ICU危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3種鼻飼方法比較

萬承賢，殷曉鶯，孫艷群，陳小紅

（江西省人民醫(yī)院ICU，南昌 330006）

鼻飼飲食法是通過鼻胃管將營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食或營(yíng)養(yǎng)液注入胃內(nèi)或空腸內(nèi)的方法。適用于昏迷、氣管插管后的重癥患者以及其他不能經(jīng)口進(jìn)食者，以保證其營(yíng)養(yǎng)需求，并有助于保持胃腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的完整性，防止細(xì)菌移位而引起腸源性感染。腹瀉是鼻飼患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)50%［1］，危重病患者腸道功能欠佳，更容易出現(xiàn)腹瀉，直接影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果和應(yīng)用。因此，如何更有效地預(yù)防危重病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，從而提高患者的生存率成為迫切需要解決的問題。筆者2010年1月至2011年8月對(duì)60例經(jīng)口或經(jīng)鼻置胃管患者分別采用3種不同鼻飼營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)比3組腹瀉發(fā)生率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇江西省人民醫(yī)院ICU從2010年1月至2011年8月收治的危重病患者60例，年齡25～76歲，男26例，女34例。其中腦血管疾病18例，腦外傷20例，COPD9例，急性心肌梗死4例，感染性休克4例，破傷風(fēng)患者2例，多發(fā)傷3例。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B、C組，每組20例。3組患者在年齡、性別、危重癥程度、平均住院時(shí)間等方面相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 鼻飼方法

3組患者均采用普通帶帽的硅膠胃管用常規(guī)方法經(jīng)口或經(jīng)鼻留置胃管，每次鼻飼前用聽診器聽氣過水聲，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。營(yíng)養(yǎng)液均選擇荷蘭紐迪希亞有限公司生產(chǎn)的能全素，由營(yíng)養(yǎng)室統(tǒng)一配制，嚴(yán)格保持營(yíng)養(yǎng)液的潔凈，防止污染。A組采用注射器間歇灌注法，反復(fù)抽吸、注射、間歇喂養(yǎng)，每次鼻飼200～300mL，根據(jù)鼻飼總量每日4～6次喂養(yǎng)。B組采用輸液器持續(xù)滴注法，用普通輸液器和加溫器，并將配制好的營(yíng)養(yǎng)液用無菌玻瓶裝好，插上去除橡膠管以下部分的輸液器連接胃管按要求調(diào)節(jié)好滴速，并在近胃管處輸液器端安裝好加溫器。C組采用輸液泵持續(xù)泵注法，在B組基礎(chǔ)上采用德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的infusomat P輸液泵控制滴速。B、C組均遵循腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則，濃度從低到高，量從少到多，速度由慢到快，勻速輸入。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程，每日排便次數(shù)＞3次，糞便量＞200g·d－1，糞便稀?。ê浚?5%），符合上述1項(xiàng)即為腹瀉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)3組腹瀉發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B、C3組患者腹瀉發(fā)生率分別為60%（12／20）、40%（8／20）、20%（4／20），3組患者腹瀉發(fā)生率相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的原因

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉發(fā)生率高，不僅和營(yíng)養(yǎng)液的配置、餐具的消毒、營(yíng)養(yǎng)液的溫度有關(guān)，還和供給速度及量未能按腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則進(jìn)行有關(guān)，此外還與醫(yī)務(wù)人員對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的缺乏有關(guān)。一般營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓為279～330mOsm，超過400mOsm的高滲營(yíng)養(yǎng)液可引起滲透性腹瀉。且大部分危重患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前都有一段時(shí)間的禁食，未得到合適的營(yíng)養(yǎng)或通過靜脈途徑接受營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)一段時(shí)間禁食或靜脈供給營(yíng)養(yǎng)后，腸內(nèi)黏膜層絨毛高度及細(xì)胞增殖均會(huì)下降，在這些患者中，絨毛萎縮造成的吸收不良在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后會(huì)導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。要使這些患者有一個(gè)適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過程，營(yíng)養(yǎng)液供給技術(shù)很重要［3］。

