1例鹵水中毒病人的急救護理

鹵水又叫鹽鹵，其主要成分為氯化鎂、氯化鈉等，味苦，有毒。蒸發(fā)冷卻后析出氯化鎂結晶。鹽鹵對皮膚及口腔、食管、黏膜有腐蝕作用，口服后即出現(xiàn)胃部燒灼感、惡心嘔吐、腹瀉、劇烈腹痛、煩躁、消化道出血、全身乏力、瞳孔散大、呼吸困難、血壓下降等癥狀，嚴重者可致昏迷甚至休克以至循環(huán)衰竭而死。我院2010年12月5日收治1例吞服鹵水原液約1000mL病人，經(jīng)積極救治與嚴密監(jiān)護，無護理并發(fā)癥發(fā)生，5d后自動出院?，F(xiàn)將護理總結如下。

1 病例介紹

病人，男，56歲，于3h前口服鹵水原液約1000mL后出現(xiàn)嘔吐、意識不清，送入我科，當時無自主呼吸、心跳，復蘇20min后恢復自主心跳。查體：體溫＜35℃，脈搏80／min，無呼吸，血壓40／30mmHg（1mmHg＝0.133kPa），深昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑5mm，無對光反射，兩肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心律不規(guī)整，心音低鈍，腹軟，未聞及腸鳴音，雙側(cè)巴氏征未引出。心電圖示：心律失常，心房顫動。血氣分析：pH值7.02，氧分壓200 mmHg，二氧化碳分壓38mmHg，碳酸氫鹽11mmol／L，血氧飽和度99%，急性生理學和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分27分。病人當時吞服鹵水明確，初步診斷為：急性鹵水中毒；急性缺血缺氧性腦?。淮x性酸中毒；心律失常；心房顫動。病人就診后立即暢通呼吸道，留置胃管，溫開水洗胃，建立靜脈通道，心電監(jiān)護。5min后出現(xiàn)呼吸心跳停止，予以心肺復蘇術、氣管插管、胸外心臟按壓，腎上腺素、阿托品、碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等藥物靜脈注射，入院后心室顫動2次，予以雙相波200J能量心臟電除顫。積極搶救20min后，于12：30病人恢復自主心跳，心律不齊，心房顫動，測血壓40／0mmHg，給予異丙腎上腺素、多巴胺20mg輸入，簡易呼吸器輔助呼吸。于13：15病人恢復自主呼吸（12／min），轉(zhuǎn)入急診監(jiān)護室進一步救治。經(jīng)積極監(jiān)測各項生化指標，呼吸機輔助呼吸，抗感染、糾正酸堿平衡、保護臟器功能等藥物治療，豆?jié){液每日6次洗胃等積極搶救護理，病人未發(fā)生病情惡化，無并發(fā)癥發(fā)生。5d后自動出院，8d后隨訪病人死亡。

2 護理

2.1 保持呼吸道通暢，及時調(diào)整呼吸機參數(shù) 病人入院后自主呼吸微弱，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，隨時觀察呼吸情況及血氣分析各項指標，調(diào)整各項參數(shù)。病人意識不清，可能拔管從而導致呼吸道阻塞發(fā)生窒息而死，因此約束病人雙手，保證氣道通暢。監(jiān)測病人呼吸狀態(tài)及自主呼吸的恢復情況，準備簡易呼吸器，防范意外情況的發(fā)生。

2.2 防止殘余毒物再吸收 病人來診后立即去除污染的衣物，用溫水對其全身進行擦拭，徹底清除皮膚上的鹵水殘留，減少鹵水對皮膚的腐蝕作用；給予徹底溫開水及豆?jié){電動洗胃，并每間隔4h用豆?jié){洗胃1次，使殘留鹵水與豆?jié){作用生成豆腐，不致繼續(xù)損害黏膜和被機體吸收，胃內(nèi)注入20%甘露醇及活性炭吸附毒物、導瀉，減少鹵水的進一步吸收及對胃黏膜的刺激作用。

