臨床護(hù)理領(lǐng)域充權(quán)概念解析及應(yīng)用1）

充權(quán)（empowerment）近年來(lái)廣泛用于健康促進(jìn)、健康教育、社區(qū)心理和臨床護(hù)理領(lǐng)域[1]。1986年Ottawa會(huì)議將“充權(quán)”定位為健康促進(jìn)的核心理念[2]。一系列研究證明，充權(quán)能提高病人的自我管理能力、參與疾病治療的決策能力，達(dá)到促使其改善健康行為、對(duì)不良情緒的控制、提高心理社會(huì)層面的適應(yīng)度，從而獲得較好的醫(yī)療效果，并改善其生活質(zhì)量[3]。國(guó)內(nèi)護(hù)理管理領(lǐng)域?qū)mpowerment譯為“賦權(quán)”，已有較多運(yùn)用。而在臨床護(hù)理領(lǐng)域?qū)τ谶@一概念認(rèn)識(shí)和運(yùn)用較少，尚無(wú)明確、通用的譯法，可譯為“充權(quán)、授能、賦權(quán)、增能”等?，F(xiàn)對(duì)臨床護(hù)理領(lǐng)域充權(quán)的概念、與其他相關(guān)概念的關(guān)系、測(cè)量以及運(yùn)用進(jìn)行綜述。

1 充權(quán)的概念及層面

1.1 廣義的概念和層面 充權(quán)是一個(gè)在不同環(huán)境和人群中蘊(yùn)涵不同特性的概念。廣義上說(shuō)，充權(quán)被定義為“一個(gè)具有目的性、持續(xù)進(jìn)行著的過(guò)程，通過(guò)該過(guò)程能使人們?cè)黾幽芰?，選取更好地途徑去獲取和掌控資源”[4]。充權(quán)概念包含3個(gè)層面：社會(huì)／社區(qū)充權(quán)（community empowerment，CE）、組織充權(quán)（organizational empowerment，OE）和心理充權(quán)（psyological empowerment，PE）[5]。CE層面強(qiáng)調(diào)人們采取積極行動(dòng)去改善社會(huì)生存環(huán)境和生活；OE層面指通過(guò)改善組織的運(yùn)作過(guò)程和結(jié)構(gòu)，以促進(jìn)其成員采取具有目標(biāo)性的行為；PE指?jìng)€(gè)體需增強(qiáng)對(duì)社會(huì)政治環(huán)境的理解能力，以了解相關(guān)法律政策，明確個(gè)人權(quán)利和義務(wù)[5]?？梢?jiàn)，充權(quán)包括個(gè)人從社會(huì)／社區(qū)、組織和個(gè)體心理3個(gè)層面去獲取資源、增加能力，為內(nèi)在成長(zhǎng)及外在適應(yīng)的共同改造和提高的過(guò)程。

1.2 臨床護(hù)理領(lǐng)域充權(quán)的概念和特性 健康領(lǐng)域?qū)⒊錂?quán)定義為人們獲得更多健康相關(guān)決策及行為的控制能力的過(guò)程，對(duì)于臨床護(hù)理而言，充權(quán)是一個(gè)發(fā)掘、提升、促進(jìn)病人去獲取滿(mǎn)足自我需求的能力的過(guò)程[4]。臨床護(hù)理領(lǐng)域中，心理充權(quán)即為個(gè)體充權(quán)，強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)個(gè)體采用多種行為、從各種途徑去增加其掌控自我生活和處理重要問(wèn)題的能力[6]。對(duì)于病人或家庭而言，充權(quán)的作用對(duì)象為病人或家庭，根據(jù)作用對(duì)象的不同可以稱(chēng)為病人充權(quán)和家庭充權(quán)；而促進(jìn)該過(guò)程的進(jìn)行可以來(lái)源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)、社會(huì)等，甚至來(lái)源于作用對(duì)象自身[2]。家庭充權(quán)則強(qiáng)調(diào)家庭作為社區(qū)中一個(gè)積極成員；加強(qiáng)家庭與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作、加強(qiáng)家庭照顧能力，以及家庭對(duì)病人治療目標(biāo)的正向促進(jìn)作用[4]。需要說(shuō)明的是，充權(quán)不是某人／某組織給予某人的過(guò)程，而是一種能力／權(quán)力的傳遞、影響過(guò)程，該過(guò)程可能存在著沖突和抵抗[2]。