3.2 針對(duì)營(yíng)養(yǎng)液供給技術(shù)護(hù)理對(duì)策

在為患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前與營(yíng)養(yǎng)室聯(lián)系配置適合患者個(gè)體需要的營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的配置及輸送要注意嚴(yán)格無菌操作原則。配置的各種容器均應(yīng)清潔，煮沸消毒后使用，配置好的溶液懸掛不應(yīng)超過4～6h，每日配當(dāng)日量，除懸掛后剩余的營(yíng)養(yǎng)液在4℃冰箱中保存，時(shí)間不超過24h，嚴(yán)格保持液體的潔凈，防止污染。保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液所需的恒定溫度，有利于胃腸功能和免疫功能恢復(fù)，有效地避免腹瀉等并發(fā)癥的經(jīng)泵持續(xù)滴入方式，遵循循序漸進(jìn)的原則，濃度從低到高，量從少到多，速度從慢到快，應(yīng)16～24h均勻緩慢滴入。開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)宜慢，40～60 m·h－1，以后可每天增加25 mL·d－1，最大速度為125mL·h－1，輸注過程中密切觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀［4］。

3.3 3種鼻飼方式的比較

本次研究比較采用不同鼻飼方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)腹瀉的發(fā)生情況，結(jié)果表明采用輸液泵持續(xù)泵注的方法能有效減低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。傳統(tǒng)的注射器間歇灌注鼻飼法，患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉高，原因可能有以下幾點(diǎn)：1）營(yíng)養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過快，腸腔內(nèi)滲透壓負(fù)荷過重，除腹瀉外常伴有惡心、腹痛、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)；2）飲食通過腸道時(shí)間縮短；3）灌注過程營(yíng)養(yǎng)液被污染；4）營(yíng)養(yǎng)液溫度過低。輸液器持續(xù)滴注鼻飼法患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉也較高。臨床上發(fā)現(xiàn)由于營(yíng)養(yǎng)液較黏稠且滴注速度慢，營(yíng)養(yǎng)液會(huì)慢慢沉積堵塞胃管，導(dǎo)致滴注不暢，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后調(diào)大輸液器止水并擠壓茂菲氏滴管，營(yíng)養(yǎng)液的滴注速度則由慢變快，有時(shí)在很短的時(shí)間內(nèi)將需4～6h滴注完的營(yíng)養(yǎng)液滴入胃內(nèi)。因此用此法鼻飼時(shí)護(hù)士需經(jīng)常調(diào)節(jié)滴速，4～6h用溫開水20mL沖洗胃管，以保證營(yíng)養(yǎng)液相對(duì)勻速緩慢的滴入。若滴注不暢，護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則不能保證營(yíng)養(yǎng)液的按時(shí)滴入；若滴注過快，則腹瀉發(fā)生率較高。本研究結(jié)果表明，輸液泵持續(xù)泵注鼻飼法可一定程度上彌補(bǔ)以上2種方法的不足。因?yàn)椋?）無論進(jìn)食多少，胃和小腸的運(yùn)動(dòng)形式就存在，輸液泵采用持續(xù)給食原理符合胃腸運(yùn)動(dòng)形式［5］；2）持續(xù)泵注鼻飼使?fàn)I養(yǎng)液緩慢勻速地進(jìn)入消化道，既能促進(jìn)各種營(yíng)養(yǎng)成分緩慢均勻的吸收，減少營(yíng)養(yǎng)液對(duì)消化道的刺激，減少因此而引起的交感神經(jīng)興奮，而降低機(jī)體的應(yīng)激性，也能有效避免因短時(shí)間內(nèi)大量膳食進(jìn)入導(dǎo)致胃腸張力過高，有效減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，更好地維護(hù)胃腸黏膜結(jié)構(gòu)的功能；3）泵注法鼻飼形成一個(gè)封閉系統(tǒng)，避免了傳統(tǒng)鼻飼法使用注射器反復(fù)抽吸的操作，減少了污染的環(huán)節(jié)且減輕了護(hù)士工作量。C組4例患者出現(xiàn)腹瀉主要與患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素（3例糞檢發(fā)現(xiàn)大量真菌生長(zhǎng)）和低蛋白血癥有關(guān)（1例）。

綜上所述，輸液泵持續(xù)泵注鼻飼法能最有效減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生，且不需專用的泵管，為患者節(jié)約了成本，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼的最好方法；輸液器持續(xù)滴注法次之，對(duì)于沒有引入輸液泵或營(yíng)養(yǎng)泵的科室，此法較注射器間歇灌注也不失為一種好方法，只需護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)調(diào)節(jié)滴速，盡可能保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的勻速滴入，從而有效地避免了患者腹痛、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提高了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果。

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