機(jī)械通氣治療急性左心衰竭80例療效觀察

陳文騰

（海南省人民醫(yī)院急診科，海南 海口 570013）

急性左心衰竭是臨床常見內(nèi)科急危重癥，起病后常迅速導(dǎo)致呼吸衰竭、意識(shí)障礙，甚至呼吸心跳停止。過去常規(guī)藥物等治療對(duì)部分急性左心衰竭患者的療效較差，而近年來機(jī)械通氣應(yīng)用于治療急性左心衰竭，使急性左心衰竭患者的搶救成功率顯著提高。筆者對(duì)80例急性左心衰竭患者經(jīng)機(jī)械通氣治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2011年2月于我院急救中心住院診斷為急性左心衰竭患者80例，Killip分級(jí)[1]Ⅳ級(jí)。其中男52例，女28例，年齡40～90歲，平均(67.1±10.1)歲。冠心病42例(其中急性心肌梗死32例，陳舊性心肌梗死10例)，高血壓心臟病17例，風(fēng)濕性心臟病5例，心臟瓣膜置換術(shù)后2例，心肌病8例，心肌炎4例，先天性心臟病2例。所有患者均符合機(jī)械通氣指征。無創(chuàng)通氣指征：1)符合急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)神志清楚；(3)發(fā)紺；(4)嚴(yán)重呼吸困難；(5)兩肺濕啰音＞50%；(6)血氧飽和度(SpO2)＜90%；(7)血壓＞90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。有創(chuàng)通氣指征：①嚴(yán)重的心律失常；②動(dòng)脈血?dú)膺_(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg，伴或不伴動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mmHg，出現(xiàn)明顯的酸堿失衡；③伴有意識(shí)障礙；④呼吸道分泌物較多；⑤經(jīng)常規(guī)藥物(利尿劑、血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥或升壓藥物)治療及無創(chuàng)機(jī)械通氣30 min癥狀仍不能緩解[2-3]。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予坐位、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、快速利尿、擴(kuò)張血管藥如硝酸甘油等常規(guī)治療。66例患者給予BiPAP（雙向間隙正壓氣道通氣）模式通氣，吸氣壓力(IPAP)8～15（1 mmH2O=0.098 kPa），呼氣壓力(EPAP)為3～6 mmH2O，患者多數(shù)能耐受。達(dá)到患者呼吸頻率（RR）≤25次/min，呼吸輔助肌活動(dòng)消失，吸氧濃度（FiO2）＜50%時(shí)維持血氧飽和度（SaO2）≥92%。其中15例患者在治療30 min后出現(xiàn)RR和心率（HR）增快，意識(shí)障礙，血壓下降(收縮壓＜90 mmHg)，PaCO2進(jìn)行性上升，被認(rèn)為治療無效改用氣管插管有創(chuàng)通氣。14例符合有創(chuàng)通氣條件者直接采用氣管插管有創(chuàng)通氣。通氣模式為同步間歇指令通氣模式（SIMV），參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～18次/min，呼吸比1：1.5～2.0，氧濃度(FiO2)先為100%，再逐步下調(diào)，維持SaO2≥92%。呼氣末正壓(PEEP)5～14 mmH2O。各參數(shù)調(diào)整根據(jù)患者病情變化而定。病情好轉(zhuǎn)后改用改用壓力支持（PSV）模式。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察患者治療前后臨床癥狀緩解情況，治療后2 h呼吸頻率、心率、收縮壓（BP）、血?dú)夥治龅茸兓?，觀察患者平均上機(jī)時(shí)間、VAP（呼吸及相關(guān)性肺炎）發(fā)生率及住ICU時(shí)間。

1.4 療效判定 有效：治療2 h后呼吸困難明顯改善，血壓心率等生命體征穩(wěn)定；雙肺啰音減少到1/2肺野以下或消失；且PaO2＞60 mmHg，PaCO2＜50 mmHg，且穩(wěn)定至脫機(jī)或拔管。無效：未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

66例無創(chuàng)通氣患者治療2 h后51例治療有效，29例行有創(chuàng)通氣患者治療2 h后20例治療有效。動(dòng)脈血pH值、PaO2、PaCO2、收縮壓（BP）、RR、HR等與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，療效顯著。2 h臨床治療有效71例，有效率為88.75%。平均機(jī)械通氣時(shí)間為1～6 d。3例患者經(jīng)治療低氧血癥已糾正，2 h臨床治療有效，但家屬因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療回家；1例患者因多臟器衰竭而死亡。有3例患者因原發(fā)病加重?fù)尵葻o效死亡，3例因合并致命性心律失常死亡，2例因嚴(yán)重泵衰竭死亡，病死率為11.25%(9/80)。發(fā)生VAP5例，見表1和表2。

表l 患者BIPAP治療前后2 h生命體征及血?dú)庵笜?biāo)變化（±s）

表l 患者BIPAP治療前后2 h生命體征及血?dú)庵笜?biāo)變化（±s）

注：與治療前比較，P＜0.01。

組別治療前治療后例數(shù)5151 t P BP(mmHg)135±12104±9.814.29＜0.001 HR(次/min)137±9.592±1023.29＜0.001 RR(次/min)37±620±416.84＜0.001 PCO2(mmHg)55±438±421.46＜0.001 PO2(mmHg)40±682±927.73＜0.001 pH 7.25±0.047.38±0.0514.49＜0.001