2 充權(quán)與其他相關(guān)概念的關(guān)系

2.1 充權(quán)與能力 充權(quán)的目的是為了增加能力，其能力包括良好的與外界環(huán)境互動(dòng)的能力、利用資源的能力及決策能力、解決問(wèn)題能力和掌控自己生活的能力，蘊(yùn)含著自我效能、自主性、自我掌控和自尊的特性。Aujoulat等[3]在總結(jié)了55篇充權(quán)研究后得出，充權(quán)能夠提高病人的自我管理能力，參與疾病和治療的決策能力和自我效能。Cunningham等[7]研究顯示，良好的家庭充權(quán)有助于增加家庭照顧能力，減少家庭照顧者的應(yīng)對(duì)無(wú)力，增進(jìn)家庭凝聚力，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

2.2 充權(quán)與支持 充權(quán)中一個(gè)重要的促成因素就是“支持”。包括社會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)機(jī)構(gòu)及家庭成員的精神、物質(zhì)、經(jīng)濟(jì)等方面支持，尤其是對(duì)于慢性疾病及精神疾病病人和家庭而言。良好的社會(huì)支持、家庭功能，被證實(shí)是家庭充權(quán)水平的重要預(yù)測(cè)因素[8]，此外還有照顧者壓力、照顧者職業(yè)和教育水平[9]。生活條件如貧富水平、社會(huì)環(huán)境，可以影響個(gè)體充權(quán)，但某些研究中收入、教育水平與充權(quán)未顯現(xiàn)出相關(guān)關(guān)系[10，11]，說(shuō)明人口社會(huì)學(xué)因素與充權(quán)的關(guān)系需要進(jìn)一步研究。需要注意的是，雖然研究支持了社會(huì)支持在慢性疾病病人的充權(quán)方面的積極作用，但是Nachshen等[12]的質(zhì)性研究中提出支持和充權(quán)并不一定有聯(lián)系，而帶有充權(quán)性質(zhì)的支持才是能提高心理發(fā)育障礙患兒家庭生活狀態(tài)的因素。該研究建議：加強(qiáng)對(duì)帶有充權(quán)性質(zhì)的支持的關(guān)注并作為支持干預(yù)的重要內(nèi)容，去除非充權(quán)性質(zhì)的支持，以改善對(duì)心理發(fā)育障礙患兒和家庭的支持干預(yù)。

2.3 充權(quán)與依從性 一直以來(lái)的一個(gè)誤區(qū)認(rèn)為充權(quán)的目的是為了增加病人對(duì)治療的依從性，其實(shí)，充權(quán)和依從性的目標(biāo)完全相反。充權(quán)式干預(yù)區(qū)別于以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)和以增加病人依從性為目的的“從上至下”式干預(yù)，其主要的特征為[13]：不強(qiáng)求病人服從醫(yī)護(hù)人員的建議，探尋病人關(guān)于疾病的顧慮和感受，協(xié)助病人去明確和選擇重要健康目標(biāo)，尊重病人選擇的與醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)不一致的決定。傳統(tǒng)的依從性干預(yù)中，病人被動(dòng)接受醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療意見(jiàn)及要求，雖然有利于其疾病治療，但不一定符合病人的個(gè)人行為習(xí)慣和想法，而充權(quán)式干預(yù)幫助病人與醫(yī)護(hù)人員建立平等溝通的合作關(guān)系，共同制定健康目標(biāo)和實(shí)施方式[13]。

2.4 充權(quán)與醫(yī)療服務(wù)模式 “以病人為中心”“以家庭為中心”和“給予幫助（help－giving）”模式等，被證實(shí)是促進(jìn)病人家庭充權(quán)的有效的醫(yī)療服務(wù)模式[14，15]。應(yīng)用這類(lèi)模式時(shí)，需要給予病人和家庭更多的支持、更多的信息資源，有意識(shí)地培養(yǎng)病人自我照顧能力或家庭照顧能力、決策力等，因此充權(quán)會(huì)相應(yīng)地獲得提高[14]。而充權(quán)能促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系向良好的方向發(fā)展，則使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能更有效地為病人及家庭提供服務(wù)[16]。即當(dāng)醫(yī)療服務(wù)模式與充權(quán)之間能相互協(xié)調(diào)時(shí)，能促進(jìn)雙贏局面。

