非手術治療創(chuàng)傷性脾破裂112例分析

盧華東，檀勝華 （安徽省立醫(yī)院急診外科，安徽合肥 230001）

非手術治療創(chuàng)傷性脾破裂112例分析

盧華東，檀勝華 （安徽省立醫(yī)院急診外科，安徽合肥 230001）

目的探討Ⅰ-Ⅳ級外傷性脾破裂治療方式的選擇。方法 回顧分析我院近5年來112例I-IV級外傷性脾破裂患者臨床資料。結果 112例Ⅰ-Ⅳ級外傷性脾破裂患者中一般保守治療81例，介入栓塞止血11例，急診開腹手術13例，中斷保守治療行開腹手術7例;入院時查CT腹腔未見游離液體或少量游離液體67例，保脾治療成功67例;腹腔中量游離液體者45例，保脾治療成功25例;按美國外傷外科學會AAST分級制訂的脾臟損傷程度分級標準，Ⅰ級24例，Ⅱ級30例，Ⅲ級42例，Ⅳ16例。結論 有選擇的保脾治療脾破裂是安全、有效的治療方法，其中入院時血壓穩(wěn)定，腹腔無或少量游離液體者能保持較高的保脾治療成功率;介入栓塞止血能顯著提高保脾治療的成功率。

脾破裂;AAST分級;保脾治療

脾臟是腹部極易破裂的器官，脾破裂在腹部外傷中較為常見，約占腹腔臟器損傷的40% ～50%［1］，針對脾破裂的治療傳統(tǒng)采用脾切除術。而近些年來，隨著診斷，監(jiān)測和治療水平提高，使非手術治療脾破裂逐漸成為創(chuàng)傷性脾破裂處理的重要方法。目前國內因受治療理念和方法的局限，使創(chuàng)傷性脾破裂選擇保脾治療的比率和成功率都不高。本文旨在通過總結我科2007年1月至2011年9月收治的112例創(chuàng)傷性脾破裂患者的治療情況，探討創(chuàng)傷性脾破裂非手術治療的體會。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組112例創(chuàng)傷性脾破裂患者中，傷后8 h內入院80例，8～48 h入院23例，48 h以上入院9例。按美國外傷外科學會AAST分級制訂的脾臟損傷程度分級標準，Ⅰ級24例，Ⅱ級30例，Ⅲ級42例，Ⅳ16例。其中92例成功進行脾破裂保守治療，包括男性73例，女性19例;年齡7～80歲，平均年齡36.2歲。致傷原因包括交通事故傷44例，摔傷20例，擊打傷10例，擠壓傷3例，砸傷8例，墜落傷7例。所有患者均有腹部或左季肋區(qū)外傷史，上腹部疼痛及脾區(qū)叩痛。

1.2 治療方法

入院時常規(guī)行血常規(guī)，凝血象，尿常規(guī)等檢查，腹穿積血涂片找膿球和培養(yǎng)，腹穿液常規(guī)，確診為單純性脾破裂。絕對臥床，動態(tài)監(jiān)測生命體征1周以上;常規(guī)補充血容量，維持水、電解質平衡;應用止血劑，1周內應用足量的廣譜抗生素，預防感染;適量應用緩瀉劑，保持大便通暢;根據腹腔積液較大量的患者行經皮腹腔置管引流，密切觀察引流總量及速率;應用止血劑及廣譜抗生素，并做好隨時中轉手術的準備;胃腸道功能恢復后可適量應用緩瀉劑，保持大便通暢;絕對臥床休息2周，6周內避免劇烈活動，2個月內避免重體力勞動。

2 結果

本組112例創(chuàng)傷性脾破裂患者中，成功保脾治療92例，占82.1%。其中一般保脾治療80例，占71.4%;介入栓塞止血治療12例，占10.7%。共有7例中轉手術，均為入院后3天內腹腔引流量增多，血液動力學不穩(wěn)定，改為開腹切脾治療。術中均可見脾臟活動性出血。AAST分級Ⅰ-Ⅲ級患者嘗試保脾治療96例，成功89例（92.7%）;IV級脾破裂16例，保脾治療成功3例（18.7%）。住院時間7～20 d，平均住院14.6 d。無死亡病例。出院后112例均隨訪3～12個月，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

脾破裂應用非手術治療是當今脾臟損傷治療的發(fā)展趨勢，并已成為標準［2-3］。保脾治療的優(yōu)越性是不言而喻的，它既可避免手術治療帶來的痛苦和創(chuàng)傷，又可避免手術帶來的各種并發(fā)癥，且減少罕見血型患者需輸血而血源緊張的麻煩，因此已成為外傷性脾破裂治療時的首選。其適應證的普遍觀點為:血流動力學穩(wěn)定，經CT和B超檢查顯示脾損傷程度為Ⅰ～Ⅱ級。Ⅲ級及以上脾破裂則須行手術治療。近年國內文獻報道［4-6］創(chuàng)傷性脾破裂的非手術治療率僅在10% ～33%，其成功率則在27% ～100%，如此大的差異與醫(yī)師選擇病人標準的經驗［7-8］、保守治療技術、監(jiān)測手段和再出血的判斷方法等密切相關。因此有必要對外傷性脾破裂非手術治療的標準選擇和治療手段進一步進行探討。

