中青年病人冠狀動脈介入術(shù)后心理特征分析

余 萌，劉溢思，吳 瑛，徐 艷

心血管疾病是危害人類生命和健康的第一殺手，而冠心病是其中最常見的疾病之一［1］。每年約有100多萬人死于冠心病，占總死亡人數(shù)的40%［2］，且呈逐年上升和年輕化趨勢［3］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前最為常用和有效的治療方法之一［4］，然而，由于PCI為有創(chuàng)性治療手段，病人常會產(chǎn)生恐懼、緊張和焦慮等負(fù)性情緒［4－6］，并可延續(xù)到術(shù)后［7］，從而加重軀體癥狀，影響病人的疾病進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸，甚至可使病死率增加3倍［8］。由于中青年病人為社會和家庭的中堅(jiān)力量，因冠心病住院及PCI治療可能會對其社會地位和經(jīng)濟(jì)收入帶來威脅，因此更容易出現(xiàn)負(fù)性情緒。目前關(guān)于冠心病病人及行PCI治療病人情緒反應(yīng)的研究大多集中于老年病人，我們尚不清楚行PCI治療的中青年冠心病病人是否具有與老年病人相同的情緒反應(yīng)以及中青年冠心病病人負(fù)性情緒反應(yīng)的相關(guān)因素與老年病人是否一致。為此，本研究對行PCI治療的病人進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后焦慮、抑郁水平的測量，比較中青年病人PCI圍術(shù)期焦慮、抑郁狀態(tài)及其相關(guān)因素與老年病人的異同點(diǎn)，為對行PCI治療的中青年病人進(jìn)行有針對性的圍術(shù)期心理護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 對象 采用連續(xù)入組方便抽樣法抽取2010年3月—2010年5月入住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟科的經(jīng)冠狀動脈造影術(shù)確診為冠心病的所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行PCI者，包括單純性冠狀動脈擴(kuò)張術(shù)和冠狀動脈擴(kuò)張＋支架植入術(shù)；②有一定的理解力和語言表達(dá)能力，無交流困難，無其他危及生命的疾患。排除行冠狀動脈造影術(shù)后因診斷不明確而未行介入治療者、急診PCI而未能獲得術(shù)前心理評估等資料者、PCI術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而需要外科手術(shù)治療者、存在言語溝通障礙和認(rèn)知功能障礙者、病人或家屬拒絕參加者。

1．2 方法

1．2．1 研究工具

1．2．1．1 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS） HADS由Zigmond等于1983年研發(fā)的一種自評量表，已廣泛用于評估綜合醫(yī)院住院病人焦慮和抑郁狀態(tài)。該量表包括焦慮和抑郁2個亞量表，2個亞量表各有7個條目，每條目分4級（0分～3分）計(jì)分，總分0分～21分，大于7分則說明病人有焦慮或抑郁狀態(tài)。中文版HADS問卷總體和焦慮、抑郁2個亞量表的Cronbach’s α分別為0．85、0．79和0．80，重測信度系數(shù)分別為0．92、0．91和0．88。中文版HADS中的各條目與總量表和各自所歸屬的相關(guān)亞量表具有顯著相關(guān)性（r＞0．40，P＜0．01）［9］。

1．2．1．2 一般資料問卷 一般資料包括人口社會學(xué)資料，如性別、年齡和文化程度等；醫(yī)源性和環(huán)境因素，如病房種類、病人術(shù)后藥物使用情況和術(shù)后是否約束等；臨床資料包括疾病診斷、住院時紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能等級和本次疾病病程等。

1．2．2 研究方法 本研究征得宣武醫(yī)院心臟科護(hù)士長和主任的許可和認(rèn)同。每日通過查閱病歷，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇病人，向病人及家屬說明研究目的、研究內(nèi)容及填寫方法，獲得病人及家屬的知情同意后以不計(jì)名原則進(jìn)行病人資料收集。一般資料和臨床資料收集表由研究者通過查閱病例和詢問病人填寫；HADS量表由研究者在病人行PCI術(shù)前24h內(nèi)及術(shù)后48h內(nèi)發(fā)放，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由病人自行獨(dú)立填寫；對于由于視力因素或文化程度低等不能自行填寫者，研究者對量表中的問題逐一提問，通過講解使其理解問題后，由病人回答問題，研究者填寫。量表當(dāng)場收回，并由研究者對調(diào)查的內(nèi)容進(jìn)行檢查，遺漏項(xiàng)目當(dāng)場填補(bǔ)，如有疑問當(dāng)場詢問核實(shí)。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)或構(gòu)成比表示，組間和組內(nèi)比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 研究對象的基本特征 研究期間共有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人150例，排除行冠狀動脈造影術(shù)后因診斷不明確而未行介入治療的病人10例，2例因資料缺失被剔除，最終納入138例。按年齡分為中青年組（年齡＜60歲）和老年組（年齡≥60歲）。其中中青年組72例，占52．2%，男5 8例（8 0．6%），女1 4例（19．4%），年齡36歲～59歲（52．0歲±5．7歲）。老年組66例，占47．8%，男38例（57．6%），女28例（42．4%），年齡60歲～84 歲（70．7歲±6．4歲）。其他一般資料見表1和表2。