2.5 充權(quán)與治療效果 Melnyk等[17]學(xué)者證實(shí)，通過(guò)家庭充權(quán)干預(yù)，干預(yù)組患兒的新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）治療時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組。但Cuningham等[7]研究結(jié)果中家庭充權(quán)水平的提高并無(wú)顯現(xiàn)與患兒臨床治療效果有顯著相關(guān)性。而在另一個(gè)研究確定家庭充權(quán)能力的提高與患兒的精神心理功能的改善有相關(guān)關(guān)系[18]。這些研究充權(quán)與治療效果之間的爭(zhēng)議性結(jié)果，提示需要進(jìn)一步探討的是：①充權(quán)干預(yù)的設(shè)計(jì)內(nèi)容是否符合“直接影響治療效果”的要求。由于充權(quán)干預(yù)的設(shè)計(jì)范圍寬泛，當(dāng)缺乏直接影響治療效果的干預(yù)內(nèi)容時(shí)，可能導(dǎo)致充權(quán)程度增加，但不能影響到臨床治療效果；②充權(quán)測(cè)量是否能反映出與治療效果的相關(guān)關(guān)系。由于充權(quán)測(cè)量的難度，許多充權(quán)量表并不能敏感地測(cè)量出與其他變量的相關(guān)關(guān)系。因此，家庭充權(quán)的設(shè)計(jì)和測(cè)量運(yùn)用需要進(jìn)一步研究探索，增加它的正向影響和測(cè)量敏感性。

3 充權(quán)概念的測(cè)量

由于充權(quán)概念的復(fù)雜性和變化性，使得其測(cè)量較困難，不同的領(lǐng)域一般采用特定的充權(quán)量表。如糖尿病病人充權(quán)量表（中文版）[19]、家庭充權(quán)量表[20]、老年病人使用的住院病人充權(quán)量表[21]。此外，還有用于心理疾病病人充權(quán)測(cè)量的充權(quán)量表[22]、個(gè)人充權(quán)量表[23]、精神衛(wèi)生自我評(píng)價(jià)量表[24]、用于艾滋病病人治療相關(guān)性充權(quán)量表[25]。另外，還有專(zhuān)門(mén)測(cè)量某些護(hù)理過(guò)程和環(huán)節(jié)的充權(quán)量表，如充權(quán)式溝通評(píng)價(jià)量表[26]，用于測(cè)量充權(quán)式護(hù)患咨詢(xún)溝通效果和質(zhì)量。

4 充權(quán)的運(yùn)用

國(guó)外健康領(lǐng)域?qū)ⅰ俺錂?quán)”廣泛運(yùn)用于健康教育、社區(qū)心理、健康促進(jìn)和臨床護(hù)理等工作中。充權(quán)可以作為一個(gè)“過(guò)程”或者一個(gè)“目標(biāo)”。充權(quán)式干預(yù)目的在于運(yùn)用充權(quán)的理論和特征去指導(dǎo)干預(yù)措施以提高病人的相應(yīng)能力和自主性，去達(dá)到干預(yù)目標(biāo)[13]。而以提高充權(quán)為目的的干預(yù)，是為了提高病人的充權(quán)程度，從而促進(jìn)帶有充權(quán)特征的良好行為改變。

4.1 以充權(quán)為基礎(chǔ)的干預(yù)

4.1.1 植入不同干預(yù)模式 充權(quán)式干預(yù)被廣泛運(yùn)用于糖尿病、精神心理疾病、癌癥及殘障病人中。然而，充權(quán)式干預(yù)方法并沒(méi)有一個(gè)具體步驟，而是作為工作理念和行為方式去指導(dǎo)具體干預(yù)，它能較好地植入常規(guī)的干預(yù)模式中，則形成帶有充權(quán)特色的干預(yù)模式，如充權(quán)式自我管理[27]、充權(quán)式健康干預(yù)[28]和充權(quán)式心理社會(huì)干預(yù)[29]等。以上充權(quán)式干預(yù)均強(qiáng)調(diào)了區(qū)別于傳統(tǒng)的依從性干預(yù)的特性。其具體形式較為靈活，可以運(yùn)用個(gè)案管理、小組訪談或討論、個(gè)體動(dòng)機(jī)性訪談等，其內(nèi)容包括提供健康教育、心理社會(huì)等問(wèn)題的處理技巧、提供并分析疾病治療相關(guān)信息以供病人決策、鼓勵(lì)病人表述自己的情況、共同制定干預(yù)計(jì)劃等。

