日本和韓國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策環(huán)境比較研究

高春蘭

（長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院，吉林長(zhǎng)春130012）

日本和韓國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策環(huán)境比較研究

高春蘭

（長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院，吉林長(zhǎng)春130012）

為了應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題，日本和韓國(guó)都選擇了老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。本文從政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)以及基礎(chǔ)設(shè)施等社會(huì)政策環(huán)境出發(fā)，闡述日韓兩國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度形成的背景，分析日本和韓國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度形成的各種環(huán)境因素與政策產(chǎn)出之間的因果關(guān)系。

日本；韓國(guó)；老年長(zhǎng)期護(hù)理；護(hù)理保險(xiǎn)；社會(huì)政策；政策環(huán)境

一、引言

隨著人口老齡化和家庭結(jié)構(gòu)的變化，老年護(hù)理已經(jīng)超越個(gè)人和家庭的極限，日益成為社會(huì)問(wèn)題。從20世紀(jì)后半期開(kāi)始，很多國(guó)家不斷開(kāi)發(fā)和實(shí)施護(hù)理服務(wù)政策以滿(mǎn)足老人日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需要。

日本從20世紀(jì)80年代末開(kāi)始討論“老人護(hù)理（介護(hù)）服務(wù)社會(huì)化”①長(zhǎng)期護(hù)理，英文表示是long term care，在日本稱(chēng)為“長(zhǎng)期介護(hù)”，而在韓國(guó)稱(chēng)之為“長(zhǎng)期療養(yǎng)”，在中國(guó)稱(chēng)之為“長(zhǎng)期護(hù)理”。為了避免歧義和論述方便，本文統(tǒng)稱(chēng)為長(zhǎng)期護(hù)理。的論題。1997年12月日本國(guó)會(huì)通過(guò)了護(hù)理保險(xiǎn)法，決定從2000年4月1日起正式實(shí)施。為了應(yīng)對(duì)人口老齡化，2000年韓國(guó)保健福利部設(shè)立了“老人長(zhǎng)期照護(hù)企劃團(tuán)”，開(kāi)始調(diào)查老人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求并探討對(duì)策方案。2007年4月老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法在國(guó)會(huì)通過(guò)，決定從2008年7月開(kāi)始全面實(shí)施。

在說(shuō)明社會(huì)政策形成要因時(shí)，社會(huì)結(jié)構(gòu)功能主義認(rèn)為社會(huì)保障制度是工業(yè)化以及由此帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)變化的產(chǎn)物。其實(shí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)的變化為社會(huì)福利政策的形成提供了必要條件，但對(duì)其賦予具體形式的是該國(guó)所固有的政治理念和文化傳統(tǒng)。因此理解不同國(guó)家的社會(huì)福利政策的形成，應(yīng)該結(jié)合結(jié)構(gòu)功能主義和政治文化因素的觀點(diǎn)，綜合考察該國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化等環(huán)境因素對(duì)社會(huì)政策形成所產(chǎn)生的影響。

社會(huì)政策是社會(huì)環(huán)境的產(chǎn)物，D．Easton（1965）從社會(huì)系統(tǒng)論的視角，分析了環(huán)境和政策產(chǎn)出之間的關(guān)系；J．E．Anderson分析了影響社會(huì)政策形成的人口結(jié)構(gòu)與數(shù)量、政治文化、社會(huì)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)體制等因素；J．E．G．V．Rimling（1971）分析了社會(huì)政策引入時(shí)期、執(zhí)政黨性質(zhì)等因素對(duì)社會(huì)福利制度形成的影響。老年護(hù)理保險(xiǎn)作為一種社會(huì)福利政策，也是在一定的政策環(huán)境條件下形成的。社會(huì)環(huán)境要素決定社會(huì)政策的產(chǎn)出，本文根據(jù)D．Easton和J．E．Anderson理論，把影響社會(huì)政策形成的環(huán)境要素概括為社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治和文化等因素，并以此為依據(jù)設(shè)計(jì)分析框架。由于文化對(duì)社會(huì)福利制度形成的影響可以相對(duì)獨(dú)立地進(jìn)行分析，所以，在此把文化因素不作為分析要素?；A(chǔ)設(shè)施和人力資源雖然可以歸為經(jīng)濟(jì)或社會(huì)要因，但在老年護(hù)理保險(xiǎn)制度形成過(guò)程中，兩者處于至關(guān)重要地位，因而把基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源作為獨(dú)立因素加以分析。

