乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理研究進(jìn)展

乳腺癌成為全球范圍內(nèi)女性癌癥的高發(fā)病種，美國(guó)每年超過(guò)20萬(wàn)女性被診斷為乳腺癌[1]，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。早期的診斷和治療提高了乳腺癌病人的生存期，同時(shí)病人也面臨著治療后的并發(fā)癥，其中患側(cè)肢體的淋巴水腫是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。淋巴水腫影響了病人的社會(huì)心理，繼而影響了病人的整體生活質(zhì)量[1]。Kwan等[2]亦研究發(fā)現(xiàn)，淋巴水腫是乳腺癌病人生活質(zhì)量下降的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。隨著臨床定義和評(píng)估方法的變化，淋巴水腫發(fā)生率亦在變化，但初次乳腺癌治療后淋巴水腫的發(fā)生率每年仍在增加[3]。據(jù)報(bào)道，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)病率為0～56%[4]。早期預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施是預(yù)防淋巴水腫的關(guān)鍵。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧，綜述乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理進(jìn)展。

1 發(fā)病機(jī)制

乳腺癌的治療損傷以及腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移中斷了上臂的淋巴回流徑路，大量含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙，導(dǎo)致組織間質(zhì)液中蛋白質(zhì)濃度增加，濾過(guò)壓增加，由于血漿蛋白減少，使膠體滲透壓差降低，同時(shí)毛細(xì)血管滲透性增強(qiáng)，其結(jié)果是不能清除間質(zhì)液中的蛋白質(zhì)，富含蛋白質(zhì)的淋巴液可以刺激組織間質(zhì)中成纖維細(xì)胞增殖和釋放膠原蛋白。而此時(shí)巨噬細(xì)胞功能受到抑制，不能降解、消化膠原蛋白，于是皮下組織發(fā)生纖維化，進(jìn)一步限制了淋巴引流，形成惡性循環(huán)[5]。

2 影響乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的因素

2.1 治療方式 臨床治療乳腺癌主要有手術(shù)切除根治術(shù)、改良根治術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、放療、化療及藥物治療等方法。不同的治療方法導(dǎo)致病人淋巴水腫的發(fā)生率亦不同。單純?nèi)榉壳谐g(shù)比乳腺癌根治術(shù)、改良根治術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的幾率要低。以根治術(shù)為主的年代，16.7%～70.0% 的病人會(huì)出現(xiàn)上肢淋巴水腫，其中嚴(yán)重病例（象皮腫）平均高達(dá)10%。隨著手術(shù)范圍的逐漸縮小，淋巴水腫的發(fā)生率逐漸降低，水腫的程度也逐漸減輕[6]。這可能與損傷小的術(shù)式更利于術(shù)區(qū)淋巴網(wǎng)的重建和增生有關(guān)[7]。有數(shù)據(jù)顯示，接受腋窩淋巴結(jié)完整清掃（Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)淋巴結(jié)全部切除）的病人上肢淋巴水腫的發(fā)生率為37%，而接受低位清掃者（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)淋巴結(jié)切除）發(fā)生率僅為8%[8]；腋鞘剝除及全腋窩淋巴結(jié)清掃病人水腫發(fā)生率又較僅行全腋窩淋巴結(jié)清掃病人淋巴水腫發(fā)生率高。輔助放療是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道，乳腺癌切除術(shù)后和放射治療后淋巴水腫的發(fā)生率達(dá)到21%，非放射性治療的淋巴水腫發(fā)生率僅有5%[9]。這可能與大量放射線導(dǎo)致放射野內(nèi)的血管、淋巴管閉塞、損傷有關(guān)，且放療還會(huì)導(dǎo)致局部肌肉纖維化，壓迫靜脈和淋巴管，影響上肢淋巴回流，從而加重或引起上肢淋巴水腫。最新研究表明，前哨淋巴結(jié)活體檢查和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，減少了淋巴水腫的發(fā)生[1]。

