經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術后出血原因分析及護理對策

賴銀英，聶愛萍

（南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南昌330006）

隨著光學及影像學的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡腎結石及輸尿管上段結石鈥激光碎石術在腎多發(fā)復雜性結石及輸尿管上段結石患者中得到了廣泛的應用，因其創(chuàng)傷小、出血少、結石取盡率高等優(yōu)點為患者所接受，但出血仍是常見的并發(fā)癥之一。南昌大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科2011年12月至2012年5月收治392例經(jīng)皮腎鏡腎結石及輸尿管上段結石鈥激光碎石患者，術后發(fā)生出血21例，經(jīng)過積極的治療護理，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

392例經(jīng)皮腎鏡腎結石及輸尿管上段結石鈥激光碎石術患者,男221例，女171例，年齡14～85歲。其中Ⅰ期手術318例，Ⅱ期手術73例，Ⅲ期手術1例。392例患者均經(jīng)B超、KUB、CT診斷為上尿路結石，均在連續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）。發(fā)生出血病例21例（Ⅰ期鈥激光碎石10例，Ⅱ期鈥激光碎石11例），男14例，女7例，其中5例因拔除腎造瘺后出血，3例因自行下床用力解大便引發(fā)出血，另13例術后腎造瘺及留置導尿管一直引出較鮮紅色的血液。

1.2 治療及結果

發(fā)生出血21例患者，其中15例經(jīng)擴容、止血、抗感染、膀胱持續(xù)沖洗等對癥處理后治愈，5例經(jīng)上述處理后引流管仍引出大量鮮紅色血液、血紅蛋白進行性下降，行選擇性腎動脈栓塞介入治療后治愈，另1例因凝血功能障礙等綜合因素死亡。

2 護理及體會

2.1 術后并發(fā)出血的原因

腎造瘺穿刺通道及腎內創(chuàng)面滲血或小血管損傷；炎性肉芽腫；假性動脈瘤破裂或動靜脈瘺形成；感染組織腐蝕脫落及血管斷端血栓脫落；拔除腎造瘺管時動作過大損傷腎實質；術后早期用勁解大便等劇烈活動使松軟血痂脫落等[1]。

2.2 出血的處理及護理

1）加強心理護理。因大量鮮紅色血液從引流管或腎造瘺口滲出、腰部脹痛、血塊堵塞時膀胱痙攣，加上連續(xù)的輸液、輸血都會引起患者及家屬的焦慮及恐慌，應安撫患者及家屬的情緒，給予關心及疏導，及時更換滲濕的敷料，疼痛時給予雙氯芬酸鈉塞肛，以增加患者的舒適度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

2）注意休息。術后常規(guī)臥床休息3 d，3 d后根據(jù)腎造瘺管及留置導尿管的顏色決定下床活動時間，術后3 d內常規(guī)使用開塞露通便，避免大幅度彎腰動作及增加腹壓的動作如咳嗽、用力大便等；常規(guī)使用止痛泵，防止因疼痛而扭轉身體導致出血；復查腹部X線平片時禁止步行，應用輪椅或平車，避免過度活動導致松軟的結痂脫落出血；并發(fā)出血時，囑患者嚴格臥床休息，避免劇烈翻動，采用軸線翻身法翻身，以免擠壓腰部，加重出血。

3）嚴密觀察出血情況。嚴密觀察造瘺管及留置導尿管的顏色、性質及量、有無血凝塊的形成，如出現(xiàn)以下情況，應高度警惕有嚴重腎出血的可能[2]：①術后造瘺管持續(xù)為鮮紅色或暗紅色；②腎造瘺管反復堵塞，患者腰部劇烈脹痛；③反復的鮮紅色血尿；④術后膀胱內有大量的血凝塊形成；⑤血壓進行性下降、脈搏進行性加快、血紅蛋白進行性下降，甚至出現(xiàn)失血性休克；⑥拔除腎造瘺管后局部傷口大量滲血；⑦拔除腎造瘺管后血尿持續(xù)不退，尿液反復出現(xiàn)血凝塊，說明有活動性出血，應及時通知醫(yī)生，夾畢腎造瘺管，使收集集合系統(tǒng)內形成血凝塊而壓迫止血。引流管有大量血塊時，行膀胱沖洗，及時清除膀胱內的血凝塊，避免血塊堵塞尿管；給予輸液、輸血、止血、抗炎、抗休克治療，使用止血藥如生理鹽水 100 mL＋6-氨基已酸2 000 mg靜脈滴注（30 min滴完）、生理鹽水 500 mL+6-氨基已酸6 000 mg靜脈滴注維持6 h，有良好的止血效果，經(jīng)保守治療無效后行選擇性腎動脈栓塞術。介入治療有損傷血管的可能，應觀察該部位有無滲血及血腫，術肢制動12 h，加壓包扎24 h，3 d內避免激烈活動，以免引起穿刺部位出血。

4）飲水、飲食指導。鼓勵患者多飲水，而且是均衡飲水，每天尿量達到2 000mL以上，以達到內沖洗的作用，既可防止血凝塊的形成及泌尿系感染，又可延緩結石的復發(fā)。加強營養(yǎng)，指導進食高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維飲食，有利于小血管的愈合，提高機體抵抗能力。

5）加強基礎護理。絕對臥床休息是保守治療術后出血的重要措施，期間加強基礎護理，避免壓瘡發(fā)生。注意保暖，預防肺部感染，以免劇烈咳嗽增加腹壓，加重出血。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡腎結石及輸尿管上段結石鈥激光碎石術后并發(fā)出血是嚴重的并發(fā)癥之一，處理不當或不及時有可能危及生命，護理人員應提高認識，對存在危險因素的患者早期識別，并發(fā)嚴重出血患者正確進行出血量的評估，嚴密觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予輸液、輸血、止血、抗炎、抗休克等保守治療，保守治療失敗后行選擇性腎動脈栓塞治療，盡早控制出血，保護腎功能，同時注重心理護理，取得患者及家屬的配合與理解，以提高治愈率及滿意率。

[1]黃艷紅，吳芬芬.經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術后出血的原因分析和護理[J].醫(yī)學理論與實踐，2009,22(10):1262-1263.

[2]何永忠，劉建河，曾國華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術后出血原因及介入[J].中華泌尿外科雜志，2006,27（6）：371-373.