談特殊病區(qū)HIV患者集中靜脈采血

張新橋

(衡陽市第三人民醫(yī)院艾滋病科，湖南衡陽 421001)

談特殊病區(qū)HIV患者集中靜脈采血

張新橋

(衡陽市第三人民醫(yī)院艾滋病科，湖南衡陽 421001)

目的總結(jié)高效率集中采集HIV患者靜脈血標(biāo)本.方法回顧性總結(jié)389例患者靜脈采血，從采血前準(zhǔn)備、怎樣選擇靜脈、采血時的體位配合，到扎止血帶、穿刺技巧、拔針，以及防標(biāo)本溶血，預(yù)防職業(yè)暴露及交叉感染.結(jié)果一次性成功采血89.5%，標(biāo)本符合要求100%，未發(fā)生職業(yè)暴露及交叉感染.結(jié)論從吸毒的艾滋病患者靜脈采血難于常人，采血過程及其前后準(zhǔn)備與處理均須?小心謹(jǐn)慎.參4.

HIV患者;靜脈采血;體位配合;穿刺技巧

衡陽市第三人民醫(yī)院特殊病區(qū)收治違法HIV患者，由勞教所管理其日常生活起居，日常行為有一定限制性，診療、護(hù)理有其特殊模式，從警力及其他綜合因素考慮，除急癥、重癥外，靜脈采血統(tǒng)一定為星期一集中采集.患者為特殊群體，其心態(tài)扭曲、情緒不穩(wěn)定、抵抗力弱、病情較重、靜脈血管破壞嚴(yán)重、拒絕采血、患者較多等俱多原因，造成護(hù)士采血困難，為達(dá)到高效率采集標(biāo)本的目的，對選擇靜脈、體位配合、穿刺技巧、防止溶血、防職業(yè)暴露和交叉感染等有一定的體會，現(xiàn)報告如下.

1 床資料

1.1 一般資料

2010年7 月至2012年3月共收治違法HIV患者389例，均既為HIV患者，又為服刑人員，年齡18～59歲，平均年齡37歲，大多因靜脈吸毒致靜脈損壞，其中雙側(cè)腹股溝潰痬9例，單側(cè)腹股溝潰瘍25例，單側(cè)下肢靜脈栓塞致水腫16例，上、下肢淺靜脈疤痕、結(jié)節(jié)、硬化223例，雙側(cè)頸外靜脈處紅腫3側(cè)，因病情嚴(yán)重而靜脈隱匿者39例.

1.2 結(jié) 果

389 例患者共采血3 800次，一次成功3 400次，二次成功285次，多次成功115次，標(biāo)本未發(fā)生溶血，符合要求100%，采血時間為平均每例105 s，未出現(xiàn)皮下出血、血腫、青紫，未發(fā)生職業(yè)暴露.

2 采血要點(diǎn)

2.1 準(zhǔn)備工作

1)采血前一日，認(rèn)真查對每位患者醫(yī)囑，核對檢驗(yàn)申請單，做好采血管.采血管上標(biāo)記好病區(qū)、編號、姓名，申請單、采血管、血架編號一致，并告知患者采血目的、注意事項(xiàng)，

且督促執(zhí)行，如:飲食、藥物、心理護(hù)理等.

2)采血前將患者按編號排好隊(duì)列，工作人員準(zhǔn)備好采血管、采血針、注射器、棉簽、消毒液、壓脈帶、彎盤、一次性治療巾、治療墊、利器盒、檢驗(yàn)單、生活垃圾桶及醫(yī)用垃圾桶、備用手套、備用采血管、記號筆.

3)要讓患者精神放松，對一些脾氣較急躁或?qū)Σ裳幸蓱]、恐懼心理的患者，一定要態(tài)度和藹、誠懇，耐心解釋，消除患者思想上的顧慮，解除患者的緊張心理，使之配合，為成功采血做好準(zhǔn)備工作.

2.2 采 血

1)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)著裝、洗手、戴雙層手套、按編號叫姓名并核對檢驗(yàn)單、采血管及患者后行采血.

