頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的研究現(xiàn)狀

王曉濤，翟 廣，張智峰，陳鑫璞，張風江，劉獻志

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄭州 450052)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 劉獻志教授 審校

腦卒中的高發(fā)病率及高病死率，給整個社會、家庭及個人帶來的極大的痛苦和負擔。在美國是繼心臟病和癌癥之后的第三大死亡原因，而在我國腦血管病已成為首位死因。頸動脈狹窄是腦卒中發(fā)生的重要原因之一，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)自從上世紀問世以來，已成為治療頸動脈狹窄的“金標準”，可有效的降低腦卒中風險。伴隨著診治技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗的累積，CEA逐漸變得成熟，療效有了極大地提高。近年來，新技術(shù)如頸動脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)的廣泛應(yīng)用和新型預(yù)防性藥物的臨床應(yīng)用提供了更多的選擇?，F(xiàn)就頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的研究現(xiàn)狀及相關(guān)問題綜述如下。

1 適應(yīng)癥

1.1 有癥狀患者 根據(jù)AHA/ASA 2010年10月發(fā)布的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南，發(fā)生過短暫性腦缺血發(fā)作、一過性單眼盲或非致殘性腦卒中，并且頸動脈狹窄程度＞70%的患者采用CEA聯(lián)合藥物治療的療效優(yōu)于單獨的藥物治療。對于狹窄程度＜50%的頸動脈狹窄患者，手術(shù)干預(yù)對降低卒中風險無益處。狹窄程度在50%～69%的有癥狀患者能否從手術(shù)中獲益仍存在爭論［1］。

1.2 無癥狀患者 在AHA/ASA 2010年12月發(fā)布的卒中一級預(yù)防中，在圍手術(shù)期卒中發(fā)生率及病死率＜3%的情況下，預(yù)防性CEA對經(jīng)過適當選擇的無癥狀頸動脈狹窄(DSA證實狹窄≥60%，多普勒超聲證實≥70%)患者是有益的。其中患者的選擇，應(yīng)以對伴發(fā)疾病、預(yù)期壽命和其他因素的評估為指導(dǎo)，包括對手術(shù)風險和收益的充分討論并理解患者的選擇［2］。

2 手術(shù)方法及相關(guān)問題

2.1 標準式手術(shù) 病人取仰臥位，肩下墊小枕保持頭后仰，使頭頸部處于過伸位并旋向?qū)?cè)。一般采用胸鎖乳突肌前緣切口，可適當延伸。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣向深部銳性分離，直至顯露頸內(nèi)靜脈，注意勿損傷耳大神經(jīng)、喉神經(jīng)及脊副神經(jīng)。雙重結(jié)扎并切斷面總靜脈，將頸內(nèi)靜脈牽向外側(cè)，全身肝素化后打開頸動脈鞘。利多卡因封閉頸動脈竇，舌下神經(jīng)降支分離內(nèi)牽，先后游離頸總動脈CCA，頸外動脈ECA，頸內(nèi)動脈ICA及甲狀腺上動脈STA，范圍要超過斑塊1 cm以上，且勿損傷深面的迷走神經(jīng)。依次夾閉斑塊遠端的ICA，斑塊近端的CCA，ECA及其分支STA。在分叉部近端2～3 cm處切開CCA前壁，向遠端延長切口，剪開分叉部及近端ICA前壁，直至正常處。用剝離子在CCA近端剝離斑塊并銳性切斷，提起離斷的斑塊，從ECA內(nèi)分離并拉出，必要時可切開ECA;繼續(xù)向ICA遠端分離斑塊，可適當延長切口。檢查頸內(nèi)動脈內(nèi)腔，用7-0雙臂縫線釘合游離的內(nèi)膜，用6-0雙臂縫線自遠端連續(xù)全層縫合動脈壁切口?？p合結(jié)束后依次松開ECA、CCA、ICA血管鉗并檢查有無漏血。術(shù)區(qū)徹底止血，放置引流管后依次縫合各層組織。

