CT引導(dǎo)下氬氦刀、125I粒子植入聯(lián)合化療治療中晚期肺癌的臨床觀察

[摘要] 目的 評價CT引導(dǎo)下氬氦刀、125I粒子植入聯(lián)合化療治療中晚期肺癌的療效與安全性。 方法 對本科126例Ⅲ ～Ⅳ期肺癌患者進(jìn)行125I粒子植入或氬氦刀治療聯(lián)合化療。 結(jié)果 中位生存期17.4個月，1～2年生存者72例（57.1%），2～3年生存者20例（15.9%），4～5年生存者4例（3.2%），能改善患者的生活質(zhì)量，提高生存時間?；煵涣挤磻?yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ度，出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制的約5%，Ⅲ骨髓抑制8%，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制61%。無死亡病例，副作用在可控范圍內(nèi)。 結(jié)論 CT引導(dǎo)下氬氦刀、125I粒子植入聯(lián)合化療治療中晚期肺癌是一種安全有效的綜合治療措施。

[關(guān)鍵詞] 氬氦刀；125I粒子植入；化療；肺癌

[中圖分類號] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）25-0066-03

隨著我國人口老年化逐漸加重，肺癌發(fā)病率、死亡率逐年上升，肺癌在我國已成為第一大惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率都占惡性腫瘤第1位。85%的患者在明確診斷時已是中晚期，已失去了手術(shù)機會，或手術(shù)難以徹底切除。另外，老年人大多體弱多病，有多臟器功能異常，故難以承受手術(shù)、化療、大劑量外放療[1]。近年來CT 引導(dǎo)下125I粒子組織間內(nèi)放療和CT引導(dǎo)下氬氦刀治療迅速發(fā)展，以其高度精確、高度適形、較高的局部療效和較少的毒副作用，聯(lián)合化療從局部和全身治療有效結(jié)合，不僅可以獲得較高的局部控制率，而且提高了肺癌患者的生活質(zhì)量和生存期。

選擇2009年1月～2013年2月我科在CT引導(dǎo)下125I 粒子組織間植入或氬氦刀聯(lián)合化療治療的肺癌病例126例，并對其療效進(jìn)行觀察及安全性評價，現(xiàn)報道道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例都經(jīng)病理證實為原發(fā)性肺癌（腺癌89例，鱗癌 35例，小細(xì)胞肺癌2例，10例EGFR突變）其中男82例，女44例， 年齡 37～84歲，中位年齡60歲，中央型33例，周圍型93例，腫瘤大小 2.1～15 cm，ⅢB期32 例，Ⅳ期94例； 其中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移84例、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45例、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例、對側(cè)肺轉(zhuǎn)移32例、肝臟轉(zhuǎn)移48例、腦轉(zhuǎn)移20例、椎體轉(zhuǎn)移32例、腎上腺轉(zhuǎn)移8例、腹膜后轉(zhuǎn)移15例、腎轉(zhuǎn)移4例、胸腔積液20例、心包積液4例。

1.2 設(shè)備和儀器

采用中國原子能科學(xué)研究院堆工所生產(chǎn)的CIAE-6711型125I密封型顆粒種子放射源。粒子長4.5 mm、直徑0.8 mm，活度0.5～0.8 mCi。前半衰期為59.6 d，后半衰期180 d。經(jīng)三維立體定向治療計劃系統(tǒng)（TPS）擬定治療計劃，將粒子植入的處方劑量、所用粒子活度輸入TPS，計算靶區(qū)內(nèi)粒子分布圖。采用長15～20 cm、18G帶芯穿刺針、粒子專用施源器。氬氦刀采用美國生產(chǎn)的Cryo-HITTM系統(tǒng)專用穿刺針。西門子公司生產(chǎn)的多層螺旋CT機引導(dǎo)下穿刺肺部腫瘤或是轉(zhuǎn)移部位中進(jìn)行氬氦刀、125I粒子植入治療。

1.3 方法與步驟

術(shù)前準(zhǔn)備： 行肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖檢測，KPS>60分。