老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也是在各種環(huán)境因素的相互作用下形成的。本文以日本和韓國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度形成時(shí)的政策環(huán)境要素作為比較框架，具體回答日韓兩國(guó)是在何種背景下制定老年護(hù)理保險(xiǎn)政策的問(wèn)題。為了深入分析環(huán)境因素對(duì)社會(huì)政策形成的影響，在政治因素中把政治體制和執(zhí)政黨的政策理念作為分析指標(biāo)；在經(jīng)濟(jì)因素中比較人均GDP和在GDP中社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的支出比例；在社會(huì)因素中主要分析老齡化程度、家庭結(jié)構(gòu)、女性參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的比例；此外老年護(hù)理機(jī)構(gòu)和提供服務(wù)的人力資源對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)產(chǎn)生重要影響，因而老年福利機(jī)構(gòu)數(shù)量、提供護(hù)理服務(wù)的人力資源作為基礎(chǔ)設(shè)施的下位指標(biāo)（參見(jiàn)表1）。

表1 比較框架

二、日本老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策環(huán)境分析

（一）政治環(huán)境因素

社會(huì)政策是不同政黨在政治體系內(nèi)通過(guò)博弈而決出的產(chǎn)物，政黨體制的性質(zhì)及不同政黨的政策取向是政策形成的重要變量之一。

1．政黨體制。從1955年開(kāi)始執(zhí)政的自民黨在每次競(jìng)選時(shí)都提出增進(jìn)國(guó)民福利的政治口號(hào)，并用國(guó)家財(cái)政預(yù)算來(lái)解決福利問(wèn)題。1993年連續(xù)執(zhí)政38年的自民黨分裂，喪失了執(zhí)政黨地位，“55年體制”宣告終結(jié)。①戰(zhàn)后日本多黨林立，其中最有影響力的政黨有5個(gè)，包括日本社會(huì)黨、日本自由黨、日本進(jìn)步黨、日本共產(chǎn)黨和日本協(xié)同黨。經(jīng)過(guò)多次分化和組合，1955年社會(huì)黨宣告統(tǒng)一，自由黨和民主黨也正式合并為“自由民主黨”，即自民黨。自民黨的建立標(biāo)志著戰(zhàn)后日本第一次多黨化局面的基本結(jié)束和新的政治格局的形成，即“55年體制”（楊?lèi)?ài)芹，2004）。1993年八黨聯(lián)合組閣，細(xì)川護(hù)熙任首相。細(xì)川政府為了確立應(yīng)對(duì)老齡化戰(zhàn)略，提出了廢除消費(fèi)稅，征收7%“國(guó)民福利稅”的主張。但這一主張?jiān)獾搅寺?lián)合黨和在野黨的強(qiáng)烈反對(duì)。不能提高稅收，就難以籌措日益增長(zhǎng)的老年照護(hù)所需費(fèi)用，為此日本開(kāi)始討論個(gè)人、企業(yè)、國(guó)家共同承擔(dān)的老年護(hù)理保險(xiǎn)制度并設(shè)立了“老年護(hù)理對(duì)策本部”。對(duì)策本部提交了《關(guān)于建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度》最終報(bào)告書(shū)。但在審議時(shí)，由于各地方政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)界、經(jīng)濟(jì)界等利益集團(tuán)各執(zhí)己見(jiàn)，未達(dá)成共識(shí)。1994年6月，自民黨、社會(huì)黨、先驅(qū)新黨三黨聯(lián)合執(zhí)政。新政權(quán)組織由20多名三黨國(guó)會(huì)議員組成的課題組，討論和設(shè)計(jì)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。1996年厚生省吸收護(hù)理保險(xiǎn)受惠者代表參與老人保健福利審議會(huì)，集中不同意見(jiàn)，并同全國(guó)社會(huì)福利協(xié)議會(huì)、日本勞動(dòng)總聯(lián)盟，日本總工會(huì)等組織進(jìn)行廣泛協(xié)商和討論，以獲得這些組織的支持。自此很多團(tuán)體都贊成實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度，勞動(dòng)者團(tuán)體也擁護(hù)這一制度。