2.2 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有研究表明，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫與淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)有關(guān)[10]。但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)與上肢淋巴水腫的發(fā)生是否相關(guān)目前仍存在爭(zhēng)議。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 若術(shù)后傷口愈合不好或護(hù)理不當(dāng)造成感染，會(huì)進(jìn)一步損傷淋巴管，阻礙淋巴管重建和側(cè)支循環(huán)的建立，從而加重或引起上肢淋巴水腫。若術(shù)后患側(cè)上肢受外傷或受到化學(xué)制劑刺激，會(huì)引起局部組織釋放組胺、炎性因子等化學(xué)物質(zhì)，影響血管通透性等，進(jìn)一步影響微循環(huán)，從而加重或引起上肢淋巴水腫，還可能導(dǎo)致感染，引起惡性循環(huán)。

2.4 其他因素 ①年齡：隨著年齡增長(zhǎng)，淋巴管－靜脈短路逐漸減少，新陳代謝功能減弱，淋巴重建功能也相對(duì)較差，術(shù)后發(fā)生水腫的幾率增加。②體重：研究表明，術(shù)后體重成為淋巴水腫的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[11]。肥胖病人上肢淋巴水腫發(fā)生率較高，可能是因?yàn)樵擃?lèi)病人更易發(fā)生脂肪壞死，出現(xiàn)傷口愈合不良和感染。③腫瘤位置：乳房腫瘤的位置影響了上肢淋巴水腫的發(fā)生率[12]。然而，亦有研究表明，腫瘤位置對(duì)乳腺癌的淋巴水腫發(fā)生率沒(méi)有影響。這可能與研究者所選樣本量的病情不同有關(guān)。④高血壓：血壓升高，能使血管內(nèi)物質(zhì)如水、蛋白質(zhì)等向外滲透的總量增加，增加淋巴的生成量，從而加重或引起上肢淋巴水腫。但對(duì)于高血壓、吸煙、化療等是否成為上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素，目前研究尚不充分，且研究結(jié)果分歧較大[5]。

3 預(yù)防護(hù)理

3.1 評(píng)估 準(zhǔn)確評(píng)估淋巴水腫是治療的首要步驟。上肢淋巴水腫的評(píng)估方法分為主觀癥狀法和客觀測(cè)量法。

3.1.1 主觀癥狀評(píng)估法 研究發(fā)現(xiàn)，主觀癥狀的報(bào)告可能是淋巴水腫的早期表現(xiàn)，先于客觀標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)，具有預(yù)告淋巴水腫的作用[13]。淋巴水腫病人大多主觀講述患肢感覺(jué)，如沉重、酸痛、灼痛、皮膚的緊繃感、硬韌感、重壓感、麻木感等不適感覺(jué)。自我報(bào)告的主觀癥狀多用于病人自己在家的檢測(cè)手段。主觀癥狀評(píng)估可作為診斷的輔助手段，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 客觀測(cè)量法 身體檢查技術(shù)包括上臂周徑測(cè)量、排水量測(cè)量和組織壓力測(cè)量。上臂周徑測(cè)量?jī)x應(yīng)用最廣，但排水量測(cè)量方法更準(zhǔn)確。排水量法一直被認(rèn)為是測(cè)量淋巴水腫的金標(biāo)準(zhǔn)[14－17]。但針對(duì)有問(wèn)題的皮膚或者復(fù)原切口有感染傳播危險(xiǎn)的病人不適宜應(yīng)用排水量測(cè)量法。此外，皮下脂肪組織對(duì)淋巴液體積具有不可忽視的作用，體積測(cè)量必須考慮到肢體本身的差異，所以限定一個(gè)刻度、術(shù)前開(kāi)始測(cè)量尤其顯得重要。