2.3 用藥護理 病人因口服鹵水中毒，且經(jīng)心肺復蘇術后恢復自主心跳，測血壓80／50mmHg，血氣分析顯示，血液pH值7.02，血清鎂為2.83mmol／L。初步考慮危及病人生命需緊急處理的問題是高鎂血癥、酸中毒、低血壓。給予間斷靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10mL，對抗鎂對心肌的抑制作用；補堿糾正酸中毒并及時檢測pH值的動態(tài)變化；應用多巴胺升高血壓及擴容治療；呼吸機輔助呼吸，糾正低氧血癥；使用抗感染藥物預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。靜脈注射葡萄糖酸鈣時減慢滴速，使用多巴胺時隨時監(jiān)測血壓的改變。

2.4 密切觀察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生

2.4.1 密切觀察心肺功能 病人入院時心率為80／min，當晚22：50間斷出現(xiàn)心動過緩，心率曾降至27／min～33／min，及時予以阿托品、腎上腺素搶救后心率升至50／min～70／min，23：15查電解質(zhì)，血清鎂2.99mmol／L，病人呼吸微弱，給予呼吸機輔助呼吸，嚴密觀察呼吸情況，定時監(jiān)測動脈血氣指標，隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

2.4.2 觀察病人血清鎂的動態(tài)變化 病人入院后血清鎂為2.83mmol／L，23：15達到2.99mmol／L時病人出現(xiàn)嚴重心動過緩，當血清鎂濃度達到20mg／dl（8.22mmol／L）時可出現(xiàn)深昏迷狀態(tài)[2]，電解質(zhì)紊亂就足以使病人昏迷甚至威脅生命，應嚴密對其電解質(zhì)變化進行監(jiān)測。同時鹵水中毒對血鈣、血鉀等電解質(zhì)有影響，應做好相應的監(jiān)測，及時通知醫(yī)生處理。

2.5 心理護理 病人家屬對病情了解較少，病人的服毒使家屬出現(xiàn)內(nèi)疚等心理變化，且病人病情危重，隨時可以出現(xiàn)生命危險。因此，家屬易出現(xiàn)焦慮、緊張等心理狀態(tài)，應及時向病人家屬交代病情，使其了解各種治療的目的及病情變化，使其更好地配合治療，緩解其焦慮情緒。病情惡化時及時告知家屬進一步的治療措施，交代病人家屬做好思想準備。

3 討論

鹵水原用于豆腐制作，現(xiàn)很少用，故在臨床工作中并不多見。鹽鹵的主要成分是氯化鎂、硫酸鎂，大量口服可直接刺激胃黏膜，引起腹痛、嘔吐。其毒理主要是體內(nèi)過高濃度的血清鎂作用于神經(jīng)肌肉交接處——突觸前膜，使膜的穩(wěn)定性增加，阻滯了神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放及神經(jīng)肌肉的興奮傳導，使骨骼肌平滑肌松弛，心臟傳導阻滯，興奮性下降。臨床用藥應早期使用鈣劑，恢復鎂離子濃度是關鍵。應用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射，機制是鈣離子可對鎂離子起到生理的拮抗作用，從而減輕鎂離子中毒癥狀。通過對本例病人的救治，認為及時洗出胃內(nèi)毒物，減少毒物的再吸收，調(diào)整電解質(zhì)至正常范圍是搶救的關鍵；護理人員熟悉毒物的理化特性及救治原則是搶救的成功保證；及時應用搶救藥品、觀察重要臟器功能也是搶救重要環(huán)節(jié)。

[1] 林艷秋，王艷麗.搶救鹵水中毒12例[J].醫(yī)師進修雜志，2002，25（8）：43.

[2] 洪濤，張鳳林.鹵水中毒2例救治報告[J].中國社區(qū)醫(yī)師（綜合版），2005，127（7）：75.