2．政黨競(jìng)選綱領(lǐng)。不同政黨在競(jìng)選時(shí)往往把推進(jìn)國(guó)民福利作為競(jìng)選綱領(lǐng)，而老人福利往往成為首推領(lǐng)域。老年人不僅數(shù)量多，而且參與投票的比例也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，老人的投票傾向往往影響選舉結(jié)果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，日本在1996年大選中，65歲以上老人參與投票的比例為70．7%，而20多歲年輕人的投票率僅僅是36．4%。在1980年的大選中，老年人的投票率占整個(gè)投票的14．4%，而在1996年的大選中，上升到24．5%。在政黨競(jìng)選的政治綱領(lǐng)中，往往包含老年福利內(nèi)容，因而老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的內(nèi)容及其推進(jìn)過(guò)程也受政黨政權(quán)更迭的影響。

（二）經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素

結(jié)構(gòu)功能主義認(rèn)為社會(huì)保障制度是工業(yè)化以及由此帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)結(jié)構(gòu)變化的產(chǎn)物，工業(yè)化發(fā)展水平相似的國(guó)家，其福利制度在一定程度上表現(xiàn)出趨同特征，而福利擴(kuò)散論者認(rèn)為工業(yè)化是社會(huì)福利制度產(chǎn)生的必要條件，但是并不是在特定工業(yè)化水平上一定要產(chǎn)生相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，往往是落后國(guó)家模仿先進(jìn)國(guó)家或者鄰近國(guó)家，使社會(huì)福利制度在不同國(guó)家和地區(qū)之間得以普及和擴(kuò)散。日韓兩國(guó)在建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，韓國(guó)是借鑒和參考了日本的老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，從這一點(diǎn)來(lái)看，日韓兩國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立更加適合擴(kuò)散理論。

1．人均GDP。戰(zhàn)后日本經(jīng)歷了經(jīng)濟(jì)高度發(fā)展時(shí)期，社會(huì)保障制度也得到了相應(yīng)發(fā)展，社會(huì)保障費(fèi)用支出也不斷增長(zhǎng)。如表2顯示，1997年，日本人均GDP是34，182美元，而引入護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)的2000年達(dá)到37，431美元，在整個(gè)OECD國(guó)家中處于上位。盡管當(dāng)時(shí)日本的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率處于低迷狀態(tài)，從1985－1995年，年平均增長(zhǎng)率為2．9%，甚至在20世紀(jì)90年代后半期出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，但是因?yàn)槿毡窘?jīng)濟(jì)發(fā)展總量高，因而有足夠的力量動(dòng)員老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度所需要的財(cái)政資源。

表2 日本GDP增長(zhǎng)率和人均GDP

2．社會(huì)保障費(fèi)用支出。日本社會(huì)保障費(fèi)用支出在GDP中所占的比重，1975年為8．9%，1990年為12．2%，1997年增長(zhǎng)到16．9%，呈現(xiàn)出緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)。在社會(huì)保障費(fèi)支出中，老年福利支出快速增長(zhǎng)，1975年為33%，1997年為65%，在22年間增長(zhǎng)了32個(gè)百分點(diǎn)。從支出項(xiàng)目來(lái)看，與老年人相關(guān)的費(fèi)用支出逐年增加，而老年保健費(fèi)用支出占據(jù)更大的比例。

表3 日本社會(huì)福利服務(wù)及老人福利服務(wù)預(yù)算結(jié)構(gòu) 單位%

（三）社會(huì)環(huán)境因素

1．人口老齡化與需要護(hù)理的老人增加。日本是世界長(zhǎng)壽國(guó)，平均壽命1970年為男性69．3歲，女性為74．6，而在2000年，日本人的平均壽命大幅度提升，男性為77．1歲，女性為84歲，是世界上平均壽命最長(zhǎng)的國(guó)家，也是老齡化進(jìn)程最快的國(guó)家之一。從日本老齡化趨勢(shì)來(lái)看，1990年65歲以上的人口占總?cè)丝诘?2．1%，已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，而到2000年這一比例提高到17．4%，已經(jīng)進(jìn)入超老齡社會(huì)。

表4 日本老年人口變化趨勢(shì)

