45例小兒急性闌尾炎診治體會(huì)

謝祖容，呂忠柱，劉朝倫 （.璧山縣大路街道中心衛(wèi)生院;.璧山縣人民醫(yī)院胃腸外科，重慶 璧山 4077）

45例小兒急性闌尾炎診治體會(huì)

謝祖容1，呂忠柱2，劉朝倫2（1.璧山縣大路街道中心衛(wèi)生院;2.璧山縣人民醫(yī)院胃腸外科，重慶 璧山 402772）

急性闌尾炎;小兒;早期診斷;手術(shù)

急性闌尾炎是小兒常見的外科急腹癥，臨床癥狀及體征不典型，導(dǎo)致誤診率高;小兒闌尾壁薄及大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，闌尾穿孔率高;小兒免疫力低下及腹膜對(duì)毒素吸收力強(qiáng)，所以，病死率亦高。我院自2007年3月到2012年3月收治小兒急性闌尾炎45例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例45例，其中男29例，女16例，年齡3.5～13歲，病史9 h～3 d，均以腹痛為主訴，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛12例，占26.7%;伴發(fā)熱40例，占88.9%，其中體溫大于39℃患兒31例，伴惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀36例，占80%。體征以右下腹壓痛為主，有局限性腹膜刺激征32例，占71.1%;全腹膜炎體征9例，占20%。輔助檢查均有不同程度白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或中性粒細(xì)胞比例偏高。彩超檢查右下腹條形低回聲區(qū)33例，占73.3%;右側(cè)髂窩積液26例，占57.8%。3例行下腹部CT平掃加重建，2例可見腫大的闌尾影像。

1.2 手術(shù)

本組45例患者均行抗感染及手術(shù)治療，術(shù)前觀察及準(zhǔn)備時(shí)間40 min～21 h，全麻38例，持續(xù)硬膜外麻醉7例（年齡大于10歲且較配合者選用）。41例右下腹麥?zhǔn)锨锌冢?例剖腹探查切口。腹膜保護(hù)切口，常規(guī)切除闌尾，盡量行荷包縫合，若因盲腸壁炎性水腫重，可于闌尾根部多重縫扎。查找并取出穿孔后脫落的糞石，局限性腹膜炎者用紗布醮沾膿液后不作沖洗;彌漫性腹膜炎用生理鹽水加甲硝唑沖洗腹腔，腹腔污染重及荷包包埋不滿意者放置盆腔引流管，關(guān)腹膜后縫合切口時(shí)更換清潔手套及器械。

2 結(jié)果

術(shù)中所見結(jié)合病理結(jié)果提示:單純性闌尾炎11例，占24.4%，化膿性闌尾炎24例，占53.3%，壞疽穿孔性闌尾炎8例，占17.8%，另外，1例為梅克爾憩室炎，1例為腸系膜淋巴結(jié)炎。41例傷口I期愈合，3例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)腹腔膿腫并腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。

3 討論

小兒闌尾壁薄，肌層組織少，感染后病程急進(jìn)，易壞疽穿孔。小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，局限炎癥的能力較差，加之小兒自身免疫力低，闌尾穿孔后擴(kuò)散成彌漫性腹膜炎的可能性較大。小兒腹膜吸收能力強(qiáng)，因此常出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，死亡率高［1］。小兒急性闌尾炎的腹痛癥狀多不典型，本組病例中典型轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛僅占26.7%。伴發(fā)癥狀多樣且與成人差異較大，常以發(fā)熱及胃腸道功能紊亂為主。小兒大多無主訴能力或講述不清，因恐懼、疼痛等不能配合醫(yī)生查體，易影響對(duì)病情的判斷，導(dǎo)致誤診［2］。

小兒闌尾炎起病急，變化快，容易壞疽穿孔致腹膜炎，癥狀及體征不典型，早期確診困難［3］。因此早期診斷在該疾病的治療過程中尤為關(guān)鍵。本組病例診治體會(huì)如下:①重視病史詢問，不要因患兒表述能力差及哭鬧而放棄，尤其注意詢問發(fā)熱與腹痛的先后關(guān)系及之前有無上呼吸道感染的癥狀，腸系膜淋巴結(jié)炎、大葉性肺炎也有上述表現(xiàn)，應(yīng)積極鑒別，避免誤診誤治［4］。②仔細(xì)查體，患兒因疼痛或者懼怕，查體常不配合或者哭鬧，影響判斷，此時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致查體，可以使用對(duì)比法［4］細(xì)致觸摸，觀察患兒表情、動(dòng)作或哭鬧程度，借此判斷腹部體征情況。③借助腹部彩超及螺旋CT檢查，范舒旻等［5］報(bào)道小兒闌尾炎B超診斷中單純性闌尾炎的顯示率為57%，而化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾周圍膿腫的顯示率分別為95%、75%、83%。本組病例顯示率73.3%，當(dāng)然應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。

一旦確診，宜盡早手術(shù)，即使不能明確診斷，在抗感染治療同時(shí)密切觀察癥狀、體征，短期內(nèi)腹痛不緩解，亦應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查［4］。在手術(shù)中應(yīng)注意盡量用腹膜保護(hù)切口，避免膿液沾染切口，關(guān)腹時(shí)更換清潔手套及器械。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥與術(shù)前估計(jì)不一致時(shí)，應(yīng)注意探查大網(wǎng)膜去向及末段回腸，了解有無梅克爾憩室炎的可能，避免漏診。盡量找到并清理穿孔后脫落的糞石，以免留下異物及感染源，減少術(shù)后并發(fā)腹腔膿腫的可能，術(shù)中取膿液或壞疽組織作微生物培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。根據(jù)腹腔污染情況決定是否放置引流管。

［1］吳階平，裘法祖，黃家駟外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1153.

［2］金先慶.小兒闌尾炎的診治特點(diǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1994，14（5）:262-264.

［3］張金哲.小兒闌尾炎［J］.臨床小兒外科雜志，2002，1（5）:349-351.

［4］劉黎明，紀(jì)華偉.小兒急性闌尾炎226例診治體會(huì)［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（8）:157.

［5］范舒旻，夏 焙，林 洲，等.小兒急性闌尾炎的超聲診斷分析［J］.中國(guó)超聲診斷雜志，2005，6（4）:271-274.

（編輯:張?zhí)祜w）

R725.7;R720.597

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