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    腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理

    2012-08-15 00:53:10王紅美劉小美
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年3期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)節(jié)腹膜氣管

    王紅美,劉小美

    (1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科,南昌 330006;2.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,杭州 310006)

    副神經(jīng)節(jié)瘤是起源于副神經(jīng)節(jié)組織的腫瘤,臨床上較少見(jiàn),而腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤起源于腹膜后交感性副神經(jīng)節(jié)組織,副神經(jīng)節(jié)瘤中約10%發(fā)生于后腹膜,且可以發(fā)生于任何年齡組的人群,無(wú)明顯性別差異[1]。主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高、交感神經(jīng)興奮癥狀、代謝異常、胃腸功能紊亂等,術(shù)前診斷常不明確,其治療方式以手術(shù)切除為主。由于病情復(fù)雜多變,做好圍術(shù)期護(hù)理對(duì)于手術(shù)的成功有著重要作用。2000年1月至2010年11月,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治13例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者,將其圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者13例,男5例,女8例,年齡22~74歲,平均47歲。病程1周~4年。入院時(shí)診斷腹膜后腫塊7例,肝占位2例,嗜鉻細(xì)胞瘤2例,左腎上腺占位2例。其中合并高血壓5例,有發(fā)作性頭暈、心悸,最高血壓達(dá)220/180 mmHg(1mmHg=0.133kPa);合并糖尿病3例,餐后血糖最高達(dá)20.1mmol·L-1;合并心律失常6例(有ST段壓低1例,心動(dòng)過(guò)緩4例,加速型房室交界性自主心律1例);合并消化系統(tǒng)癥狀(腹痛、腹瀉、惡心等)2例;合并貧血1例。10例患者術(shù)前均控制血壓,3例由于術(shù)前診斷不明確而未在術(shù)前控制血壓。手術(shù)方式為:全身麻醉下行腫瘤切除術(shù)。

    本組13例中1例由于腫瘤多發(fā)性轉(zhuǎn)移未做手術(shù);行手術(shù)治療的12例中1例因病灶部位無(wú)法手術(shù)切除僅取病理組織活檢。病理檢查示:嗜鉻細(xì)胞瘤4例,腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤7例,腸系膜根部化學(xué)感受器瘤1例;其中良性腫瘤10例,惡性腫瘤2例。腫瘤大小(3.4×1.8×1.0)~(26.0×20.0×18.0)cm3。術(shù)中血壓劇烈變化8例,最高上升至220/110mmHg,最低至50/30mmHg;脈搏急劇加快2例,達(dá)165次·min-1。術(shù)后血壓恢復(fù)良好。12例手術(shù)患者住院時(shí)間為15~48d,平均22d,均順利出院,隨訪(fǎng)1~5年未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    2 護(hù)理方法

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理

    腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤是一種少見(jiàn)的腫瘤,早期無(wú)癥狀,診斷困難。除非腫瘤屬于分泌功能型副神經(jīng)節(jié)瘤,大多數(shù)無(wú)功能型腫瘤僅僅有疼痛或腹部包塊等癥狀[2]。本組13例中,體檢或患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腹部包塊的占53.85%(7/13)。此類(lèi)患者術(shù)前的心理狀態(tài)與其他疾病不完全相同,除了手術(shù)給患者帶來(lái)不同程度的恐懼、憂(yōu)慮之外,由于瘤體分泌大量的兒茶酚胺,使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài),輕微刺激即可導(dǎo)致血壓波動(dòng)[3]。護(hù)士應(yīng)注意:1)須耐心為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),講解疾病的相關(guān)知識(shí);2)在各項(xiàng)檢查治療前向患者說(shuō)明其目的;3)做好家屬的思想工作,穩(wěn)定患者情緒,取得其密切合作,防止意外發(fā)生;4)主動(dòng)向患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)知識(shí),如:手術(shù)方法、過(guò)程,手術(shù)所需的時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng),消除患者顧慮,使其積極配合治療;5)鼓勵(lì)患者訴說(shuō)自己內(nèi)心的恐懼與不安,及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。

    2.1.2 血壓的監(jiān)測(cè)