人口老齡化使需要長(zhǎng)期護(hù)理的老人不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在1993年因臥床、癡呆而需要護(hù)理的老年人約有200萬(wàn)，在日常生活中處于半自理狀態(tài)，需要他人照顧的老人也有100萬(wàn)人。在臥床老人中，臥床時(shí)間3年以上的老人占53．3%，臥床1年以上的老人達(dá)到74%。急速的老齡化和需要護(hù)理的老人的增加，是日本社會(huì)面臨的重大社會(huì)問(wèn)題，因而建立護(hù)理服務(wù)體系自然成為重要的議事課題。

2．老年醫(yī)療費(fèi)用的增加。經(jīng)濟(jì)高度發(fā)展的日本于1961年實(shí)施《國(guó)民年金法》和《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，1963年制訂了《老年福利法》，致使保障老年人收入、醫(yī)療和服務(wù)的制度全面實(shí)施。從1972年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施“老年醫(yī)療費(fèi)無(wú)償化”政策。此后因護(hù)理機(jī)構(gòu)的不足和住院費(fèi)用的低廉，經(jīng)常發(fā)生老年“社會(huì)性住院”現(xiàn)象，致使醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)。1995年在社會(huì)保障費(fèi)支出中，醫(yī)療費(fèi)用支出占3．4%，1995年上升到7．2%，而在在國(guó)民醫(yī)療費(fèi)的構(gòu)成中，65歲以上的老年醫(yī)療費(fèi)所占比重在1990年已經(jīng)超過(guò)30%，到2000年達(dá)到了39．8%。

表5 日本老人醫(yī)療費(fèi)構(gòu)成

3．女性參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)比率的提高和家庭護(hù)理功能的弱化。從20世紀(jì)80年代末開(kāi)始日本的家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。1985年，日本三代同堂的家庭約占整個(gè)家庭的45．9%，正式實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)的2000年，三代同堂的家庭比例下降到26．5%。與此相反，獨(dú)居老人家庭的比例卻不斷提高，從1985年的12．0%，提高到2000年的19．7%，空巢家庭比例從1985年的19．1%上升到2000年的27．1%。

長(zhǎng)期以來(lái)，老年人的長(zhǎng)期護(hù)理基本上由家庭承擔(dān)，女性是家庭護(hù)理的主力。但從20世紀(jì)90年代以后，隨著女性受教育程度的提高和學(xué)歷的提升，參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的熱情不斷提高。據(jù)日本總務(wù)廳統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)濟(jì)高度增長(zhǎng)時(shí)期的20世紀(jì)60年代，女性參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的比例為54．5%，經(jīng)濟(jì)低潮時(shí)期的1975年一度下降到45．7%，此后緩慢上升，1990年達(dá)到50．1%。女性參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的增加，家庭內(nèi)提供護(hù)理的女性逐年減少，以家庭為中心的護(hù)理體系面臨挑戰(zhàn)。

（四）基礎(chǔ)設(shè)施因素

老人護(hù)理需求的增加是伴隨人口老齡化出現(xiàn)的必然現(xiàn)象，因而如何為老年人提供社會(huì)化的護(hù)理服務(wù)成為日本國(guó)民和政府關(guān)注的問(wèn)題。1989年，日本政府發(fā)布了《促進(jìn)老年人保健與福利的十年戰(zhàn)略規(guī)劃》（gold plan，黃金計(jì)劃），核心是為體弱的老年人提供居家照護(hù)服務(wù)，為照顧老年人的家庭提供幫助。黃金計(jì)劃雖然明確了為老服務(wù)的十年發(fā)展目標(biāo)，但預(yù)期的服務(wù)設(shè)施的增加只能滿(mǎn)足老年人口需求的50%。因此1994年厚生省全面修改了黃金計(jì)劃，制定了以擴(kuò)大長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)和培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員為核心的“新黃金計(jì)劃”（new gold plan）。1999年完成新黃金計(jì)劃以后，日本為了實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度，發(fā)布了未來(lái)五年“老年保健福利實(shí)施規(guī)劃”（21世紀(jì)黃金計(jì)劃）。日本在正式實(shí)施老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之前，歷經(jīng)10年時(shí)間，準(zhǔn)備了比較完備的護(hù)理服務(wù)設(shè)施。

