(shù)難度，對供指功能影響相對較大，普適于2指以內(nèi)的皮膚缺損型斷指再植修復(fù)。因此，臨床上進(jìn)行皮瓣選擇時應(yīng)視患者具體情況而定。

總之，指側(cè)方皮瓣和靜脈皮瓣用于斷指再植修復(fù)，均可顯著改善患者臨床療效，減少其不良預(yù)后的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)在臨床中依據(jù)患者實際情況使用。

[1]施良森,謝獻(xiàn)華,施文疊.游離前臂靜脈網(wǎng)皮瓣在皮膚缺損斷指再植中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2010.(5):314.

[2]程天慶,吳昊,王增濤.靜脈皮瓣在合并軟組織缺損的斷指再植中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2010,50(19):111-112.

[3]Schenker M,Burstedt mk,Wlberg M,et al.Precision grip function af ter hand replantation and digital nerve injury[J].J Plast ReconstrAesthet Surg,2006,59:706-716.

[4]Alagzm S,Uysalc A,Kerem M,et al.Reverse homodigital artery flap coverage for bone and nailbed grafts in fingertip amputations [J].Ann Plast S urg,2006,56:279-283.

[5]唐宏.斷指再植中軟組織缺損的皮瓣修復(fù)臨床效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(14):164-165.

[6]Doremedios C,Leps P,Schoofs M.Results of 46 digital replantations:with a minimal followup of one year[J].ChirMain,2005,24: 236-242.

[7]李星星,朱旭勇,郎陳斌,等.環(huán)形皮瓣在斷指合并節(jié)段缺損再植中的應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué),2009,23(4):402-404.

[8]章峰火,郭翱,包梁杰,等.鄰指指動脈島狀皮瓣在修復(fù)斷指軟組織缺損中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(11):1179-1180.

[9]李暉,周志剛.靜脈皮瓣修復(fù)血管在皮膚軟組織缺損性斷指再植中的臨床應(yīng)用[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(7):119.

[10]宋洪波,范啟申.微小皮瓣在復(fù)雜斷指再植術(shù)中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志,2008,24(1):57-58.

Clinical research on lateral flap and venous flap in finger replantation.

FAN Dong-sheng,WEN Shu-zheng,WANG Run-sheng,WANG Ji-hong,HAO Zeng-tao,JING Shang-fei.The Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical College,Hohhot 010017,Inner Mongolia,CHINA

ObjectiveTo explore the application of lateral flap and venous flap in finger replantation.Methods36 patients(40 fingers)scheduled for finger replantation admitted in our hospital were randomly divided into two groups,the study group(20 patients,23 fingers)

lateral flap repair,the control group(16 patients,17 fingers)received venous flap repair.The patients were followed up for 12～26 months.The recovery of hand function and poor prognosis were compared between the two groups.ResultsThe excellent and good rate were 95.7%in the study group and 94.1%in the control group(P＞0.05).The incidence of vein crisis and flap necrosis showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05),but the deepening of color and the decline of elasticity were better in the study group(P＜0.05).ConclusionLateral flap and venous flap in finger replantation can significantly improve the clinical efficacy and reduce adverse reactions.

Lateral flap;Venous flap;Finger replantation

R62

A

1003—6350（2012）07—030—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.013

2011-09-14)

樊東升（1967—），男，內(nèi)蒙古呼和浩特市人，副主任醫(yī)生，本科。