表1 中青年組和老年組病人人口學(xué)特征比較 例（%）

例（%）

表2 中青年組和老年組病人臨床特征比較

2．2 中青年及老年病人焦慮、抑郁發(fā)生情況 中青年組PCI術(shù)前焦慮和抑郁的發(fā)生率均為11．1%，手術(shù)后分別為9．7%和8．4%。老年組PCI術(shù)前焦慮和抑郁的發(fā)生率分別為4．5%和9．1%，手術(shù)后分別為0和3．0%。中青年病人手術(shù)后焦慮的發(fā)生率高于老年人（P＜0．05），而老年人手術(shù)后焦慮發(fā)生率低于術(shù)前（P＝0．024），且老年人手術(shù)前后以抑郁為主。

2．3 中青年病人術(shù)前焦慮與抑郁的影響因素 中青年病人術(shù)前焦慮主要與疾病診斷有關(guān)（P＝0．024），與住院／病假對經(jīng)濟(jì)收入的影響有關(guān)（P＝0．017）。

2．4 兩組病人術(shù)后焦慮與抑郁發(fā)生的相關(guān)因素 中青年病人PCI術(shù)后焦慮主要與性別、既往高血壓史、術(shù)前及術(shù)后心絞痛程度、術(shù)后睡眠障礙有關(guān)（P 值分別為0．032，0．027，0．037，0．006，0．004），兩組病人PCI術(shù)后抑郁與住院／病假影響經(jīng)濟(jì)收入、NYHA心功能分級有關(guān)，中青年病人PCI后抑郁還與職業(yè)、家屬探視次數(shù)、術(shù)前心絞痛程度有關(guān)。

3 討論

3．1 中青年病人PCI圍術(shù)期焦慮和抑郁發(fā)生率不同于老年病人 本研究結(jié)果顯示，中青年P(guān)CI病人在手術(shù)前均有11．1%病人發(fā)生焦慮和抑郁，且手術(shù)后焦慮和抑郁的發(fā)生率并無明顯減低；而老年P(guān)CI病人在術(shù)前以抑郁為主，焦慮的發(fā)生率較低，術(shù)后無一人發(fā)生焦慮，抑郁的發(fā)生率比術(shù)前明顯降低。此結(jié)果與彭旭等［10］的研究結(jié)果相一致。中青年和老年病人在PCI圍術(shù)期焦慮和抑郁的發(fā)生情況出現(xiàn)差異的原因。第一，中青年組病人以男性（80．6%）為主，在社會和家庭中承擔(dān)重要的責(zé)任。且61．1%的男性中青年為家庭主要或不可缺少的經(jīng)濟(jì)來源，且84．7%的中青年病人會因?yàn)樽≡海莶〖偈蛊浣?jīng)濟(jì)收入減少20%以上，其中40．3%的病人減少達(dá)50%以上，加上住院和PCI治療費(fèi)用以及冠心病需長期治療，會給病人帶來比較大的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致焦慮和抑郁。

另外，男性在工作中的競爭往往比較激烈［11］，尤其是本研究中有近一半（47．2%）的中青年病人為公司的在職職員，競爭更為激烈?；脊谛牟。ㄉ踔列募」Ｋ溃?、住院和手術(shù)對于男性中青年來說往往意味著競爭力降低［12］，因此男性中青年冠心病病人會擔(dān)心由于健康問題而在社會和工作中失去原有的競爭力，從而導(dǎo)致焦慮的發(fā)生。本組中青年大多（75．0%）為首次因冠心病而住院，雖然有一半左右的中青年病人有高血壓、高血脂和高血糖病史，但這些疾病通常沒有明顯的不適癥狀而不為病人所重視［13］，且中青年患有腦血管病、腫瘤、心功能不全和其他疾病的比例明顯低于老年組病人，因此中青年通常認(rèn)為自己比較健康，對突然發(fā)生冠心病、住院和手術(shù)沒有任何心理準(zhǔn)備［14］，使病人一時難以接受和適應(yīng)，從而容易導(dǎo)致恐懼、焦慮和抑郁。PCI手術(shù)雖然改善了心肌的供血，但并沒有改變上述事實(shí)，因此，手術(shù)后中青年病人的焦慮和抑郁發(fā)生率并不會降低。而老年人則不同，大多已經(jīng)離休或退休，沒有來自工作方面的壓力，不存在由于住院而導(dǎo)致的家庭收入減少，且半數(shù)老年病人有2次及以上的住院經(jīng)歷，由住院造成的心理變壓力較小，故焦慮的發(fā)生率低于中青年人。老年人的焦慮主要是由于擔(dān)心手術(shù)所帶來的疼痛不適和風(fēng)險(xiǎn)所致，一旦手術(shù)完成，焦慮程度會大大降低。

