超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢在肺癌診斷中的初步應(yīng)用

楊 斌，喬菲菲，王玉璇，岳 強(qiáng)，張 銘，孫 詮，張羽捷，張榮生，陳允清

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西太原 030013)

近年來，隨著支氣管內(nèi)超聲檢查技術(shù)(Endobronchial ultrasound，EBUS)的發(fā)展，尤其是超聲凸面探頭EBUS(convex probe EBUS，CP-EBUS)的出現(xiàn)[1]，微型超聲探頭可以經(jīng)支氣管鏡的操作通道進(jìn)入氣道，結(jié)合專用的吸引活檢針，可以在實時超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針吸活檢(EBUS-TBNA)。EBUS-TBNA廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤、肺部腫瘤、肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷以及肺癌的分期等。山西省腫瘤醫(yī)院胸外科于2011年5月至2012年1月共行EBUS-TBNA檢查18例，探討其在肺癌診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

18例患者均為2011年5月至2012年1月在山西省腫瘤醫(yī)院胸外科住院的肺部占位病變患者，其中男性11例，女性7例，年齡39～67歲，平均52.6歲。所有患者均行胸部X線、胸部CT和纖維支氣管鏡、心電圖等常規(guī)檢查?；颊咝g(shù)前胸部CT高度懷疑肺癌，并提示單組或多組縱隔淋巴結(jié)腫大(直徑≥1 cm)，為進(jìn)一步明確其病理類型及分期而行EBUS-TBNA。病變部位位于左肺上葉6例，左肺下葉2例，右肺上葉9例，右肺下葉1例，其中14例肺部病變合并縱隔淋巴結(jié)腫大，4例支氣管檢查為管腔外壓性改變。所有患者一般情況良好，無嚴(yán)重心、肺功能不全等禁忌證，檢查前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

術(shù)前禁飲食，操作前建立靜脈通道，行靜脈全身麻醉，然后經(jīng)口插入帶有凸面探頭的超聲支氣管鏡(型號為 BF-UC260F-OL8，Olympus Ltd.廠生產(chǎn))，前進(jìn)時輕微向上調(diào)節(jié)方向柄以使支氣管鏡稍向下彎曲。為獲得最佳的超聲聲像，以生理鹽水膨脹支氣管鏡前端的水囊，掃描頻率為7.5 MHz，超聲影像的加工通過超聲圖像處理裝置(型號為EU-C2000，Olympus Ltd.廠生產(chǎn))。緩慢小幅度移動探頭，調(diào)節(jié)探頭于病灶的最大直徑并處于超聲聲像的中央。超聲圖像記錄目標(biāo)淋巴結(jié)，穿刺之前使用多普勒功能避開較大的血管。穿刺時，插入22 G穿刺針(型號為NA-201SX-4022，Olympus Ltd.廠生產(chǎn))并固定在合適位置，進(jìn)針點選擇在軟骨環(huán)之間，緩慢刺入支氣管壁。退出導(dǎo)絲后行負(fù)壓穿刺吸引以保證吸引有效。結(jié)束吸引時，拔出穿刺針。所獲得的組織標(biāo)本經(jīng)35%甲醛水溶液固定后送病理檢查。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

EBUS-TBNA組織病理學(xué)中見到明確的惡性腫瘤細(xì)胞為陽性，未得到惡性證據(jù)認(rèn)為陰性。根據(jù)定義計算靈敏度[真陽性率/(真陽性率+假陽性率)]、特異度[真陰性率/(真陰性率+假陰性率)]、準(zhǔn)確率[(真陽性率+真陰性率)/全部病例數(shù)]。

2 結(jié)果

18例患者中，14例肺部病變合并縱隔淋巴結(jié)腫大，EBUS-TBNA確診10例，其中鱗癌1例，腺癌3例，小細(xì)胞癌2例，無法分類癌4例;4例支氣管管腔外壓性狹窄者中，2例確診，無法分類癌1例，小細(xì)胞癌1例。穿刺陰性6例患者中，1例經(jīng)臨床隨訪觀察診斷為肺癌。18例患者中，2例穿刺1組淋巴結(jié)，7例穿刺2組淋巴結(jié)，5例穿刺3組淋巴結(jié)。共穿刺31組淋巴結(jié)，平均每組淋巴結(jié)穿刺3次(1～5次)。操作時間為4～46min，平均操作時間為10.7min。5例患者穿刺術(shù)后除出現(xiàn)痰中帶血，經(jīng)止血對癥處理，2～4 d消失，余未發(fā)生感染、氣胸等并發(fā)癥。根據(jù)最終診斷計算EBUS-TBNA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率，分別為100%、83.3%、94.4%。