2.2 標準式VS翻轉(zhuǎn)式 除了標準式 CEA，翻轉(zhuǎn)式CEA(eversion carotid endaterectomy，ECEA)也有普遍的應(yīng)用，翻轉(zhuǎn)式CEA的手術(shù)要點有橫斷頸內(nèi)動脈，翻轉(zhuǎn)切除內(nèi)膜，環(huán)形縫合動脈端口。翻轉(zhuǎn)式CEA相比單純藥物治療仍有較大的優(yōu)勢，Djordje J.Radak等的一項前瞻性非隨機對照試驗結(jié)果顯示，在頸動脈近乎完全閉塞的有癥狀患者中，ECEA相比單純藥物治療有較低的卒中發(fā)生率和死亡率［3］。James H.Black III的一項回顧性研究顯示ECEA對顱外頸動脈疾病是安全持久的長期治療方法［4］。

但兩種不同術(shù)式療效的對比尚無確切的定論。Serdar Demirel等通過對比研究發(fā)現(xiàn)ECEA和術(shù)后高血壓有關(guān)，并且在術(shù)后比CCEA需要更多的額外的抗高血壓治療［5］。認為這是由于手術(shù)影響了頸動脈竇壓力感受器的敏感性并增加了交感神經(jīng)的興奮性［6］。最新的保護裝置下 CAS與 CEA的療效比較研究(Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy Trial，SPACE)公布的結(jié)果顯示:在有癥狀的頸動脈狹窄患者中，CCEA比ECEA有更好的圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局;然而，在長期預(yù)防同側(cè)卒中方面ECEA比CCEA更有效［7］。ECEA對于動脈粥樣硬化的頸動脈疾病是可靠的手術(shù)技巧，有著低的卒中發(fā)病率和死亡率，可根據(jù)術(shù)者的技巧和患者的個體評價選擇使用。

2.3 轉(zhuǎn)流 CEA手術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管對患者是否有益及如何選擇轉(zhuǎn)流管目前仍存在爭議。Aburahma，Mousa等回顧性研究顯示術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管可有效地預(yù)防腦缺血，降低圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率［8］;而Hudorovic N等人認為轉(zhuǎn)流管可能損傷頸動脈內(nèi)膜從而導(dǎo)致術(shù)后再狹窄［9］，Mazul-Sunko等同樣認為轉(zhuǎn)流管插入是術(shù)中唯一和亞臨床神經(jīng)功能認知障礙有聯(lián)系的變量。與未使用分流患者相比，術(shù)中使用分流的患者術(shù)后在空間工作記憶和感知速度方面有明顯的下降。研究結(jié)果強調(diào)選擇性分流的重要性，當確有腦缺血的證據(jù)時再使用轉(zhuǎn)流管［10］。

關(guān)于術(shù)中轉(zhuǎn)流管是常規(guī)應(yīng)用還是選擇性應(yīng)用尚未有明確的結(jié)論，Ali F.AbuRahma，等的一項隨機對照試驗顯示:常規(guī)轉(zhuǎn)流組和選擇性轉(zhuǎn)流組均有較低的卒中發(fā)生率［11］。對側(cè)頸動脈閉塞是應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的明確指證，Goodney的研究結(jié)果提示當外科醫(yī)師把分流作為日常實踐時，分流可以降低對側(cè)頸動脈閉塞患者的CEA手術(shù)的卒中發(fā)生率和死亡率［12］。除此之外，通常認為術(shù)前影像學(xué)證實前后交通動脈未開放、術(shù)中TCD監(jiān)測顯示同側(cè)大腦中動脈血流速度在頸動脈夾閉后下降＜50%，或頸動脈殘端壓力＜40 mmHg也是放置轉(zhuǎn)流管指征。Wisman，Nolthenius的研究證明:假如手術(shù)需要選擇性轉(zhuǎn)流，從決定轉(zhuǎn)流到轉(zhuǎn)流完成的時程越長，30 d的卒中發(fā)生率及致死率越高，因此強烈推薦外科醫(yī)師盡量減少轉(zhuǎn)流管放置的耗時。提高術(shù)者轉(zhuǎn)流管放置的手術(shù)技巧，可提高CEA的療效，降低術(shù)后卒中發(fā)生率和死亡率［13］。