2)選擇靜脈:由于HIV患者大部分為吸毒者，靜脈破壞較為嚴(yán)重，血管潰爛、疤痕、結(jié)節(jié)、硬化、不充盈，皮膚感染、皮下結(jié)節(jié)、皰疹、靜脈栓塞致水腫等常見，導(dǎo)致采血困難，故選擇靜脈非常重要.①常規(guī)查看靜脈:看頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈等是否顯露、有無破壞、皮膚情況.②常規(guī)方法不能尋到采血靜脈時，要詢問患者對自身靜脈血管的熟悉情況，大部分都能從患者口中得到啟迪，如某些看似小血管，估計(jì)血量不夠，但患者自己有把握說穿刺成功后血液流出通暢的小血管、某些比較隱蔽的血管等，有些看似充盈但穿刺成功后血液流出不暢甚至回退的較大血管應(yīng)該避免.因?yàn)榛颊哽o脈吸毒時自己為自己注射，對自身能見到得到的血管都有比較真實(shí)的了解，為節(jié)約時間可征求患者的意見.③在患者自己不方便查看或注射的地方尋找，如前額、耳后、頸部、上臂背側(cè)、腹壁、腘窩等.④可選擇頸外靜脈、股靜脈.因頸外靜脈位置表淺、彈性好、管頸粗大，上段直徑(0.6±0.2)cm，充盈狀態(tài)下直徑最大可達(dá)0.8～1 cm［1］，且患者不方便自己注射，對血管破壞較少;股靜脈穿刺技術(shù)性較強(qiáng)，在有其他血管可利用的情況下，患者不會冒險注射，因?yàn)榛颊咭曀鼮槲镜谋Ｃ?，故破壞相對較少.

3)體位配合.①前臂或上臂前側(cè)血管:肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、前臂淺靜脈等，患者取坐位或立位，患者面朝護(hù)士，伸出穿刺側(cè)上肢放于抽血臺，衣袖捋至需要高度.②前臂或上臂背側(cè)血管:坐位或立位，衣袖捋至需要高度，上肢背屈，與軀干成45～70度角，背對護(hù)士.角度大患者肌肉收縮，能量消耗大致患者勞累和不舒適，肌肉收縮壓迫血管致血流受阻易溶血影響檢驗(yàn)結(jié)果;角度太小，護(hù)士彎腰弧度大，不符合人體力學(xué)原則，長時彎腰易導(dǎo)致護(hù)士疲勞、腰痛.③頸外靜脈:I.蹲位:患者取蹲位，頭稍偏向?qū)?cè)，護(hù)士站在患者穿刺側(cè)前側(cè)面，助手或患者自己用手指或壓脈帶壓迫頸外靜脈近心端，血管不充盈時囑患者深吸一口氣后用力向下憋氣、收縮腹肌，提高胸、腹腔內(nèi)壓，使勁外靜脈充盈.II.臥位:患者腳置床頭，頭鈄置床尾一側(cè)，頸下墊一小枕，使頸部充分暴露，頭偏向?qū)?cè)，護(hù)士站在患者頭端，余同蹲位.④股靜脈:同標(biāo)準(zhǔn)采血體位.⑤所有患者均可采取臥位，原則是欲穿刺血管所在體表位于相對上部，充分暴露血管.

4)扎止血.應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方4～6 cm處扎止血帶，使靜脈充盈又不致青紫發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端發(fā)麻、蒼白等，止血帶壓力不足或過高，會造成表淺靜脈不充盈或深部靜脈回流受阻，導(dǎo)致血流減慢或中止;止血帶捆扎時間不可過長，最好不超過半分鐘，遇到檢驗(yàn)項(xiàng)目多的患者可采血中途松開止血帶，繼續(xù)采至所有檢驗(yàn)項(xiàng)目采血完畢.

5)穿刺技巧.①如靜脈充盈且直，在穿刺部位下方，以左手拇指拉緊皮膚并固定靜脈，右手持注射器或采血針，針頭斜面向上與皮膚成15度～30度，在靜脈上或旁側(cè)刺入皮下，并沿靜脈走向快速刺入靜脈，進(jìn)皮及血管一氣呵成，中間不停頓，見回血后將針頭略放平，稍前行固定不動，抽血至需要量時，放松止血帶.②對可見度差與皮膚水腫之血管，可消毒左手食指摸血管彈性確定血管走向，沿著血管走向在彈性好處穿刺.③對血管彎曲、彈性差、硬、滑者，可用左手食指與拇指分別固定靜脈兩端，兩指中間相隔4～6cm，并用兩指使彎曲血管撫直，采血針頭在靜脈上方直接進(jìn)入皮膚及靜脈.④皮膚菲薄、血管表淺、脆弱易破者，進(jìn)針時角度﹤5度或與皮膚平行，針頭進(jìn)入皮膚后再輕緩刺入血管，見回血后不再前行，固定穩(wěn)妥，并告知患者靜脈易破忽動，取得合作.⑤有些因靜脈壓低或采血管負(fù)壓小無回血，可憑穿刺后感覺阻力消失有中空感后，叫助手用帶6～7號針頭的注射器在采血管軟塞處進(jìn)針抽氣增加負(fù)壓.⑥如遇穿刺點(diǎn)后方有明顯突出體表的骨突或組織，可改變穿刺方向，呈離心方向逆向穿刺.⑦中途流出不暢時，檢查針頭是否移位，針尖鈄面是否緊貼血管壁，可輕輕移動針柄，觀察血液流出速度，將針柄轉(zhuǎn)置于血液流出最通暢之位置后固定.