3 討論

近年來，肺癌發(fā)病率不斷上升，目前是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。臨床上肺癌患者檢查和診斷的常用方法有胸部CT、正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層、纖維支氣管鏡、縱隔鏡檢查等。胸部CT己經(jīng)成為常規(guī)的檢查手段之一，能夠提供準(zhǔn)確的病灶分布范圍，可以通過病灶部位、內(nèi)部密度、與周圍組織關(guān)系等信息，推斷其可能的性質(zhì)。但是，胸部CT無病理定性診斷作用。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像是一種新的檢查方法，能顯示肺癌原發(fā)灶及其與支氣管、縱隔、大血管及胸膜等的毗鄰關(guān)系和侵犯情況，使肺癌的T分期更準(zhǔn)確[2]，卻無法獲得病理信息。纖維支氣管鏡作為常用檢查手段，有較高的準(zhǔn)確率，且常可獲得病理診斷，但無法對支氣管腔外進(jìn)行穿刺操作?？v隔鏡是診斷縱隔疾病及淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率較高[3]，但是縱隔鏡對患者創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，費用較昂貴。目前，縱隔鏡檢查尚未得到大規(guī)模的普及與推廣。

支氣管內(nèi)超聲檢查技術(shù)(EBUS)于20世紀(jì)90年代初已應(yīng)用于臨床[4]，早期的超聲探頭為輻射探頭，由于這種輻射環(huán)掃探頭的特性決定了在操作過程中不能實時監(jiān)控。Yasufuku等[1]于2004年首次報道應(yīng)用新型凸?fàn)钐筋^對縱隔及肺門淋巴結(jié)行實時支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(EBUS-TBNA)可實現(xiàn)在超聲圖像實時監(jiān)視下的穿刺活檢。EBUS-TBNA是一種用于診斷肺部及縱隔內(nèi)氣管周圍病變的新的微創(chuàng)檢查方法，已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床。EBUS能夠很好地顯示縱隔 1、2、3、4、5、7、10、11 組淋巴結(jié)、雙側(cè)肺門及肺葉嵴間的病變。EBUS-TBNA能通過對縱隔或肺門腫大淋巴結(jié)或氣管支氣管旁腫物進(jìn)行穿刺活檢，從而對肺癌進(jìn)行診斷。在超聲引導(dǎo)下的定位穿刺，有效減少了對于周圍組織尤其是血管的損傷，提高了穿刺的準(zhǔn)確率。Yasufuku等[1]應(yīng)用EBUS-TBNA對70例患者70枚縱隔或肺門淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，區(qū)分良惡性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為95.7%、100%和97.1%。胡鴻等[5]對20例縱隔淋巴結(jié)腫大患者接受EBUS-TBNA檢查，共穿刺淋巴結(jié)37組，總體準(zhǔn)確率90.00%，敏感度84.62%，特異性100%。與本資料報道基本一致。本組1例肺癌患者穿刺陰性，考慮陰性結(jié)果可能受操作者熟練程度、病灶大小、操作部位、穿刺定位準(zhǔn)確與否及病理學(xué)診斷水平等多種因素的影響。EBUS-TBNA操作相對安全，并發(fā)癥較少，主要并發(fā)癥為穿刺出血，給予一般止血治療即可。本組5例患者穿刺術(shù)后除出現(xiàn)痰中帶血，經(jīng)止血對癥處理，2～4 d消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重的氣胸、縱隔氣腫及大血管出血等并發(fā)癥。

EBUS-TBNA是一項安全、有效的微創(chuàng)診斷技術(shù)。大宗病例的前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果尚未見報道，如何正確評價這一活檢方法，尚有待于進(jìn)一步臨床觀察。EBUS-TBNA結(jié)合其他方法如食管超聲引導(dǎo)細(xì)針吸活檢術(shù)(EUS-FNA)能極大地提高胸內(nèi)病變的診斷率[6，7]。目前，有資料表明針對 EBUS-TBNA 取得的組織標(biāo)本已經(jīng)可以用于除常規(guī)病理外的免疫組織化學(xué)檢測及分子生物學(xué)檢測[8，9]，為肺癌的規(guī)范化及個體化治療提供了有力的證據(jù)。

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