2.4 補片 補片在手術(shù)中的應(yīng)用也比較普遍，補片的療效、適應(yīng)癥、材質(zhì)及并發(fā)癥是研究和討論的熱點。Rerkasem和 Rothwell，通過回顧分析2002年至2010年關(guān)于CEA的隨機對照試驗，認為補片血管成形降低了圍手術(shù)期及長期隨訪期內(nèi)卒中及再狹窄的風險［14］。Ho KJ的回顧研究進一步證明補片血管成形對術(shù)后再狹窄有預(yù)防性。但是任何一種補片血管成形都要面臨圍手術(shù)期出血，感染及假性動脈瘤形成的風險［15］，這些并發(fā)癥可能跟手術(shù)時間增長及補片的異物性有關(guān)。CEA手術(shù)中使用補片的指證包括:頸內(nèi)動脈內(nèi)徑＜4 mm;延伸、復(fù)雜、不規(guī)則的動脈切開術(shù);同時修補頸內(nèi)動脈遠端的迂曲或扭曲;切開長度＞4 cm;術(shù)后再狹窄。

目前CEA中應(yīng)用最廣泛的是自體靜脈補片，隨著技術(shù)的發(fā)展，補片的材料也有了更多的選擇，常見的有滌綸、聚四氟乙烯及其他生物材料。近年來有部分學(xué)者推薦使用牛心包行血管成形術(shù)，Ji-Hoon Kim等的10年回顧對比分析認為應(yīng)用牛心包補片的CEA顯示了較好的早期和遠期預(yù)后，并推薦在CEA手術(shù)中常規(guī)使用［16］。Joseph M.Ladowski，等的回顧研究同樣認為牛心包在術(shù)后殘留及再狹窄方面有優(yōu)勢［17］。不同的補片材料有著各自的優(yōu)缺點，療效的對比目前尚無定論，術(shù)者可根據(jù)術(shù)中情況并結(jié)合患者自身情況做出個體化選擇。

3 頸動脈支架置入術(shù)

CAS作為十幾年來新興的支架置入術(shù)，伴隨著材料的改進和技術(shù)的成熟，在預(yù)防卒中及治療頸動脈狹窄中扮演著重要的角色，具有微創(chuàng)、操作簡單、可局麻進行、阻斷血流時間短并填補了 CEA的不足等優(yōu)點［18］。CAS與CEA療效的對比是目前國際研究的熱點，大型的隨機臨床試驗有頸動脈血管重建內(nèi)膜切除術(shù)與支架置入術(shù)比較試驗(carotid revascularization stenting versus endarterectomy trial，CREST)、無癥狀頸動脈外科實驗 2(asymptomatic carotid surgery trial 2，ACST-2)等。在有癥狀或無癥狀頸動脈狹窄患者中，卒中、心肌梗塞或死亡的發(fā)生風險在CEA組和CAS組無顯著差異。但圍手術(shù)期中CAS組有較高的卒中風險，而CEA組有較高的心肌梗塞風險。年輕的患者CAS有較好的預(yù)后，年齡較大的患者CEA有較好的預(yù)后，界限認為是70歲［19］。CEA和CAS術(shù)后2 a內(nèi)再狹窄和閉塞的發(fā)生率較低且相似［20］。David J.Cohen分析了 CREST數(shù)據(jù)認為 CAS早期生活質(zhì)量高于CEA，但這種差距1 a后就不明顯［21］。McDonald RJ等人的研究發(fā)現(xiàn)CAS比CEA有較高的術(shù)后顱內(nèi)出血，院內(nèi)死亡的發(fā)生率［22］，且CEA在女性患者中有更好的圍手術(shù)期結(jié)果［23］。CEA更適用于年齡超過70歲的女性患者，CAS早期生活質(zhì)量較高但要承擔相對較高的圍手術(shù)期風險。CEA與CAS療效的對比仍有待于新的研究結(jié)果的公布，治療的選擇應(yīng)充分考慮術(shù)前的個體評價、醫(yī)院的資質(zhì)及術(shù)者的經(jīng)驗技術(shù)。