6)拔針按壓.采血過程中有嚴(yán)格血量控制者血量達(dá)到要求時、無嚴(yán)格控制者采血管的血液由直線變?yōu)榈螤顣r迅速松開壓脈帶，拔針，則采血針內(nèi)血液可在試管內(nèi)負(fù)壓作用下吸入針孔，避免了污染和浪費(fèi).采用棉簽直壓法:左手先將棉簽頭端置于針眼處，梗部與血管平行輕置于血管上，然后右手快速將采血針退出血管及皮膚的瞬間，左手同時將棉簽向下壓向血管.囑被采血者用未采血側(cè)手的食指、中指、無名指并排橫壓在無菌棉簽上，大拇指向上托住上臂，使皮膚針眼與血管針眼同時被按壓，患者肘部處于伸直狀態(tài)，并告知患者棉簽按壓不要移位、不要揉搓、不換手，按壓力度適中，內(nèi)衣的袖口不要過緊，按壓時間充足，不小于5 min.

在臨床上，由于進(jìn)針角度、皮膚脂肪厚度和護(hù)士個人操作習(xí)慣不同，不是所有穿刺針在進(jìn)入皮膚的同時也進(jìn)入血管，有的穿刺針在進(jìn)入皮膚后，在血管上方平行移動一段距離后再進(jìn)入血管，這使得皮膚針眼與血管針眼不在同一點(diǎn)，采用伸肘棉簽直壓法，由于按壓時棉簽與血管平行，且食指、中指、無名指并排橫向按壓時，按壓面積較大，皮膚針眼和血管針眼被同時按壓，因此減少了出血、血腫、淤血的發(fā)生［2］;按壓位置固定，棉簽不易移動位置，穿刺點(diǎn)均勻受力，且能同時按壓到皮膚和靜脈血管兩個穿刺點(diǎn)，所以穿刺點(diǎn)出血、血腫、淤血少，穿刺血管得到保護(hù);按壓力度適中，可有效減少皮膚針眼出血及皮下淤血的發(fā)生，以最大限度地減少皮下出血、血腫、淤血.

7)防止標(biāo)本溶血.①護(hù)理工作中為避免采血時血液流出不暢或受阻，可事先準(zhǔn)備好無菌注射器，根據(jù)采血量從采血管抽取等量的空氣，可使血液順利吸入真空采血管，防止血液在針頭內(nèi)長時存留凝固阻塞針頭，且易導(dǎo)致溶血.②抗凝采血管:立即動作輕緩地將試管上下倒動多次，時間不少于15秒，以便使管內(nèi)抗凝劑與血液充分混合［3］，用力過猛易造成紅細(xì)胞相互撞擊、導(dǎo)致細(xì)胞破裂、造成標(biāo)本溶血.③采用雙向針時針尾插入采血管后稍傾斜，使其尾部貼近采血管側(cè)壁，減少血流快速沖擊采血容器的機(jī)械性血細(xì)胞破壞.④待消毒液干后穿刺采血，減少消毒液對血液的化學(xué)性干擾.⑤盡可能用雙向采血針，特殊情況才使用注射器直接采血，避免注射器采血時血液在注射器停留和減少操作者抽取血液時速度控制不良.⑥掌握好壓脈帶的壓迫時間和松緊度:壓脈帶使用時間過長或過緊而干擾血流速度和流向、破壞體液和血細(xì)胞之間的平衡、造成局部血流濃縮或激活凝血系統(tǒng)、造成標(biāo)本溶血［4］.⑦按順序采血:血培養(yǎng)管、無添加劑試管、抗凝管、含添加劑管.⑧保持血量符合標(biāo)準(zhǔn)，避免血量與抗凝劑量不合.⑨盡量做到一針見血，避免穿刺不順損傷組織;⑩按要求及時送標(biāo)本.○11扎壓脈帶后，不要用力拍打擠壓，以免損壞紅細(xì)胞.