4.1.2 引導(dǎo)健康教育 自1989年美國(guó)學(xué)者將充權(quán)式教育的概念和方法應(yīng)用于糖尿病病人的健康教育以來(lái)，目前糖尿病充權(quán)式健康教育已獲得廣泛的肯定和推廣。與傳統(tǒng)的健康教育方式比較，充權(quán)式教育直接反映了一種充權(quán)式干預(yù)的理念和方法，就是不采用以增加依從性為目的的說(shuō)教式教育，而采用充權(quán)式教育來(lái)激勵(lì)病人或家庭的自我照顧等各種能力成長(zhǎng)，從而提高醫(yī)療效果。充權(quán)理論將充權(quán)教育分為5個(gè)步驟：明確問(wèn)題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果[30]。在一項(xiàng)研究中調(diào)查了美國(guó)糖尿病教育專(zhuān)家對(duì)于常用的12種健康教育方式和理念的看法，98.2%的教育專(zhuān)家認(rèn)為充權(quán)式健康教育為最佳的教育方式[31]。國(guó)內(nèi)2008年首次有文獻(xiàn)報(bào)道，運(yùn)用充權(quán)教育對(duì)糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損病人實(shí)行行為改變的研究[32]。充權(quán)式健康教育模式有利于加強(qiáng)病人或家庭相應(yīng)能力的培養(yǎng)，如自我需求確定、個(gè)人健康目標(biāo)確定、個(gè)人健康目標(biāo)措施制定、問(wèn)題應(yīng)對(duì)、情緒管理控制以及尋求合適的社會(huì)支持等。同時(shí)，此過(guò)程可激勵(lì)病人主動(dòng)需求信息、積極提問(wèn)和溝通，強(qiáng)化自我照顧能力，從而最大化增加自我效能、自我意識(shí)和自主性[3]。

4.2 以提高充權(quán)為目的的干預(yù) 干預(yù)設(shè)計(jì)和實(shí)施應(yīng)該包括5個(gè)方面：①發(fā)展和維持治療性關(guān)系；②以病人的觀點(diǎn)和能力為基礎(chǔ)；③鼓勵(lì)和支持決策過(guò)程；④協(xié)助病人拓展多種選擇可能性；⑤促進(jìn)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)[33]。充權(quán)干預(yù)一般從改變病人認(rèn)知和態(tài)度開(kāi)始，通過(guò)訪談、健康教育或組織活動(dòng)等多種靈活形式，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己意愿、發(fā)掘自我潛能、分析可利用資源，鼓勵(lì)病人良好行為的培養(yǎng)和變化，最終目的是改變病人行為，提高其自我照顧能力、解決問(wèn)題能力等[33]。國(guó)外居家護(hù)理實(shí)踐常采用此類(lèi)干預(yù)。

5 小結(jié)

充權(quán)能夠提高病人的自我管理能力，促進(jìn)其改善健康行為，并改善生活質(zhì)量。家庭充權(quán)程度的提升有助于增加家庭照顧能力，減少家庭照顧者的應(yīng)對(duì)無(wú)力，增進(jìn)家庭凝聚力，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。充權(quán)可靈活運(yùn)用于健康教育、社區(qū)心理、健康促進(jìn)和臨床護(hù)理等工作中，為醫(yī)療服務(wù)和病人／家庭創(chuàng)造雙贏局面。

[1] Falk－Rafael AR.Empowerment as a process of evolving consciousness：A model of empowered caring[J].Adv Nurs Sci，2001，24（1）：1－16.

[2] Ferreira MS，Castiel LD.Which empowerment，which health promotion？Conceptual convergences and divergences in preventive health practices[J].Cad Saude Publica，2009，25（1）：68－76.

[3] Aujoulat I，d’Hoore W，Deccache A.Patient empowerment in theory and practice：Polysemy or cacophony？[J].Patient Educ Couns，2007，66（1）：13－20.

[4] Nachshen JS.Empowerment and families：Building bridges between parents and professionals，theory and research[J].J Dev Disabil，2005，11（1）：67－75.

[5] Shulz AJ，Israel BA，Zimmerman MA，etal.Empowerment as a multi－level construct：Perceived control at the individual，organizational，and community levels[J].Health Education Research：The－ory and Practice，1995，10：309－327.

[6] Nutbeam D.Health promotion glossary[EB／OL].[2011－05－20]http：／／www.who.int／hpr／NPH／docs／hp－glossary－en.pdf.

[7] Cunningham PB，Henggeler SW，Brondino MJ，etal.Testing underlying assumptions of the family empowerment perspective[J].J Child Fam Stud，1999，8（4）：437－449.

[8] Wakimizu R，F(xiàn)ujioka H，Yoneyama A，etal.Factors associated with the empowerment of Japanese families raising a child with developmental disorders[J].Res Dev Disabil，2011，32（3）：1030－1037.

[9] Scheel MJ，Rieckmann T.An empirically derived description of empowerment for parents of children identified as psychologically disordered[J].The American Journal of Family Therapy，1998，26（1）：15－27.

[10] Curtis WJ，Singh NN.Family involvement and empowerment in mental health service provision for children with emotional and behavioral disorders[J].J Child Fam Stud，1996，5（4）：503－517.