3.2 護(hù)理

3.2.1 預(yù)防 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是一種終身的慢性癥狀，實(shí)施治療和護(hù)理后可減輕癥狀，但不能根治，因此預(yù)防是乳腺癌術(shù)后病人避免發(fā)生淋巴水腫的關(guān)鍵。2003年美國(guó)淋巴水腫網(wǎng)站提出了19條預(yù)防上肢淋巴水腫指南：決不能忽視上肢或胸部水腫輕微的加重，及時(shí)報(bào)告上肢的水腫；不在患肢抽血、注射和佩戴淋巴水腫標(biāo)志物；避免患肢測(cè)量血壓，如果雙側(cè)上肢淋巴水腫，應(yīng)在下肢測(cè)量血壓；保持患肢皮膚清潔干燥，注意皺褶和手指間隙，洗浴后擦潤(rùn)膚露；避免做增加患肢阻力的劇烈重復(fù)運(yùn)動(dòng)，如擦洗或推拉；不提過(guò)重的物體，在健側(cè)挎包；不戴過(guò)緊的項(xiàng)鏈和彈力手鐲；淋浴或洗碗時(shí)避免溫度變化過(guò)大，避免桑拿或熱浴，使用防曬產(chǎn)品；避免患肢損傷，如割傷、灼傷、運(yùn)動(dòng)傷、昆蟲(chóng)咬傷、抓傷等；做家務(wù)或種花草時(shí)戴手套；修剪指甲時(shí)避免任何損傷；避免患肢過(guò)分疲勞，當(dāng)肢體感到疼痛時(shí)要休息，抬高肢體；建議進(jìn)行一些運(yùn)動(dòng)，如散步、游泳、有氧健身、騎自行車(chē)、做健身操或瑜伽功；淋巴水腫的病人乘飛機(jī)時(shí)戴彈力袖套，遠(yuǎn)距離飛行時(shí)還要加用彈力繃帶，增加液體攝入；戴輕重量的假乳或合適的、沒(méi)有鋼托的乳罩；使用電動(dòng)剃須刀除去腋毛；淋巴水腫病人日間要戴彈力袖套，4個(gè)月～6個(gè)月治療醫(yī)生檢查1次，如果袖套過(guò)松，可能是上肢周徑變小或袖套破舊造成；出現(xiàn)任何感染癥狀，如皮疹、瘙癢、發(fā)紅、疼痛、皮膚溫度增高或發(fā)熱時(shí)要及時(shí)報(bào)告；保持理想的體重，進(jìn)低鹽、高蛋白、易消化的食物，避免吸煙、飲酒[18]。

3.2.2 藥物護(hù)理 目前尚無(wú)特效藥物，藥物治療只是輔助治療。β－七葉皂苷鈉以及半夏、天南星、當(dāng)歸等中藥有一定的作用。研究表明，苯并吡喃酮類(lèi)藥物可使病人上肢水腫程度和活動(dòng)靈活性得到明顯改善。軟化或溶解瘢痕藥物的療效還不清楚[19]。吳俊清[20]提出，在功能鍛煉的基礎(chǔ)上給予益氣養(yǎng)陰、解毒開(kāi)郁的中醫(yī)治療可明顯改善對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的主觀癥狀，且治療上臂周徑縮小，患側(cè)水腫消退比傳統(tǒng)組更明顯。

3.2.3 手術(shù)護(hù)理[21]①減負(fù)荷手術(shù)：包括切除皮下組織、原位皮瓣覆蓋法、經(jīng)多個(gè)切口行脂肪吸引、單純負(fù)壓抽吸，上述方法可清除淤積于皮下的淋巴液及增生的淋巴組織，但不能改善淋巴液的回流，效果局限，易反復(fù)。②改善淋巴引流術(shù)：用淋巴管修復(fù)淋巴管的缺損，是最符合生理的恢復(fù)淋巴平衡的手術(shù)方法。自體靜脈是橋接淋巴管的最好替代管。

