PICC護理電子文書的設計與應用

馮 萍，吳曉玲，唐 英，喬云麗

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central cathete，PICC）是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈，能為病人提供中、長期治療的靜脈輸液導管。為了提高PICC護理記錄的規(guī)范化管理，體現(xiàn)病人安全和優(yōu)質護理服務中簡化護理文書、增加護士為病人直接護理時間、滿足以病人為中心的護理需求，我們將PICC置管從病人評估、置管過程、維護過程、出院帶管和拔管過程設計成規(guī)范的護理電子文本，對記錄中護士所涉及的各項內容全部列出、歸類，借用表格用打鉤或電子字典選項的方式進行記錄，臨床應用后效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 PICC護理電子文本內容及使用方法

我院是一所大型綜合性三級甲等醫(yī)院，共有臨床科室64個，涉及常規(guī)PICC置管的科室有15個，其余科室偶有置管，為了避免各科室自行隨意書寫護理記錄而出現(xiàn)整體無序、項目不全、漏記主要內容、不便于進行護理數(shù)據統(tǒng)計等現(xiàn)象發(fā)生，充分發(fā)揮護理部靜脈輸液小組的督導作用，由護理部靜脈輸液小組統(tǒng)一設計了一整套PICC護理電子文本，其中包括化療／胃腸外營養(yǎng)病人拒絕行PICC置管術知情告知單、PICC置管知情同意單、PICC置管后護理記錄單、PICC維護記錄單、PICC帶管出院知情告知單、PICC拔管后護理記錄單等，雖簡化了記錄但并未遺漏重要內容，方便護士使用。

1.1 化療／胃腸外營養(yǎng)病人拒絕行PICC置管術知情告知單病人因治療需要行PICC置管，由于臨床上部分病人拒絕行PICC置管術，故將其發(fā)生靜脈炎或外滲可能造成組織損傷甚至出現(xiàn)組織壞死的后果對病人及家屬加以說明。此記錄單已將常規(guī)要向病人和家屬告知的內容全部列出，護士只需打印并將內容告知后，病人或家屬簽字即可。

1.2 PICC置管知情同意單 此記錄單為病人因治療需要PICC置管時，限于醫(yī)學科學的特殊性和個體差異的存在，操作過程難以避免置管時、置管后并發(fā)癥的發(fā)生和穿刺失敗需收取材料費的可能，需告知病人及家屬。此記錄單也將常規(guī)需向病人和家屬告知的內容全部列出，護士只需打印后并將內容告知后，病人或家屬簽字即可。

1.3 PICC置管后護理記錄單 PICC置管后護理記錄單填寫內容較多，包括病人一般資料、置管日期、置管時機、置管地點、PICC穿刺者、PICC穿刺助手、PICC置管史、置管過程、病人體位、局部麻醉藥使用、套管針型號、穿刺次數(shù)、穿刺方法、穿刺用時、穿刺部位、穿刺血管、何種規(guī)格和廠家的導管、導管植入長度、體外導管外露長度、臂圍、沖管有無阻力、操作過程中是否順利、胸部X線片號、PICC尖端位置、置管是否成功、病人教育是否完成、導管批號粘貼處預留等，內容雖然較多，但護士只需對空格內的電子字典進行選項記錄。

1.4 PICC維護記錄單 內容包括更換接頭、換敷貼、鹽水沖管、封管、臂圍、導管外露長度（cm）及帶管期間有無發(fā)熱、靜脈炎、導管異位、導管堵管、血栓形成、導管破損、穿刺點異常、導管相關感染、皮膚過敏等情況及特殊情況處理和護士簽名，也是借用表格用打鉤或電子字典選項方式進行記錄。

1.5 PICC帶管出院知情告知單 一些需要長期帶管間歇住院治療的病人，出院帶管回家時，在出院前病人及家屬在護士的指導下要學習導管護理方面的常識，如置管的一側手臂可從事一般的日常工作、家務勞動等，但應避免提過重的物品，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉；攜導管可以淋浴，應避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在置管處纏繞兩三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查有無進水，如有進水，及時更換；可以使用此導管進行常規(guī)的微量泵或輸液泵給藥，但不應用于高壓注射泵推注造影劑；禁止將膠帶直接貼于導管上，嚴禁將導管外露部分再次送入體內，置管一側手臂避免測血壓及靜脈穿刺；導管斷裂或破損緊急處理方法；出現(xiàn)以下癥狀及體征：穿刺點紅腫、化膿，置管側手臂麻木、疼痛、燒灼感、穿刺點出血按壓無效，置管側手臂水腫，臂圍增加超過2cm，穿刺點滲液，呼吸困難，體溫＞38℃，及時與醫(yī)院聯(lián)系；導管的相關資料，導管維護流程，告知出院后在PICC門診進行導管護理的重要性等。此記錄單護士也只需打印并將內容告知后，病人或家屬掌握內容簽字即可。