[11] Graves KN，Shelton TL.Family empowerment as a mediator between family－centered systems of care and changes in child functioning：Identifying an important mechanism of change[J].J Child Fam Stud，2007，16（4）：556－566.

[12] Nachshen JS，Jamieson J.Advocacy，stress，and quality of life in parents of children with developmental disabilities[J].Developmental Disabilities Bulletin，2000，28（2）：39－55.

[13] Anderson RM，F(xiàn)unnell MM.Patient empowerment：Myths and misconceptions[J].Patient Educ Couns，2010，79（3）：277－282.

[14] Thompson L，Lobb C，Elling R，etal.Pathways to family empowerment：Effects of family centered delivery of early intervention services[J].Except Child，1997，64（1）：99－113.

[15] Dempsey I，Dunst CJ.Help－giving styles and parent empowerment in families with a young child with a disability[J].J Intellect Dev Disabil，2004，29（1）：40－51.

[16] Van Ryn M，Heaney CA.Developing effective helping relationships in health education practice[J].Health Educ Behav，1997，24（6）：683－702.

[17] Melnyk BM，F(xiàn)ischbeck－Feinstein N，Alpert－Gillis L，etal.Reducing premature infants’length of stay and improving parents’mental health outcomes with the creating opportunities for parent empowerment（COPE）neonatal intensive care unit program：A randomized controlled trial[J].Pediatrics，2006，118（5）：e1414－e1437.

[18] Resendez MG，Quist RM，Matshazi DGM.A longitudinal analysis of family empowerment and client outcomes[J].J Child Fam Stud，2000，9（4）：449－460.

[19] Shiu AT，Martin CR，Thompson DR，etal.Psychometric properties of the Chinese version of the diabetes empowerment scale[J].Psychol Health Med，2006，11（2）：198－208.

[20] Koren PE，DeChillo N，F(xiàn)riesen BJ.Measuring empowerment in families whose children have emotional disabilities：A brief questionnaire[J].Rehabil Psychol，1992，37（4）：305－321.

[21] Lopez JE，Orrell M，Morgan L，etal.Empowerment in older psychiatric inpatients：Development of the empowerment questionnaire for inpatients（EQuIP）[J].Am J Geriatr Psychiatry，2010，18（1）：21－32.

[22] Rogers ES，Ralph RO，Salzer MS.Validating the empowerment scale with a multisite sample of consumers of mental health services[J].Psychiatr Serv，2010，61（9）：933－936.

[23] Segal SP，Silverman C，Temkin T.Measuring empowerment in client－run self－h(huán)elp agencies[J].Community Ment Health J，1995，31（3）：215－227.

[24] Castelein S，Van der Gaag M，Bruggeman R，etal.Measuring empowerment among people with psychotic disorders：A comparison of three instruments[J].Psychiatr Serv，2008，59（11）：1338－1342.

[25] Webb DG，Horne R，Pinching AJ.Treatment－related empowerment：Preliminary evaluation of a new measure in patients with advanced HIV disease[J].Int J Std AIDS，2001，12（2）：103－107.

[26] Kettunen T，Liimatainen L，Villberg J，etal.Developing empowering health counseling measurement preliminary results[J].Patient Educ Couns，2006，64（1／3）：159－166.

[27] Anderson RM，F(xiàn)unnell MM，Aikens JE，etal.Evaluating the efficacy of an empowerment－based self－management consultant intervention：Results of a two－year randomized controlled trial[J].T－h(huán)er Patient Educ，2009，1（1）：3－11.

[28] Crawford Shearer NB，F(xiàn)leury JD，Belyea M.Randomized control trial of the health empowerment intervention：Feasibility and impact[J].Nurs Res，2010，59（3）：203－211.

[29] Pibemik－Okanovic M，Prasek M，Poljicanin－Filipovic T，etal.Effects of an empowerment－based psychosocial intervention on quality of life and metabolic control in type 2diabetic patients[J].Patient Educ Couns，2004，52（2）：193－199.

[30] 牟利寧.授權(quán)教育在糖尿病健康教育中的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：372－374.

[31] Funnell MM，Anderson RM，Nwankwo R，etal.A study of certified diabetes educators：Influences and barriers[J].Diabetes Educ，2006，32（3）：359－372.

[32] 牟利寧，王克芳，王淑芳，等.運(yùn)用授權(quán)教育對(duì)糖尿病、糖調(diào)節(jié)受損患者實(shí)行行為改變的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（9A）：20－22.

[33] St－Cyr Tribble D，Gallagher F，Bell L，etal.Empowerment interventions，knowledge translation and exchange：Perspectives of home care professionals，clients and caregivers[J].BMC Health Serv Res，2008，20（8）：177.