我科近年來在外傷性脾破裂的治療中除重視術前分級，還通過運用經皮腹腔穿刺置管技術和首創(chuàng)的非手術自體血回輸技術，擴展了監(jiān)測和治療手段，并將對Ⅰ～Ⅱ級外傷性脾破裂的非手術治療擴展到Ⅲ級（CT分級）脾破裂，提高了非手術保脾的比例和級別，取得滿意療效。

近些年來由于以下臨床研究的完善為非手術治療創(chuàng)傷性脾破裂提供了可靠依據:①手術中所見脾破裂80%［9］裂口處已積滿血，無活動性出血;②脾臟特殊的血管分布為脾破裂非手術治療提供了可靠解剖基礎;③脾破裂發(fā)生失血性休克后，流經脾臟的血流減少，脾臟具有自生收縮而控制脾內血管出血傾向;④破裂的脾小動脈及其分支斷端血管收縮，有自行止血功能;⑤脾是高度血管化器官，有極好的愈合能力;⑥B超、CT、DSA、腹腔鏡等先進的診斷技術應用，不僅能明確診斷，而且能準確判斷脾破裂的傷情、傷型和部位;⑦對延遲性脾破裂的重視，提高了保脾信心;⑧動態(tài)監(jiān)測如ICU監(jiān)護和動態(tài)B超、CT檢查等，保證了非手術治療相對安全。

由于脾損傷有其自愈性，外傷性脾破裂非手術治療需要解決的難題主要有:①出血，特別是有無活動性出血及其速度的動態(tài)觀察，這決定著治療方案的選擇，雖然采用了動態(tài)監(jiān)測和動態(tài)檢查方法來掌握出血情況，但其缺乏直觀性和實時性，為此，我們采用了經皮腹腔穿刺置管引流腹腔積血，通過引流的量、引流的速度和色澤等來掌握出血情況，相對更準確，同時還可以了解腹腔內空腔臟器損傷情況。②輸血，目前廣泛采用的大量異體血輸入既可能造成血源浪費，又可能傳染疾病，而我們通過收集經皮腹腔管引流的腹腔積血回輸，保證了血源和安全。

［1］張榮征.16例外傷性延遲性脾破裂的診斷和治療［J］.局解手術學雜志，2008，17（2）:127.

［2］Wei B，tlemmila MR.Arbebi S，et a1.Anginembolizadon reducesoperative intervention for blunt splenic injury［J］.J Trauma，2008，15（3）:1472.

［3］Kristoffersen KW，Mooney DP.Long-turm outcome of nonoperative pediatric splenic injury management［J］.J Pediatr Stag，2007，24（42）:1038－1042.

［4］奉典旭，韓 峰，朱士駒.293例創(chuàng)傷性脾破裂的診治經驗［J］.中華普通外科雜志，2002，17（8）:484 －485.

［5］翟年寬，華玉明，陸樹洪，等.298例外傷性脾破裂的治療［J］.江蘇大學學報（醫(yī)學版），2002，12（5）:514 －515.

［6］曹榮格，陳 東，趙 濤，等.外傷性脾破裂的保脾治療［J］.安徽醫(yī)藥，2002，6（3）:48 －49.

［7］金萬亮，馬九強，鄭春偉.外傷性脾破裂的非手術治療［J］.中國普通外科雜志，2001，10（4）:371 －372.

［8］徐維華，汪立鑫.保脾治療外傷性脾破裂150例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（10）:32－34.

［9］葉 寧，趙 濤，盧華東，等.鈍性脾損傷非手術治療［J］.中華外科雜志，2009，47（2）:86－88.

（編輯:侯曉宇）

The conservative treatment in 112 cases with traumatic splenic rupture

LU Hua-dong，TAN Sheng-hua （Department of Emergency Surgery，Anhui Peovincial Hospital，Hefei Anhui 230001，China）

ObjectiveTo investigate the selection of the methods to splenic rupture patient of grade I-IV.MethodsThe clinical data of 112 splenic rupture patients of grade I-IV were reviewed retrospectively.ResultsIn 112 cases，there are 81 cases with conservative treatment，11 cases with interposition embolism，13 cases with laparotomy in emergency，7 cases with conservative laparotomy.There was little effusion in abdominal cavity of 67 cases.67 cases and 25 cases of 45 middle quantities of effusion cases were successful.ConclusionThe selective treatment of preserving spleen is safe and effective.Patients with steady BP and little or a little abdominal effusion have more possible to preserve spleen than others.The way of interposition embolism applied to splenic injury patient can increase successful ratio.

splenic rupture;AAST grading;pservering spleen

R657.62

B

1672-5042（2012）04-0414-02

2012-02-25

2012-03-04