4 并發(fā)癥及預(yù)后

CEA術(shù)后的并發(fā)癥主要有:卒中，再狹窄，血腫，死亡，周圍神經(jīng)損傷等。CEA在有選擇的患者中表現(xiàn)出最小的缺血并發(fā)癥風險，術(shù)后的卒中大部分是由于急性的ICA閉塞伴或不伴顱內(nèi)血管栓塞，閉塞血管的及時重新開放可得到較好的結(jié)果［24］。CEA術(shù)后的再狹窄是討論的熱點，術(shù)后再狹窄的成因尚未明確。CREST統(tǒng)計1 105名接受CEA手術(shù)的患者，2 a內(nèi)的再狹窄率為6.3%，女性、糖尿病、脂代謝紊亂及吸煙是術(shù)后再狹窄的獨立影響因素［20］;也有研究認為造血干細胞在調(diào)節(jié)受損動脈壁的重塑中扮有重要的角色，和有術(shù)后再狹窄有聯(lián)系［25］。術(shù)后再狹窄患者可再次接受CEA治療，部分學(xué)者提出CAS也是可行的選擇。Rosenbaum A等人的研究顯示，氯吡格雷的應(yīng)用明顯的提高頸部血腫的風險，尤其在滌綸補片應(yīng)用的手術(shù)中，外翻式手術(shù)則可減少頸部血腫的風險［26］。手術(shù)易損傷面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)，損傷后會出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，術(shù)中應(yīng)仔細保護。研究認為頸動脈高狹窄率、低殘端灌注壓及頸內(nèi)動脈低血流量是導(dǎo)致術(shù)后高灌注綜合癥發(fā)生的高風險因素［27］，高風險患者術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測并控制好血壓，評估腦灌注可以預(yù)測術(shù)后高灌注綜合癥的發(fā)展，應(yīng)用鈣離子拮抗劑早期治療可以控制其發(fā)展［28］。

通常認為CEA能有效改善供血，可降低卒中發(fā)生率。成功的CEA可降低75歲以內(nèi)無癥狀患者的10年卒中風險。Attigah N等認為術(shù)后神經(jīng)功能缺損的預(yù)后是好的，約一半的患者在CEA術(shù)后4年有正?；蚪咏５纳窠?jīng)臨床調(diào)查結(jié)果［29］。Van Lammeren GW等人研究了不良轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因素，并制定了臨床預(yù)測模型用于明確風險，優(yōu)化治療方案以預(yù)防再次發(fā)生不良心血管事件［30］。

5 結(jié)語

腦卒中嚴重威脅著人類健康和生命，已成為致殘致死的主要原因之一。頸動脈狹窄是腦卒中的重要病因，CEA經(jīng)過幾十年的實踐和完善，已為全社會接受和認可。術(shù)式的改進，材料的發(fā)展及新技術(shù)的應(yīng)用在治療方案上提供了更多的選擇，手術(shù)方法的研究和討論仍在持續(xù)。CAS是最近發(fā)展起來的全新治療思路，有研究及充分證據(jù)表明CAS在外科治療高風險及CEA術(shù)后再狹窄患者的治療中有著自己獨特優(yōu)勢。CAS與CEA的療效對比是國際研究的熱點，幾項大型國際隨機對照研究的結(jié)果將會提供更多的參考和依據(jù)，在沒有充分的證據(jù)證明CAS優(yōu)于CEA的現(xiàn)階段，CEA仍不失為治療頸動脈狹窄的金標準。如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是提高手術(shù)療效的重點，阿司匹林及氯吡格雷等藥物的應(yīng)用將提供極大地幫助。

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