表2 患者有創(chuàng)通氣治療前后2 h生命體征及血?dú)庵笜?biāo)變化（±s）

表2 患者有創(chuàng)通氣治療前后2 h生命體征及血?dú)庵笜?biāo)變化（±s）

注：與治療前比較，P＜0.01。29例患者中9例無效。

組別治療前治療后例數(shù)2020 t P BP(mmHg)166±41.3133±31.52.841＜0.01 HR(次/min)138±1488±12.511.91＜0.001 RR(次/min)38±621±59.734＜0.001 PCO2(mmHg)60±7.144.5±9.06.047＜0.001 PO2(mmHg)45.5±6.888.1±9.016.89＜0.001 pH 7.20±0.107.39±0.067.286＜0.001

3 討論

急性左心衰由于肺泡及間質(zhì)水腫、彌散功能障礙、肺容量減少、肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，導(dǎo)致呼吸肌做功增加和低氧血癥。既往治療采用吸氧、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張、激素等方法，部分患者效果不理想，常因嚴(yán)重低氧血癥、二氧化碳潴留、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。而近年來機(jī)械通氣應(yīng)用可迅速糾正低氧血癥及改善二氧化碳潴留，提高搶救急性左心衰竭成功率，機(jī)械通氣支持在其急性左心衰竭搶救治療中的有益作用逐步得到了認(rèn)同。機(jī)械通氣改善急性左心衰竭機(jī)制[3-7]有：①機(jī)械通氣可減少呼吸肌做功，降低耗氧量；②機(jī)械通氣可使氣道壓力和胸腔內(nèi)壓增加，使靜脈回心血量減少，降低了心臟前負(fù)荷，改善心功能；同時(shí)氣道壓和胸內(nèi)壓增加，降低了心室跨壁壓，也降低了心臟后負(fù)荷，增加心搏出量，緩解肺水腫癥狀；③正壓通氣使肺泡內(nèi)壓升高，減輕肺毛細(xì)血管滲出，使肺泡-動(dòng)脈氧分壓差升高，有利于氧向肺泡內(nèi)毛細(xì)血管彌散，改善氧合和心肌缺氧；④PEEP增大功能殘氣量和肺組織順應(yīng)性，防止小氣道的閉合，減少小氣道及肺泡萎陷，降低肺內(nèi)分流，糾正低氧血癥。

本研究80例患者中應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療66例，51例患者在2 h內(nèi)低氧血癥及高碳酸血癥即得以糾正，酸中毒改善，病情明顯好轉(zhuǎn)，有效率為77.27%。15例患者在NPPV治療30 min后出現(xiàn)RR和HR增快，意識(shí)障礙，血壓下降(收縮壓＜90 mmHg)，PaCO2上升，考慮治療無效，此時(shí)立即采取有創(chuàng)機(jī)械通氣；14例因病情重符合有創(chuàng)通氣指征而直接有創(chuàng)通氣。29例有創(chuàng)機(jī)械通氣結(jié)果有效20例（68.9%）。近幾年機(jī)械通氣在治療急性左心衰方面開辟了新的領(lǐng)域，尤其無創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用顯著減少氣管插管機(jī)械通氣的概率[8]。雖然NPPV是治療急性左心衰竭重要且有效的治療方法，是預(yù)防和減少有創(chuàng)通氣的重要手段，但決不能完全取代有創(chuàng)通氣。因?yàn)橛胁糠旨毙宰笮乃ソ呋颊咭缽男圆?；有部分患者有意識(shí)障礙，呼吸道分泌物較多，不容易保障呼吸道的有效引流和維持穩(wěn)定的通氣狀態(tài)；而有部分患者嚴(yán)重呼吸肌疲勞不適合NPPV。這些患者不適合NIPPV治療，而有創(chuàng)通氣則能克服上述缺點(diǎn)，迅速改善患者癥狀和低氧血癥，能使這部分嚴(yán)重心衰患者得以搶救成功。本研究中15例患者在NPPV治療30 min后無效，此時(shí)立即采取有創(chuàng)機(jī)械通氣，14例因病情重符合有創(chuàng)通氣指征而直接采取有創(chuàng)通氣，29例有創(chuàng)機(jī)械通氣患者有效達(dá)20例(68.9%)。對(duì)這些NPPV搶救治療無效的急性左心衰竭患者及病情危重符合有創(chuàng)通氣條件的急性左心衰竭患者，經(jīng)及時(shí)采用氣管插管機(jī)械通氣后得以迅速改善癥狀和低氧血癥。所以對(duì)NPPV搶救治療無效及難以實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣，或病情危重符合有創(chuàng)通氣條件的急性左心衰竭患者應(yīng)及時(shí)采用氣管插管機(jī)械通氣，能迅速改善患者癥狀和低氧血癥，為搶救成功獲得時(shí)間；而且有創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭需時(shí)較短，大部分患者在5 d之內(nèi)撤機(jī)，幾乎不發(fā)生撤機(jī)困難，發(fā)生VAP少。所以有創(chuàng)與無創(chuàng)性通氣技術(shù)各有利弊，搶救成功與否是掌握好有創(chuàng)與無創(chuàng)性通氣的適應(yīng)證及有效的應(yīng)用。

綜上所述，及時(shí)有效地應(yīng)用機(jī)械通氣（無創(chuàng)通氣+有創(chuàng)通氣）治療急性左心衰能迅速改善患者癥狀和低氧血癥，是救治急性左心衰竭有效的治療方法。

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