3.2.4 綜合物理療法 國(guó)際淋巴學(xué)學(xué)會(huì)推薦消除水腫的綜合物理治療作為治療上肢水腫的有效方法。包括專(zhuān)業(yè)手法按摩引流、多層繃帶加壓包扎、運(yùn)動(dòng)功能鍛煉和皮膚護(hù)理。①專(zhuān)業(yè)手法按摩引流：該方法是通過(guò)壓力和伸展作用于患病組織，促進(jìn)滯留的淋巴液由水腫區(qū)域向正常區(qū)域流動(dòng)。患側(cè)上肢抓住懸繩，與軀體呈60°，在受累肢體由遠(yuǎn)端向近端沿淺表淋巴管走向進(jìn)行按摩。每次30min～60min，每周2次或3次，手法輕柔，以不引起皮膚發(fā)紅為宜[22]。按摩操作由專(zhuān)業(yè)護(hù)士執(zhí)行操作。②多層繃帶加壓包扎：用棉墊卷或高密度泡沫墊在患側(cè)肢體下，再纏繞多層低伸縮性繃帶，持續(xù)包扎，每階段治療結(jié)束后重新包扎，療程18d至8周，要求繃帶層數(shù)由遠(yuǎn)端（手、腕）向近端（肘、肩）逐漸減小，保證由遠(yuǎn)端至近端壓力逐漸減小，以減少組織間液體過(guò)多形成，防止淋巴液倒流，并促進(jìn)肌肉泵壓力作用[23]。③運(yùn)動(dòng)功能鍛煉：上肢運(yùn)動(dòng)練習(xí)可分為漸進(jìn)、持續(xù)及抗阻等不同類(lèi)型，由于運(yùn)動(dòng)形式、持續(xù)時(shí)間及療程不同，治療效果各異。病人手術(shù)后即開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。手術(shù)當(dāng)日適當(dāng)抬高患肢，按功能位擺放；術(shù)后6h開(kāi)始由肢體遠(yuǎn)端向近端按摩；術(shù)后第l天開(kāi)始活動(dòng)患側(cè)腕和手部；術(shù)后第2天可做肘部的屈伸運(yùn)動(dòng)、深呼吸以刺激淋巴液流動(dòng)；術(shù)后第4天可做聳肩等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。避免管道和切口部位壓力過(guò)大，注意勿活動(dòng)過(guò)度以免導(dǎo)致疲勞；術(shù)后7d～10d拔除引流管后可開(kāi)始做90°以上的動(dòng)作，包括肩胛骨和肩的各種方向運(yùn)動(dòng)，每日2次[24]。護(hù)士向病人示范每個(gè)步驟，并根據(jù)病人的實(shí)際情況循序漸進(jìn)。④皮膚護(hù)理：穿柔軟、寬松的衣服，減少對(duì)皮膚的摩擦，避免皮膚被劃傷引起感染。若皮膚破潰或突然出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染跡象應(yīng)立即就醫(yī)，積極抗感染治療。

3.2.5 飲食護(hù)理 腫瘤病人應(yīng)給予富含蛋白質(zhì)、維生素、高熱量、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。同時(shí)，淋巴水腫病人宜低鹽、低脂飲食，限制水鈉攝入量。尤其是高血壓等有其他慢性病的乳腺癌病人。

3.2.6 心理護(hù)理 乳腺癌發(fā)病與病人長(zhǎng)期處于劣性刺激有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)病人發(fā)泄和表達(dá)內(nèi)心情緒，傾聽(tīng)病人的心聲，根據(jù)病人的個(gè)體性格，給予個(gè)性化心理疏導(dǎo)。向病人講解疾病知識(shí)，宣講術(shù)后功能鍛煉的重要性，對(duì)于某些病人體象的改變，護(hù)理人員應(yīng)該聯(lián)合家庭成員幫助其樹(shù)立信心，若條件允許可以安裝義乳。

3.2.7 隨訪 乳腺癌病人術(shù)后3個(gè)月至2年內(nèi)易發(fā)生淋巴水腫，因此，早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防對(duì)淋巴水腫的發(fā)生具有重要作用。以手術(shù)當(dāng)月為起始時(shí)間，乳腺癌術(shù)后第1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，第2年和第3年內(nèi)每半年隨訪1次，以后每年隨訪1次。一旦肢體出現(xiàn)沉重、酸痛、灼痛、皮膚緊繃感、硬韌感、重壓感、麻木感等不適立即就醫(yī)確診。

4 小結(jié)

對(duì)于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療仍然十分棘手，治療方法較多，但療效難以持久，容易反復(fù)發(fā)作，缺乏徹底的解決方法。因此，對(duì)于乳腺癌術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的預(yù)防最為重要。

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