    密切觀察血壓和脈搏的變化,4次·d-1,注意陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、或高血壓與低血壓交替出現(xiàn)等病情變化,測(cè)量血壓做到“四定”:定時(shí)間,定部位,定體位,定血壓計(jì),并做好記錄。還應(yīng)保持病房的安靜、舒適,避免給予機(jī)械刺激;無(wú)論在醫(yī)護(hù)操作時(shí)或者患者自身活動(dòng)時(shí),避免刺激、按壓腫瘤區(qū)[4];告訴患者應(yīng)避免情緒激動(dòng)、提重物、劇烈活動(dòng)、用力咳嗽、用力排便及過(guò)度勞累等。

    2.1.3 使用藥物的管理

    遵醫(yī)囑正確指導(dǎo)患者用藥,用藥按時(shí)、按量、看服下肚。本組患者于術(shù)前2周開(kāi)始服用酚芐明,10mg·次-1,q8h,以后根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整劑量。如果心率>110次·min-1,給予口服鹽酸普萘洛爾。記錄24h出入量,監(jiān)測(cè)患者水、電解質(zhì)變化。血壓一般控制在120/80 mmHg左右,心率控制在80次·min-1左右,用藥期間囑患者不可在無(wú)人照顧的情況下隨意下床活動(dòng),改變體位時(shí)動(dòng)作盡量緩慢(尤其是夜間起床時(shí)),以免發(fā)生體位性低血壓?;颊咭坏┌l(fā)生高血壓危象,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,采用心電監(jiān)護(hù)儀觀察患者血壓、心率,立即給予酚芐明或鹽酸烏拉地爾口服,有時(shí)配合使用心痛定,效果更佳。本組有1例患者發(fā)生高血壓危象,均對(duì)癥處理后緩解。

    2.1.4 密切觀察病情變化

    觀察患者有無(wú)頭痛及頭痛的程度、持續(xù)時(shí)間,是否伴有其他癥狀,如心悸、視力模糊、面色蒼白、四肢厥冷、大汗等,有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。本組有2例患者出現(xiàn)上述癥狀。

    2.1.5 飲食護(hù)理

    給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素、易消化飲食,避免飲含咖啡因的飲料。同時(shí),合并糖尿病者應(yīng)該嚴(yán)格控制總熱量,嚴(yán)格限制各種甜食,多食含纖維素高的食物,并注意監(jiān)測(cè)血糖、體質(zhì)量的變化。

    2.2 術(shù)中護(hù)理

    2.2.1 迅速建立靜脈通道,準(zhǔn)備好擴(kuò)充血容量

    由于腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤在手術(shù)過(guò)程中受到刺激會(huì)引起血壓升高及心律失常等,因此應(yīng)做好急救準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)建立3條靜脈通道,第1條供輸血與輸液,第2條供輸注控制血壓及心律失常藥物,第3條供測(cè)量中心靜脈壓[5]。

    2.2.2 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征,尤其是血壓的變化

    手術(shù)過(guò)程中與麻醉師一起動(dòng)態(tài)地觀察患者生命體征的變化,觀察手術(shù)進(jìn)程,手術(shù)切除瘤體時(shí)必然會(huì)導(dǎo)致血壓、心律的波動(dòng),注意做好相關(guān)記錄。

    2.2.3 做好術(shù)中配合及術(shù)中應(yīng)急處理的準(zhǔn)備

    熟悉手術(shù)步驟和意外的應(yīng)急處理,除準(zhǔn)備常規(guī)的手術(shù)用品外,還要備好無(wú)損傷血管鉗、鑷、縫針,以備術(shù)中損傷下腔靜脈應(yīng)急使用。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,密切觀察手術(shù)進(jìn)展,以嫻熟的技術(shù)準(zhǔn)確傳遞各種手術(shù)器械,縮短手術(shù)時(shí)間,減少并發(fā)癥[6]。

    2.3 術(shù)后護(hù)理

    2.3.1 血壓的監(jiān)護(hù)

    手術(shù)后,患者多被送至加護(hù)病房進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者取平臥位,術(shù)后當(dāng)天盡量減少搬動(dòng),持續(xù)吸氧,心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏,每5 min測(cè)血壓、脈搏1次,血壓、脈搏正常后逐步延至15、30、60min1次,直至平穩(wěn)。觀察24h,平穩(wěn)后每4h測(cè)1次,并做好記錄。

    2.3.2 管道的管理

    1)保持靜脈輸液通暢。中心靜脈插管每日換藥1次,保持穿刺部位無(wú)滲血,嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防感染,輸液完畢后,用肝素鹽水正壓封管,避免管道堵塞。2)保持胃管、引流管和尿管的通暢。避免其折疊、扭曲、脫落,并記錄引流量、顏色、性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