2.3 防止職業(yè)暴露及交叉感染

1)遇到采血難度大，估計(jì)時間較長的患者，與患者說明情況，留到后采，避免較多患者等待，造成擁擠，增加職業(yè)暴露及交叉感染的機(jī)率.

2)采血時有干警全程維護(hù)秩序，避免患者為吸毒而逞亂拿取注射器及針頭，杜絕共用注射器及針頭造成交又感染，還能避免心理不平者對醫(yī)護(hù)人員的傷害.

3)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)操作;戴雙層手套，穿戴好衣帽，一人一針一管;嚴(yán)格無菌操作，做好職業(yè)防護(hù)工作.采血后針頭、注射器立即按規(guī)定放入利器盒;如臺上地下有血跡用酒精覆蓋、84液擦試.

4)用注射器采血時，在注入采血管時不要用力太大，讓采血管內(nèi)負(fù)壓自動吸引注射器內(nèi)血液，避免壓力太大造成血液外濺;如管內(nèi)無負(fù)壓，可根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康脑诓挥绊懡Y(jié)果的情況下取下采血管蓋，直接從管側(cè)面輕輕注入，之后蓋上管蓋.

5)采血針頭與注射器連接緊密;用雙向針頭采血時，針尾插入采血管后要固定，避免針尾彈出造成污染;拔針后采血針頭內(nèi)血液吸入采血管后再拔出針尾.

6)采血完畢，清理現(xiàn)場，脫下外層手套，先用酒精擦試臺面，然后用2%84液擦試臺面、地面，最后脫下里層手套，肥皂洗手二遍，清水沖凈雙手，紫外線消毒采血室.

3 小結(jié)

該特殊群體中有心態(tài)扭曲、情緒不穩(wěn)定、拒絕采血者，在采血前即與其良好溝通，讓他們認(rèn)識到采血的目的和必要性，感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，最終同意采血和良好配合，也是患者了解和提高醫(yī)學(xué)知識點(diǎn)的有效途徑.該組有81%患者靜脈血管破壞嚴(yán)重或隱匿，故血管的準(zhǔn)確評估與定位是采血成功的基礎(chǔ)，而正確的體位配合能使血管充分暴露和減輕護(hù)士、患者的疲勞，熟練的穿刺技巧是成功采血的保證，防止標(biāo)本溶血、正確留取標(biāo)本是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，患者按次序進(jìn)行采血、按標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離能有效杜絕交叉感染和防止職業(yè)暴露.靜脈采血是護(hù)理工作的常見技術(shù)，也是非常重要的護(hù)理內(nèi)容，能直接影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而為疾病診斷提供重要依據(jù)和具有判斷病情嚴(yán)重性的參考價值;做好采血的相關(guān)護(hù)理還能提高HIV患者對醫(yī)護(hù)人員的信賴，有利于患者的治療依從性，該組100%采血成功，未發(fā)生標(biāo)本不合格現(xiàn)象，但還有10.5%的患者未做到一次穿刺成功，有待在工作中進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn).

［1］顏 茭，李建芳，李新萍，等.頸外靜脈穿刺置管在大量輸液中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(5):46.

［2］劉紅鳳.伸肘按壓靜脈采血穿刺點(diǎn)止血時間探討［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(5):49.

［3］閆 彩，劉娜琳.一次性自動定量靜脈采血管采血后血小板檢測結(jié)果異常的教訓(xùn)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(23):5.

［4］丁兆榮.靜脈采血的常見問題及注意事項(xiàng)［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，(5):92.

Talk About HIV Patients of Special Ward Concentrated Venous Blood Sampling

ZHANG Xin-qiao
(Department of Control and Treatment The AIDS，the third people's hospital，hengyang ，Hunan，421001，china)

Objective:Summarized the procedure of venous blood collecting from HIV patients.Methods:Retrospectively reviewed procedures regarding the venous blood specimen collections from 389 HIV cases ，analyzed every step included the preparation，vein selection，patient position，tourniquet performing，puncture techniques，sample post-collecting treating，healthcare occupational exposure and cross infection prevention as well.Results:The successful rate of venous collection is 89.5% ，all of the specimen meet the requirements，no occupational exposure and cross-infection happened.Conclusion:It is more difficulty for venous sample collection from drug abusers with HIV than others，every step of whole procedure contained pre-and post-puncture must be careful concerned.4refs.

HIV patients;venous sampling;body position coordination;puncture techniques

R472

A

1671－6361(2012)02－0037－04

2012－04－28

張新橋(1963－)，女，湖南衡陽人，主管護(hù)師，研究方向:臨床護(hù)理.