肺段支氣管剔除治療支氣管擴張癥的療效觀察

孫新平，丁曉煜，趙文鵬，朱宗迅，李 淵，張?zhí)熹h

多肺葉或雙側(cè)支氣管擴張時肺切除手術(shù)造成肺功能損傷較大，肺段支氣管剔除術(shù)治療支氣管擴張癥是一種比較新的術(shù)式，為盡可能多的保留肺功能。我院自2004年12月—2007年12月對30例支氣管擴張癥采用肺段支氣管剔除術(shù)進行治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例均為我院收治的支氣管擴張癥患者，均經(jīng)支氣管碘油造影、胸部X線攝片及胸部CT檢查確診;男21例，女9例;年齡16～41歲，平均31.9歲;病史3～15年，平均6.5年;其中囊性擴張6例，柱狀擴張9例，混合性擴張15例;雙側(cè)病變4例，單側(cè)11例;病變程度:3個肺段5例，4個肺段12例，5個肺段9例，5個以上肺段4例;均有反復(fù)咳膿痰及咯血、發(fā)熱等癥狀;術(shù)前檢查提示擬行支氣管剔除肺段組織均無明顯炎癥、空洞、肺不張及肺纖維化。

1.2 方法 手術(shù)前均進行心電圖、肝腎功能、血糖等常規(guī)檢查，應(yīng)用有效抗菌素控制肺部感染，超聲霧化吸入及嚴格體位引流排痰處理，痰量控制在20～50ml/d。所有患者均全身麻醉，麻醉生效后，標準開胸切口，首先探查相應(yīng)部位的肺組織膨脹及彈性情況，切除實變、嚴重纖維化或毀損的肺葉，確認無嚴重纖維化或其他病變后方可保留。然后根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，結(jié)合術(shù)中探查，找到擴張的支氣管。在其根部解剖游離出段支氣管，關(guān)閉下葉支氣管殘端。近端結(jié)扎縫合，用組織鉗提起遠殘端，吸凈遠端肺段支氣管腔內(nèi)分泌物，消毒，并在段支氣管開口部切開肺組織1～2cm，緊貼支氣管外壁向遠端游離直至無軟骨部，鉗尖切斷剔除，并盡量剔除遠端囊狀擴張的細支氣管，切勿損傷肺段動、靜脈?？p合剝離的肺組織創(chuàng)面，根據(jù)胸內(nèi)殘腔，在距胸壁0.5cm處環(huán)形切斷膈肌，前達心膈角，后至脊柱前外側(cè)部，其切緣縫扎止血，將膈肌上移2～4肋間，用粗絲線縫合于相應(yīng)肋間。吸引氣管分泌物，吹氣見余肺膨脹良好，以09%的氯化鈉溶液沖洗胸腔，不留無效腔。置胸腔引流管，關(guān)胸。

2 結(jié)果

共剔除肺段支氣管64支。術(shù)中失血量300～600ml，平均380ml，手術(shù)當(dāng)天胸腔引流量350～550ml，無手術(shù)死亡病例。胸腔引流管術(shù)后第3～5天拔除。術(shù)后胸部X線片示肺膨脹良好，無殘腔。術(shù)后1例出現(xiàn)肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后肺復(fù)張。住院2～3周均痊愈出院。隨訪6個月，患者癥狀消失，復(fù)查血氣分析檢查均正常，胸部X線片示肺膨脹良好，未發(fā)現(xiàn)殘腔、積液。無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

支氣管擴張癥，尤其是左下葉并舌段支氣管擴張者臨床較為多見，以往對于支氣管擴張癥采用肺葉或肺段切除術(shù)，因病變范圍廣、切除肺組織較多，將正常支氣管一并切除，撕脫病肺段必然造成相鄰正常肺段較大的創(chuàng)面，術(shù)側(cè)胸內(nèi)殘腔大，可損傷段間靜脈，術(shù)后常導(dǎo)致余肺組織過度膨脹可造成代償性肺氣腫，同時縱隔、支氣管移位致支氣管扭曲，引流不暢，可發(fā)生新的支氣管擴張，術(shù)后對肺功能有相應(yīng)損害［1］。若縫合創(chuàng)面時若處理不嚴密，將導(dǎo)致術(shù)后長時間漏氣，極易發(fā)生斷面瘺及膿胸等并發(fā)癥。