三、韓國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策環(huán)境分析

（一）政治環(huán)境因素

隨著民主化的推進(jìn)，韓國(guó)的政策選擇模式逐漸由精英模式向民主化方向轉(zhuǎn)變，不同政黨代表不同利益集團(tuán)，在國(guó)會(huì)內(nèi)部進(jìn)行博弈，產(chǎn)出了許多利于民生的社會(huì)政策。

1．政黨體制。韓國(guó)的政治體制是總統(tǒng)制，總統(tǒng)的影響力不僅在社會(huì)福利政策的制定過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)，而且在執(zhí)行過(guò)程中也表現(xiàn)得非常強(qiáng)烈?？偨y(tǒng)處于權(quán)力中心，在政策決定過(guò)程中比起其他參政者處于更優(yōu)越的地位。2001年金大中總統(tǒng)在國(guó)慶慶祝會(huì)上公開(kāi)發(fā)布要引入老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政治演說(shuō)，2003年就任的盧武鉉總統(tǒng)也把擴(kuò)大福利預(yù)算、推動(dòng)獨(dú)居老人、殘疾人、兒童福利作為執(zhí)政綱領(lǐng)。

2003年就任的盧武鉉總統(tǒng)提出把福利支出預(yù)算逐年擴(kuò)大到13%—15%。為了應(yīng)對(duì)日趨嚴(yán)峻的人口老齡化，盧武鉉政府設(shè)立了“老齡化及未來(lái)社會(huì)委員會(huì)”政府直屬機(jī)構(gòu)，制定了“低出生率高老齡化社會(huì)的基本法”，在保健福利部設(shè)立了“低出生率高老齡化社會(huì)本部”。所有這些舉措表明政府已經(jīng)把應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)的工作作為重要的政策議題。

2．政黨競(jìng)選綱領(lǐng)。執(zhí)政黨為了獲得政治支持，在2003年總統(tǒng)競(jìng)選中，把護(hù)理保險(xiǎn)制度納入到競(jìng)選綱領(lǐng)之中。隨著老齡化進(jìn)程的加快，老年人的需求在政治經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活等各個(gè)方面表現(xiàn)出來(lái)，老年人的政治集團(tuán)化趨勢(shì)也逐年增強(qiáng)，在未來(lái)的選舉中，老人的投票率占據(jù)更多的比例，因而韓國(guó)各個(gè)政黨在為老年人謀權(quán)方面能夠達(dá)到共識(shí)。有些學(xué)者認(rèn)為其實(shí)在韓國(guó)實(shí)施老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的條件尚不成熟，但是能夠成功引入這一制度，是與執(zhí)政政黨理念和政黨競(jìng)選時(shí)為了獲得更多有效票的目的是分不開(kāi)的。

（二）經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素

在韓國(guó)的《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》中規(guī)定，保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。如果經(jīng)濟(jì)環(huán)境疲軟或者繳費(fèi)率過(guò)高，會(huì)加重企業(yè)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，制度引入與實(shí)施會(huì)遇到障礙。在討論老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法之際，韓國(guó)已經(jīng)成功度過(guò)了東南亞金融危機(jī)，經(jīng)濟(jì)開(kāi)始好轉(zhuǎn)，因而因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題而反對(duì)實(shí)施這一制度的意見(jiàn)并不多見(jiàn)，只有經(jīng)營(yíng)者總會(huì)認(rèn)為根據(jù)韓國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口老齡化程度及其他方面的條件來(lái)看，2015年實(shí)施這一制度較為合理，但這一建議未被采納。

1．人均GDP。從20世紀(jì)50年代初開(kāi)始，韓國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)入高速發(fā)展時(shí)期，在戰(zhàn)爭(zhēng)廢墟和冷戰(zhàn)體制下，韓國(guó)造就了“漢江奇跡”，一躍成為新興工業(yè)化國(guó)家。20世紀(jì)70年代，韓國(guó)人均國(guó)民收入是272美元，但到90年代增長(zhǎng)20多倍，達(dá)到5893美元，1996年加入OECD國(guó)家，擠進(jìn)先進(jìn)國(guó)家的行列。2008年實(shí)施老年護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，人均GDP是19，231美元。

表6 韓國(guó)人均GDP變化趨勢(shì)