每位患者入院后行CT檢查或是PET-CT檢查了解腫瘤的部位、大小、分期、與周圍組織的關(guān)系， 并根據(jù)患者的體力狀態(tài)進(jìn)行KPS評分，KPS評分均>60分，預(yù)計生存期>6個月者，根據(jù)腫瘤的大小及部位，選擇氬氦刀或是125I粒子植入，選擇原則：腫瘤>6 cm者首選氬氦刀治療， 對>10 cm 的腫瘤，采取分次氬氦刀治療，但對靠近重要臟器或臨近空腔器官的腫瘤，氬氦刀也不可能根治，還有約15%的腫瘤殘留。因此，化療、125I粒子將發(fā)揮重要補充作用，待腫瘤縮小后再行粒子植入，同時聯(lián)合化療，在氬氦刀和粒子植入之前或者之后，根據(jù)患者病理類型選擇方案，鱗癌多選GP，腺癌多選TP或者力比泰，小細(xì)胞肺癌局限期選EP、廣泛期選IP，EGFR突變者選靶向治療TKI抑制劑，化療通常采用4次。靶向治療連用至進(jìn)展。轉(zhuǎn)移病灶如縱隔、鎖骨上、肺門淋巴結(jié)、腹膜后、椎體等部位選用粒子植入，肝臟、腎上腺、腎臟的轉(zhuǎn)移病灶可以選擇氬氦刀或者粒子植入來控制局部病灶，減輕或緩解患者的局部壓迫癥狀，提高生活質(zhì)量。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)療效評價方法為術(shù)后1、2、3、6、9、12 個月復(fù)查CT，評價標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR） ： 腫瘤完全消失并至少維持1 個月，影像學(xué)檢查不能顯示腫瘤或僅有聚集的金屬粒子影；部分緩解（PR）：腫瘤縮小，體積較治療前縮小≥50%，并至少維持1個月，同時沒有任何病灶的進(jìn)展或新病灶的出現(xiàn)；穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶縮小不到50%，或增大不到25%；進(jìn)展（PD）：病變增大25%及以上或出現(xiàn)新病灶。

2結(jié)果

2.1肺部腫瘤氬氦刀和粒子植入術(shù)后短期并發(fā)癥

術(shù)后隨訪所有患者氣胸發(fā)生率約13%，小量氣胸予以觀察，中量予以穿刺抽氣，大量則使用胸腔閉式引流；肺內(nèi)腫瘤穿刺常有不同程度的穿刺針道出血，但是出血量不大，約28.5%患者術(shù)后出現(xiàn)咯血或是血絲痰，但經(jīng)術(shù)中術(shù)后經(jīng)用止血藥而緩解。約有8%患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱等近期不良反應(yīng)，但經(jīng)對癥處理后均在一周左右恢復(fù)正常。其他近期副反應(yīng)：如肺炎18.7%，胸痛13.9%，經(jīng)對癥處理后一周左右恢復(fù)正常，聲音嘶啞3例占3%，經(jīng)脫水后癥狀好轉(zhuǎn)。肺部的粒子植入和氬氦刀所出現(xiàn)的短期并發(fā)癥是可以控制的，除聲音嘶啞外其他都恢復(fù)正常。

2.2微創(chuàng)加化療聯(lián)合的副作用

在化療結(jié)束后對化療副作用進(jìn)行總結(jié)評分，化療不良反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅳ度，出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制6例占5%，Ⅲ骨髓抑制為10占8%，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制77例占61%。經(jīng)集落刺激因子治療后恢復(fù)正常，無死亡病例。

2.3肺部腫瘤的局部控制率及局部癥狀的緩解情況

第一次療效評價在粒子植入或氬氦刀治療后2個月，肺部腫瘤局部控制率93.7%，局部進(jìn)展率6.3% ，其中有56例在第一次粒子植入或是氬氦刀治療2個月后再次行粒子植入或是氬氦刀治療。147個經(jīng)局部治療的轉(zhuǎn)移灶中局部控制率90.5%，局部進(jìn)展率 9.5%。見表1。局部控制率高，有效地控制或減輕了患者因為原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶而出現(xiàn)的壓迫癥狀，從而提高了生活質(zhì)量。治療后局部癥狀控制情況見表2。

2.4遠(yuǎn)期療效

中位生存時間為17.4 個月。1～2年生存者72例（57.1%） 2～3年 生存者20例（15.9%），4～5年生存者4例（3.2%），最短生存期 8個月， 最長59個月，有效延長了生存期。

以下附一病例治療過程及轉(zhuǎn)歸?；颊吣行裕?3歲，因咳嗽、咯血7個月，聲音嘶啞1個月，于2011-11-20入院，入院行PET-CT檢查及病理活檢，診斷為：左肺腺癌T4N1M0，EGFR未突變，患者拒絕放療，我科采用局部微創(chuàng)治療聯(lián)合化療，由于腫瘤較大而且侵犯縱隔及包繞大血管，先采用氬氦刀治療減瘤術(shù)同時聯(lián)合TP方案化療：TAX：240 mg，DDP：100 mg，在化療結(jié)束2個周期后評價療效：PR，之后在殘留的肺部原發(fā)灶中進(jìn)行125I粒子植入術(shù)，2012-4-15在4次化療后再次行PET-CT檢查：腫瘤縮小、粒子縮成團(tuán)，腫瘤活性完全受抑制，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失、評價療效：CR。該患者之后每3個月復(fù)查一次CT，療效評價：CR，最近一次復(fù)查為2013-2-19未見腫瘤復(fù)發(fā)，聲音嘶啞基本恢復(fù)正常，KPS評分100分。治療過程中未出現(xiàn)氣胸，粒子植入過程中有針道出血經(jīng)治療后緩解，化療過程中出現(xiàn)一次Ⅲ度骨髓抑制，總結(jié)患者的副作用在可控范圍內(nèi)、療效滿意目前無復(fù)發(fā)征象，DFS時間為10個月，仍在隨訪中。見圖1～6。