組織解剖學(xué)上，相鄰肺泡隔上有1～6個肺泡孔 (Kohn孔)，當(dāng)年齡增大或支氣管阻塞時，肺泡孔數(shù)目增多，籍此肺泡孔建立旁路通氣［2］，此外，細支氣管肺泡間Lambert通道和細支氣管間的側(cè)支通道也參與旁路通氣的建立。因此只要有旁路通氣來源，就能保存這部分肺組織的氣體交換功能。根據(jù)以上解剖生理特點，采用支氣管剔除術(shù)，既切除了永久性病理改變的部位－病變支氣管，保留相應(yīng)的支氣管動、靜脈，出血少，無需特殊止血，又盡可能多地保留正常肺組織以減少術(shù)后肺功能的損害。同時該手術(shù)方法簡單，不會傷及鄰近肺組織，保留的膨脹肺組織充填胸膜腔，減少了術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生［3］，克服了以往術(shù)式的不足。由于創(chuàng)面小，間斷縫合2～3針即可，縫合后不會發(fā)生漏氣，也不會引起肺體積縮小。有學(xué)者通過動物實驗對支氣管剔除術(shù)后進行支氣管造影、動脈血氣分析及再次開胸組織學(xué)檢查證實，余肺組織不僅存在通氣功能，而且具備換氣功能，不僅通過充填作用間接地改善了肺功能，更是直接地保護和改善了肺功能，為臨床進行支氣管剔除術(shù)的安全性及可行性提供了依據(jù)［4］。本組剔除肺段支氣管后的余肺在術(shù)中及術(shù)后均膨脹良好，損傷較小，出血少，未發(fā)現(xiàn)胸腔積液及胸膜腔感染，術(shù)后隨訪也證實肺膨脹良好。未出現(xiàn)漏氣、咯血、繼發(fā)肺炎等。

但是也要做好手術(shù)條件的選擇，如果肺裂不全，肺組織旁路通氣潛力將增加。若下葉存在4個肺段支氣管擴張，則單純支氣管剔除術(shù)難以保證其正常通氣，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能性會增加，因此，這種情況應(yīng)首選肺葉切除術(shù)。對肺段支氣管擴張癥合并有肺不張、肺膿腫、結(jié)核空洞者，肺葉或肺段病變長久、嚴重肺纖維化、發(fā)育不全，缺乏恢復(fù)肺氣體交換功能的病肺，不妨切除。對擬行支氣管剔除的患者應(yīng)選擇炎癥靜息期進行，并做好必要的肺部準備及改善全身狀態(tài)。手術(shù)中應(yīng)注意準確定位病變支氣管，探查保留肺段組織彈性及膨脹情況，剔除肺段支氣管時，動作應(yīng)輕柔，勿損傷肺段動、靜脈。遇支氣管炎癥纖維化與肺粘連緊密時，應(yīng)該銳性分離切除病變。肺組織創(chuàng)面止血要徹底。術(shù)畢吸凈氣管內(nèi)分泌物，加壓通氣使余肺膨脹。術(shù)后注意鼓勵咳嗽、排痰，若出現(xiàn)肺不張等應(yīng)及時處理。

綜上所述，只要掌握好手術(shù)條件，采用肺段支氣管剔除術(shù)代替肺段切除術(shù)治療支氣管擴張癥是可行的，手術(shù)方法簡單，不僅切除了病變支氣管，出血少，減少了術(shù)后并發(fā)癥，克服了以往術(shù)式的不足。值得臨床推廣。

1 龔軍，姚克興，李海根，等.支氣管剔除術(shù)治療肺葉并肺段支氣管擴張癥 ［J］.江西醫(yī)藥，2004，39(2):103－104.

2 李先鋒，馬金山，張鑄，等.肺段支氣管剔除術(shù)治療支氣管擴張癥8例［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，27(6):627.

3 穆峰，陳鋼，蔡瑞君，等.肺段支氣管剔除術(shù)在氣管擴張癥外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2000，21(2):165－168.

4 湯服民，羅運成，吳鐵軍，等.肺段支氣管剔除治療支氣管擴張癥18例 ［J］.實用醫(yī)藥雜志，2004，22(11):1041.