2．社會(huì)保障費(fèi)用支出。據(jù)韓國(guó)統(tǒng)計(jì)廳（2007）統(tǒng)計(jì)，2000年韓國(guó)社會(huì)福利費(fèi)用總支出在GDP中所占比例為7．57%。在此后的幾年間有了提高，2007年上升到10．15%，但在OECD國(guó)家中處于下位，未達(dá)到OECD的平均水平。在整個(gè)社會(huì)福利支出中，老年福利和保健部門(mén)的支出比例逐年提高。

（三）社會(huì)環(huán)境因素

1．人口老齡化與護(hù)理需求的增加。人口老齡化反映老人絕對(duì)數(shù)量的增長(zhǎng)速度和老年人口在全體人口中所占比重。據(jù)韓國(guó)統(tǒng)計(jì)廳（2008）預(yù)測(cè)，在2000年65歲以上的人口是339．5萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?．2%，已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，而到2020年65歲以上人口將達(dá)到770萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?5．6%，將進(jìn)入超老齡化社會(huì)。

表7 韓國(guó)總?cè)丝诤腿丝诮Y(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)

伴隨超老齡人口的增加，老年人的護(hù)理需求大幅度提高。據(jù)韓國(guó)保健社會(huì)研究院研究員鄭京姬的“2004年全國(guó)老年人口生活狀態(tài)與福利需求調(diào)查”，90．9%以上的老人自認(rèn)為患有一種以上疾病，患有一種慢性疾病的老人占17．1%，患有兩種以上慢性疾病的老人占73．8%。96．0%的獨(dú)居老人患有一種以上的慢性疾病，與子女同住的90．2%老人，夫妻同住的88．3%的老人都患有慢性疾病。因病而感到身心痛苦的老人占50．8%；因病使日常生活受限的老人占43．3%。老年人口的增加，尤其是高齡老人的增加，意味著老人的日常生活能力（ADL）和操作性生活活動(dòng)能力（IADL）下降，需要他人的照護(hù)和幫助。實(shí)際上多數(shù)老人的病是慢性疾病，更多的不是“治愈”（cure），而是“照護(hù)”（care）。

2．老年醫(yī)療費(fèi)用的增加。老年人慢性疾病的增加意味著老年醫(yī)療費(fèi)用的增多，這必然使老年人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。在國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用中老年人醫(yī)療費(fèi)的比例，1994年為5，511億韓元，占11．3%，但到2005年達(dá)到6兆556億元，占24．4%，在12年間增長(zhǎng)了10．98倍，未來(lái)這一比例將會(huì)繼續(xù)提高。

3．女性參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)比率的提高和家庭護(hù)理功能的弱化。在韓國(guó)，家庭承擔(dān)老人的扶養(yǎng)和照護(hù)的責(zé)任，與日本社會(huì)一樣，韓國(guó)女性是照護(hù)老人的主力。隨著女性參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)比例的增加，尤其是已婚女性就業(yè)的比例的提高，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式受到了挑戰(zhàn)。女性參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，使女性獲得了獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)地位，改變了家庭經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也帶來(lái)包括老人扶養(yǎng)模式在內(nèi)的家庭生活方式的轉(zhuǎn)變。在現(xiàn)代社會(huì)，老年護(hù)理問(wèn)題已經(jīng)超越家庭和個(gè)人的界限，日益成為社會(huì)問(wèn)題，這也是護(hù)理服務(wù)走向社會(huì)化、制度化的客觀要求。

表8 韓國(guó)女性經(jīng)濟(jì)活動(dòng)參與率變化

4．基礎(chǔ)設(shè)施因素。2001年8月15日，金大中總統(tǒng)在國(guó)慶慶祝會(huì)上提出要建立老年長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。此后韓國(guó)政府提出“老人護(hù)理機(jī)構(gòu)10年擴(kuò)充計(jì)劃”，計(jì)劃每年新建100所老人護(hù)理機(jī)構(gòu)。2005年9月，政府為了準(zhǔn)備實(shí)施老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，制定了“老年護(hù)理機(jī)構(gòu)綜合投資計(jì)劃”，計(jì)劃利用2006－2008年3年時(shí)間，集中投資建設(shè)919所老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，解決老年護(hù)理機(jī)構(gòu)地區(qū)間不均衡的問(wèn)題。但是在2008實(shí)施老年護(hù)理保險(xiǎn)制度之際，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的充足率只有66%，居家老人服務(wù)機(jī)構(gòu)的充足率也僅是61%。實(shí)施老年護(hù)理保險(xiǎn)制度一年后的2009年，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展到2，311所，能夠容納81，723人，上門(mén)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)有7，029所，上門(mén)提供洗澡服務(wù)的機(jī)構(gòu)①韓國(guó)有專(zhuān)門(mén)為老年人、殘疾人提供洗澡服務(wù)的可移動(dòng)的專(zhuān)用車(chē)。有5，034所，日間照料機(jī)構(gòu)1，023所，短期服務(wù)機(jī)構(gòu)1，225所，為老年人提供各種護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施逐漸得到擴(kuò)充。