3討論

肺癌的治療首選是手術(shù)，但是85%肺腫瘤患者入院確診時由于肺腫瘤負(fù)荷較大，心肺功能較差及復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移已失去手術(shù)機會，近年來CT引導(dǎo)下氬氦刀治療聯(lián)合粒子植入治療中晚期肺癌取得了令人矚目的成果，兩者結(jié)合在提高肺癌療效上有協(xié)同作用，使局部病灶得到控制，一些臨床癥狀得到改善，改善了患者的生活質(zhì)量[2]。放射性粒子治療屬于近距離放療范疇， 125I能發(fā)射γ 射線，所以又稱體內(nèi)γ刀。近幾年來通過經(jīng)皮植入或經(jīng)氣管鏡植入125I 放射性粒子治療肺癌的療效已得到肯定[3，4]；根據(jù)Joule-Thomson定律，氬氣快速超低溫致冷技術(shù)，可籍氬氣在刀尖內(nèi)急速釋放，在十幾秒內(nèi)冷凍病變組織至零下120℃～165 ℃。又可籍氦氣在刀尖急速釋放，快速將冰球解凍及急速復(fù)溫和升溫。其降溫及升溫的速度、時間和溫度、冰球大小與形狀，是可精確設(shè)定和控制的[5-7]；為中晚期肺癌、老年肺癌因其他疾病不能接受手術(shù)及不愿接受手術(shù)提供了極具前景的治療方法。據(jù)資料報道，ⅢA期經(jīng)過化放療后的中位生存期為10～12個月，Ⅲb期患者治療后的中位生存期6～8個月左右。惡性胸腔積液中為生存期 6個月左右，對Ⅳ期患者，化療是最主要的治療手段，與僅給支持療法的患者比較，化療后患者的中位生存期延長，Ⅳ期患者的預(yù)后極差。ⅢA、Ⅲb和Ⅳ期肺癌患者，5年生存率分別為13%、5%、1%[8]。肺癌治療效果不好主要有兩個原因：第一有較高的遠(yuǎn)去轉(zhuǎn)移率，第二局部腫瘤控制率較差，對有高度轉(zhuǎn)移傾向的肺癌，我們經(jīng)篩選后將 KPS>60、估計生存期>6個月的Ⅲ～Ⅳ期的患者入組，采用CT引導(dǎo)下氬氦刀治療聯(lián)合125I粒子植入微創(chuàng)治療聯(lián)合全身化療或靶向治療聯(lián)合治療，結(jié)果顯示126例患者中肺部腫瘤局部控制率達(dá)到93.7%，147個經(jīng)局部治療的轉(zhuǎn)移灶中局部控制率90.5%，中位生存期17.4個月，1～2年生存者72例（57.1%），2～3年 生存者20例（15.9%），4～5年生存者4例（3.2%）。與陳世壯等[9]報道結(jié)果相似：125I 放射性粒子植入聯(lián)合吉西他濱順鉑方案治療老年非小細(xì)胞肺癌2 個月總有效率80.3%，1 年生存率85.2%，中位生存時間為14 個月。同步放化療可明顯提高對腫瘤的治療效果。局部外放療加全身化療的同步治療已得到國內(nèi)外學(xué)者[10]的認(rèn)可， 但患者不良反應(yīng)較重，嚴(yán)重的骨髓抑制和消化道反應(yīng)，患者一般難以承受全程治療。而我們采用局部微創(chuàng)加全身化療，不但比傳統(tǒng)的放化療能有效的延長生存期，改善患者的不適癥狀，并能用粒子植入或是氬氦刀治療有效的提高了肺部原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的局部控制率、并能緩解原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶所致的壓迫癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。而且從我們統(tǒng)計分析患者微創(chuàng)聯(lián)合化療出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制的約5%，Ⅲ骨髓抑制為8%，Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制為61%。經(jīng)集落刺激因子治療后恢復(fù)正常，無死亡病例并，聯(lián)合治療沒有加重患者的骨髓抑制以及降低生活質(zhì)量，并且有效的改善了生存期。

總的來說在CT引導(dǎo)下氬氦刀或粒子植入治療聯(lián)合化療治療肺癌，不但局部控制率效果良好，而且可以有效延長遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時間，并發(fā)癥及不良反應(yīng)在可控制范圍內(nèi)，能改善患者的生活質(zhì)量，有效的延長中晚期肺癌生存期，是一種極具前景的、安全、有效的綜合治療措施。

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