3．2 中青年和老年病人焦慮和抑郁的相關(guān)因素 有研究表明，不穩(wěn)定性心絞痛（UA）病人的焦慮發(fā)生率高于穩(wěn)定性心絞痛（SA）和心肌梗死（MI）病人，其原因主要是由于UA病人心絞痛往往反復(fù)發(fā)作，使病人經(jīng)常處于明顯的不適狀態(tài)［15］。而本組中青年UA病人焦慮的發(fā)生率有高于MI病人的趨勢，這種差異的原因可能為本研究總體UA病人比較少，且大多UA病人入院后接受了PCI治療，因此發(fā)生率比較低。而老年人大多因反復(fù)多次心絞痛而住院，其病程多在1年以上，他們對冠心病比較了解，對于反復(fù)發(fā)作的心絞痛已經(jīng)產(chǎn)生適應(yīng)反應(yīng)。

中青年和老年病人PCI術(shù)后焦慮和抑郁的相關(guān)因素 有研究顯示，不管是中青年病人還是老年病人，既往有高血壓史者易患抑郁，且NYHA心功能等級越低，抑郁越明顯［16］。高血壓病人常常行為孤獨(dú)，內(nèi)心焦慮，憂心忡忡，對外界刺激有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，自我控制能力差，難以適應(yīng)外界環(huán)境變化［17］。因此，一旦因冠心病需住院并且行PCI手術(shù)治療更易產(chǎn)生抑郁。另外，住院和手術(shù)等應(yīng)激可使大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程失調(diào)，促進(jìn)下丘腦促垂體后葉釋放血管加壓素和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子，使腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增多，導(dǎo)致全身細(xì)小動脈收縮，加重心臟負(fù)荷，使既往有心功能不全的病人心功能下降，癥狀的加重，導(dǎo)致負(fù)性心理情緒［18］。本研究中54．2%的中青年處于在職狀態(tài)，在職所帶來的工作壓力會進(jìn)一步加劇病人的負(fù)性心理；工作種類中，34．7%的中青年人為工人，47．2%為公司職員，13．9%為干部。鄭銳［11］指出，目前白領(lǐng)階層工作壓力主要來源于角色壓力和工作倦怠。加之住院所帶來的額外壓力，進(jìn)一步加劇負(fù)性情緒。另外，職業(yè)種類的不同和是否在職直接影響經(jīng)濟(jì)收入，而收入低的人群其焦慮、抑郁發(fā)生率較高［19，20］。性別與心理狀況差異的原因尚未完全明確［21］，有待進(jìn)一步研究。

本研究顯示，中青年病人術(shù)后焦慮還與睡眠狀況相關(guān)。有研究表明，大多數(shù)冠心病病人存在睡眠障礙。對于心血管疾病病人而言，睡眠障礙是一種機(jī)體應(yīng)激，常伴焦慮、抑郁等情緒［22］。本研究只是對睡眠質(zhì)量和中青年病人術(shù)后焦慮、抑郁的相關(guān)性進(jìn)行了探討，并不能闡明它們之間的因果關(guān)系，是睡眠障礙引發(fā)焦慮、抑郁情緒，還是焦慮、抑郁情緒引起睡眠障礙目前還不清楚，有待進(jìn)一步研究。

總之，PCI手術(shù)前后中青年和老年病人焦慮和抑郁發(fā)病率不同，且影響因素也不盡相同。心臟科護(hù)理人員應(yīng)重視中青年病人PCI圍術(shù)期焦慮和抑郁水平的評估，加強(qiáng)PCI圍術(shù)期病人心理護(hù)理，根據(jù)病人特點(diǎn)實(shí)施個性化護(hù)理干預(yù)［23］，以幫助病人更好地應(yīng)對手術(shù)和疾病，提高治療效果。

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