實(shí)施新制度，必然要配備為老年人提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)人員。2008年7月正式實(shí)施老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之際，為了培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理員，韓國(guó)政府計(jì)劃新設(shè)護(hù)理師職業(yè)資格制度。到2009年8月末，培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)護(hù)理師的教育機(jī)構(gòu)達(dá)到1，191所，培養(yǎng)出的護(hù)理人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際需要，但在社會(huì)福利現(xiàn)場(chǎng)直接為老人提供護(hù)理服務(wù)的人員卻不多。

四、日韓老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策環(huán)境比較分析

通過(guò)日本和韓國(guó)老年護(hù)理保險(xiǎn)制度形成的各種要素進(jìn)行比較，可以得出如下結(jié)論：

（一）政治環(huán)境比較

日本在1993年隨著細(xì)川護(hù)熙的聯(lián)合組閣，使得政治體制發(fā)生了變化。日本從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，在政府的主導(dǎo)下，把護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)的團(tuán)體及其代表吸收到保健福利審議會(huì)中，與不同的利益集團(tuán)進(jìn)行充分交流，因而在確立老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法過(guò)程中，政府與國(guó)民基本達(dá)成了共識(shí)。韓國(guó)是總統(tǒng)中心制國(guó)家，總統(tǒng)在政策的制定和執(zhí)行過(guò)程中，具有很強(qiáng)的影響力，總統(tǒng)的福利理念和福利思想，對(duì)國(guó)政方針產(chǎn)生巨大影響。老年護(hù)理保險(xiǎn)政策是在政府主導(dǎo)下，通過(guò)專(zhuān)家集團(tuán)的討論和論證而形成，而沒(méi)有與實(shí)際承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用的廣大市民進(jìn)行充分協(xié)商和討論。

政黨競(jìng)選時(shí)期的政治環(huán)境對(duì)決策也產(chǎn)生重大的影響。在老齡化社會(huì)，無(wú)論是在日本還是韓國(guó)，未來(lái)老年人將會(huì)成為參與競(jìng)選投票的重要群體，任何一個(gè)政黨要在競(jìng)選中取勝，必然要考慮老年群體，因此在政權(quán)交替時(shí)，政策的推進(jìn)以及具體內(nèi)容多少會(huì)受到影響。

（二）經(jīng)濟(jì)環(huán)境比較

2000年日本正式實(shí)施老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)的人均GDP是37，431美元，在GDP中社會(huì)保障費(fèi)用支出比例占16．9%，韓國(guó)2008年正式實(shí)施老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)的人均GDP是19，231美元，在GDP中社會(huì)保障費(fèi)用的支出比例是9．1%。社會(huì)福利政策具有再分配的功能，應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是并行的，但并不是說(shuō)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)福利政策一一對(duì)應(yīng)。在引入老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策時(shí)，韓國(guó)和日本人均GDP以及在GDP中社會(huì)福利費(fèi)用支出所占比例都不同，這說(shuō)明經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和某種社會(huì)福利政策的選擇未必一致，一定程度的經(jīng)濟(jì)水平是引入老年長(zhǎng)期護(hù)理制度的必要條件，但未必是充分條件，韓國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)制度的確立和實(shí)施深受日本的影響。

（三）社會(huì)環(huán)境比較

日韓兩國(guó)老齡化速度比世界其他國(guó)家都要快。日本在1970年已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，1994年進(jìn)入老齡社會(huì)，2006年已經(jīng)進(jìn)入超老齡社會(huì)了。韓國(guó)的老齡化程度雖然不及日本，但是其速度要快于日本。從老齡化社會(huì)進(jìn)入超老齡社會(huì)，日本需要36年，而韓國(guó)只需要26年。因此伴隨老齡化而帶來(lái)的需要長(zhǎng)期護(hù)理的老人的增加是兩國(guó)引入老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的共同原因。