1.6 PICC拔管后護理記錄 內容包括病人一般資料，遵醫(yī)囑將何種規(guī)格型號的PICC導管從何置管部位拔出，是否順利，導管長度是否完整，拔管原因，導管應用時間，拔管護士，拔管日期等，借用表格用打鉤或電子字典選項方式進行記錄。

2 實施方法

化療／胃腸外營養(yǎng)病人拒絕行PICC置管術知情告知單、PICC維護記錄單由具有護士執(zhí)業(yè)執(zhí)照的責任護士書寫，PICC置管知情同意單、PICC置管后護理記錄單、PICC帶管出院知情告知單、PICC拔管后護理記錄單由經過培訓的具有PICC資質的護士填寫并具體實施。

3 效果

3.1 簡化了繁瑣的護理文書書寫 PICC護理電子文本的特點是將護理記錄常量表格化，變量以打鉤或電子字典選項的方式進行記錄，其信息化功能的實現(xiàn)，使護理文書記錄更加方便快捷，使護理人員在執(zhí)行護理工作后能迅速完成護理工作的執(zhí)行記錄，而不容易發(fā)生漏項，簡化了護理文書的書寫，縮短了用于護理文書的書寫時間，護理人員在臨床使用后給予了充分的肯定，認可度較高。

3.2 規(guī)范了PICC置管記錄 護理人員知識層次、工作能力、臨床經驗不同，易導致護理記錄中重點把握不準，有遺漏重點內容的現(xiàn)象，如置管后導管批號、導管定位片號等。PICC護理電子文本將PICC置管從病人評估、置管過程、維護過程、出院帶管和拔管過程設計成規(guī)范的護理電子文本，對記錄中護士所涉及的各項內容全部列出、歸類、制成表格，對護理人員起到了規(guī)范和指導作用，使他們能在短期內掌握護理規(guī)范，避免記錄不當、處置有誤的問題。

3.3 加強了護患溝通 護理人員是具體實施PICC置管和維護者，從病人PICC置管到拔管，護理人員與病人接觸最多，從置管的知情告知、置管后護理常識、出院帶管注意事項、健康指導落實到拔管的全過程，護患溝通交流的時間較多。通過對病人的各項告知，滿足了病人的知情權，病人知道為什么要進行PICC置管、置管后注意事項以及應該怎樣進行導管的維護，對護士的信任感增強，提高了主動參與治療的積極性，形成了護患雙方相互促進、護士主動護理的局面。

3.4 提高了護理管理效率 PICC護理電子文本的實施，使護理管理者能及時、準確地了解信息，輸液小組準確地掌握病人的置管信息，了解PICC資質護士的臨床工作動態(tài)和置管工作量，使護理管理措施的制定更具有針對性，利于質量監(jiān)控。

3.5 便于PICC護理文書歸檔保管 采用傳統(tǒng)紙質手寫記錄，耗費時間較多，檔案保存困難，易損毀、丟失且存在重復勞動、效率低的問題［1］。在當前護理人員普遍不足的情況下，難以保證信息記錄的完整性，另外隨著置管病人人數(shù)的增多，紙質檔案由臨床科室進行管理無疑是一大難題。使用PICC護理電子文本的目的不僅是為病人保存病歷信息資料，作為科研教學使用，也是保護病人和醫(yī)護人員合法權益的法律依據。因此，做好PICC置管相關護理記錄的電子化管理可以減輕護理人員的勞動強度，便于資料的歸檔保存和資料的查詢。

綜上所述，PICC護理電子文本的設計與應用，規(guī)范了PICC置管和維護行為，保障了PICC置管病人的安全，雖然得到護理人員的肯定，但仍需改進和完善，如PICC統(tǒng)計報表的開發(fā)和使用等方面。期望通過不斷探索、開發(fā)、改進、總結和完善，使PICC置管管理更加規(guī)范化、標準化，更加完善并得到長足的發(fā)展。

［1］ 唐晨曦，陳金華，唐澤琴，等.PICC信息管理現(xiàn)狀分析［J］.護理實踐與研究，2011，8（12）：143－144.