    2.3.3 低血容量休克的護(hù)理

    腫瘤切除后,會(huì)引起兒茶酚胺的濃度快速下降,大量血管床突然松弛、擴(kuò)張,極易因有效循環(huán)血量相對(duì)不足而發(fā)生低血壓,甚至休克。為預(yù)防低血容量休克,應(yīng)注意:1)保持2條靜脈通道通暢,1條用于輸液與輸血,維持循環(huán)血量,另1條用于微量泵輸注血管活性藥物達(dá)到調(diào)整血壓的目的。2)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整患者的輸液量和速度。3)準(zhǔn)確記錄24h出入量,提供補(bǔ)液量的參考。4)遵醫(yī)囑檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo),注意水、電解質(zhì)的平衡。

    2.3.4 呼吸道的管理

    本組有4例患者由于病情危重,術(shù)后給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。護(hù)士應(yīng)注意:1)妥善固定氣管插管,隨時(shí)檢查氣管導(dǎo)管的插入深度,氣管導(dǎo)管要固定牢靠,避免隨呼吸運(yùn)動(dòng)上下滑動(dòng)損傷氣管黏膜;指導(dǎo)患者可將頭部稍微后仰,減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽、喉部的壓迫;選用適當(dāng)?shù)难缐|固定氣管導(dǎo)管,避免患者將氣管導(dǎo)管咬扁。2)保持呼吸道通暢,注意觀察口腔及導(dǎo)管內(nèi)的分泌物,及時(shí)給予吸痰清理;每日進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)應(yīng)將氣管插管固定好。3)經(jīng)常檢查呼吸機(jī)有無(wú)漏氣,管道有無(wú)接錯(cuò),呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管有無(wú)脫開(kāi)等,以保證呼吸機(jī)正常工作。4)氣管拔管后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)會(huì)厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥發(fā)生,并給予吸氧,以預(yù)防低氧血癥。

    2.3.5 并發(fā)癥的護(hù)理

    1)心律失常:由于患者長(zhǎng)期受內(nèi)源性?xún)翰璺影返淖饔?,外周血管持續(xù)收縮,心耗負(fù)荷持續(xù)過(guò)重。本組有2例患者出現(xiàn)心律不齊,心動(dòng)過(guò)速,遵醫(yī)囑給予心得安治療后緩解。同時(shí)要注意有無(wú)藥物不良反應(yīng),密切觀察心率變化,認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴,觀察有無(wú)其他癥狀。

    2)腎上腺危象:術(shù)后72h內(nèi)應(yīng)密切觀察患者病情變化,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎上腺危象癥狀,同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素替代治療。術(shù)后24~48h內(nèi)不宜隨意搬動(dòng),待心率、血壓穩(wěn)定后方可允許其下床活動(dòng)。術(shù)后遵醫(yī)囑定期查尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量。

    3 討論

    腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤是臨床上比較少見(jiàn)的一種疾病,因其臨床表現(xiàn)不一,常常使得初期的臨床診斷不夠明確,因此在整個(gè)疾病的初期,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo),做好心理護(hù)理,使得患者能更好地配合治療。此外,診斷明確后,對(duì)于功能性副神經(jīng)節(jié)瘤及非功能性副神經(jīng)節(jié)瘤應(yīng)區(qū)別對(duì)待。筆者體會(huì):1)術(shù)前的心理疏導(dǎo),重視擴(kuò)容,有效控制血壓是治療本病的關(guān)鍵;2)術(shù)中積極配合,注意調(diào)整用藥滴速,維持有效血容量的穩(wěn)定,注意糾正心律失常,也是治療該病的重要環(huán)節(jié);3)術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,防止低血容量休克,積極預(yù)防和處理并發(fā)癥??傊?,只有充分做好圍術(shù)期的觀察與護(hù)理,才可有效地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高治愈率。

    [1]李魯濱,沈來(lái)根.腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的診治進(jìn)展[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2006,33(6):440-441.

    [2]南成哲,孔慶龍.腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的圍手術(shù)期處理[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2006,7(4):55.

    [3]武曉.副神經(jīng)節(jié)瘤腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,23(18):2861.

    [4]李芙蓉,吳麗華.11例嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2005,13(4):55.

    [5]王曉艷.腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤11例圍術(shù)期血壓護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(16):73-74.

    [6]管理英,王愛(ài)珍,井月秋.腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤41例圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(16):1-2.

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