日韓均是傳統(tǒng)的儒家社會(huì)，家庭承擔(dān)著照顧老人、贍養(yǎng)老人的義務(wù)，而女性是照顧家庭的主要成員。隨著經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，傳統(tǒng)的家庭主義逐漸衰退，女性經(jīng)濟(jì)活動(dòng)參與率不斷提高，這些都使家庭撫養(yǎng)功能和護(hù)理功能趨于弱化，因而需要從國(guó)家和社會(huì)層面為老人提供護(hù)理服務(wù)，這也是兩國(guó)引入老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要原因。

老齡化帶來(lái)的另一個(gè)問(wèn)題是老年身體虛弱和老人醫(yī)療費(fèi)用的增加，這是日韓兩國(guó)共同面臨的問(wèn)題，也是引入老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的共同因素。因此兩國(guó)引入護(hù)理保險(xiǎn)制度都有減少老人醫(yī)療費(fèi)用支出，建立國(guó)家、單位、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的護(hù)理服務(wù)體系的政策取向。

（四）基礎(chǔ)設(shè)施比較

在基礎(chǔ)設(shè)施籌備方面，日本和韓國(guó)有些差異。日本在1963年就制定了老人福利法，并開(kāi)展老年福利服務(wù)。在引入老年護(hù)理保險(xiǎn)制度10年之前，通過(guò)黃金計(jì)劃和新黃金計(jì)劃，已經(jīng)建立起家政服務(wù)中心，開(kāi)展多種形式的居家護(hù)理服務(wù)，并有計(jì)劃地培養(yǎng)了專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員。韓國(guó)雖然在1981年制定了老年福利法，但到了1989年在第一次修改老年福利法時(shí)，才增加了居家護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容。從2005年開(kāi)始，為引入老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度開(kāi)始擴(kuò)充老年護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施，但制度實(shí)施的2008年，基礎(chǔ)設(shè)施的充足率也只達(dá)到66%。因而在討論是否引入老人長(zhǎng)期護(hù)理制度時(shí)，有些專(zhuān)家學(xué)者認(rèn)為韓國(guó)實(shí)施這一制度為時(shí)過(guò)早。

五、結(jié)論

社會(huì)政策是社會(huì)環(huán)境的產(chǎn)物，理解一個(gè)國(guó)家的社會(huì)福利政策必須與該國(guó)的政治、社會(huì)、文化等因素聯(lián)系起來(lái)考察。老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為一種社會(huì)政策也是社會(huì)環(huán)境的產(chǎn)物。面對(duì)老年護(hù)理服務(wù)需求的增加，日韓兩國(guó)都選擇了護(hù)理保險(xiǎn)制度，使政策選擇從選擇性模式向普遍性模式轉(zhuǎn)換。老年壽命的延長(zhǎng)、發(fā)病率的增多，使老年人醫(yī)療費(fèi)用增加，加重了家庭和政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，這是日韓兩國(guó)建立老年護(hù)理保險(xiǎn)制度的客觀基礎(chǔ)。家庭結(jié)構(gòu)的變化、空巢家庭的增多、女性就業(yè)率的提高、家庭扶養(yǎng)功能的弱化，客觀上要求護(hù)理服務(wù)社會(huì)化，這是兩國(guó)引入這一制度的直接原因，而執(zhí)政黨的政黨理念和政黨之間的競(jìng)爭(zhēng)加速了這一制度的形成和實(shí)施。

當(dāng)然兩國(guó)老齡化程度與速度、政黨綱領(lǐng)、政策爭(zhēng)議焦點(diǎn)、議題形成、方案選擇等方面存在一些差異，因而所制定的政策內(nèi)容也不盡相同。至于兩國(guó)在各自的社會(huì)政策背景下，制定何種老年護(hù)理保險(xiǎn)制度，這種政策選擇對(duì)中國(guó)有何啟示，這是研究者今后繼續(xù)研究的課題。

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國(guó)家社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金項(xiàng)目“中日韓老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策環(huán)境比較研究”（編號(hào)：11BSH063）。

高春蘭（1964－），女，博士，長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事社會(huì)福利制度比較、社會(huì)政策研究。