盤狀半月板損傷治療研究進(jìn)展

李光曦，許建中，田 科

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 河南鄭州 450052)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 許建中主任醫(yī)師 審校

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是半月板形態(tài)的異常。盤狀半月板體部厚大、近似圓形，其在關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)受限，不利于膝關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)，活動(dòng)中在各種剪切應(yīng)力作用下，極易發(fā)生磨損、變性、甚至撕裂。目前公認(rèn)亞洲人的盤狀半月板發(fā)病率高于西方人［1］。在我國(guó)，不同地區(qū)、種族之間發(fā)病率差異很大，男性與女性發(fā)病率之比為2～7∶1，盤狀半月板損傷占半月板手術(shù)的26% ～50%［2］，其中外側(cè)盤狀半月板損傷約占 25.3%，內(nèi)側(cè)約占0.57%［1］，左右兩膝發(fā)病率相近，不少為雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。關(guān)節(jié)鏡治療盤狀半月板損傷的方法主要包括盤狀半月板全切除術(shù)、部分切除術(shù)、成形術(shù)、縫合修復(fù)術(shù)。由于人們對(duì)盤狀半月板切除后能夠造成膝關(guān)節(jié)功能和膝關(guān)節(jié)骨性退變的認(rèn)識(shí)，以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前盤狀半月板的治療正朝著重建方向發(fā)展。現(xiàn)就盤狀半月板及其關(guān)節(jié)鏡治療進(jìn)展作一綜述。

1 盤狀半月板的病因

Smillie［3］于1948年首先提出盤狀半月板先天發(fā)育停滯假說。他認(rèn)為在胚胎發(fā)育早期半月板均呈完整盤狀，形成軟骨板間隔。在胚胎發(fā)育后期，盤中央因股骨髁壓迫逐漸吸收而形成典型的半月板。當(dāng)這種生理吸收過程由于某些原因完全中斷或部分中斷時(shí)，半月板停留在了發(fā)育的不同階段，形成了盤狀。同時(shí)，盤狀半月板在寬度和厚度上的差異也是由吸收中斷的早晚決定的。

Kaplan［4］在1957年提出了盤狀半月板形成的后天獲得假說。在其研究中，人類胚胎發(fā)育的任何階段及任何對(duì)比解剖學(xué)上均未發(fā)現(xiàn)盤狀半月板。他認(rèn)為Wrisberg韌帶型盤狀半月板冠狀韌帶缺如，后角與脛骨平臺(tái)及關(guān)節(jié)囊之間聯(lián)系松弛，由于股骨固定，活動(dòng)增加的半月板在膝關(guān)節(jié)伸屈過程中長(zhǎng)期受膝關(guān)節(jié)異常運(yùn)動(dòng)和研磨的反復(fù)創(chuàng)傷致增生肥厚，形成繼發(fā)性盤狀半月板。但這個(gè)理論的缺陷在于，它無法解釋有正常后角附著的盤狀半月板形成的原因。一些學(xué)者在隨后的研究中否定了該假說［5，6］。

2 盤狀半月板的分型

盤狀半月板大致可分為3型［2］。Ⅰ型:完全為圓盤狀，內(nèi)側(cè)部分存在，厚而大，盤的外緣和內(nèi)側(cè)厚度相差很少，有時(shí)厚達(dá)近10 mm，將整個(gè)股骨和脛骨平臺(tái)相隔開;Ⅱ型:也呈圓盤狀，但半月板的邊緣肥厚而內(nèi)側(cè)較薄。內(nèi)側(cè)游離緣雙凹陷切跡之間有一凸出，朝向關(guān)節(jié)中心;Ⅲ型:在結(jié)構(gòu)方面與正常半月板相似，只是中央部分較薄。目前廣范使用的分型是Watanabe等于1967年制定的。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下形態(tài)，將其分為3型:完全型、不完全型、Wrisberg韌帶型。完全型和不完全型與Wrisberg韌帶型的區(qū)別在于，2者直接由Wrisberg韌帶將半月板聯(lián)系于股骨內(nèi)髁。

3 盤狀半月板的診斷

3.1 臨床表現(xiàn) 盤狀半月板不一定都有癥狀，癥狀的出現(xiàn)多見于青壯年，但兒童不罕見。①關(guān)節(jié)彈響:膝關(guān)節(jié)盤狀半月板特異性體征，出現(xiàn)率高達(dá)95%，對(duì)診斷有決定性的意義。②重力試驗(yàn)陽性:膝關(guān)節(jié)側(cè)方重力試驗(yàn)，對(duì)盤狀半月板也有顯著的診斷價(jià)值。③持續(xù)性的關(guān)節(jié)交鎖:僅有40%病人有交鎖病史，交鎖多發(fā)生在恒定的方位，且能自行解鎖。④其他表現(xiàn):盤狀半月板損傷的病人，關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛發(fā)生率約為100%［7］。關(guān)節(jié)間隙可有壓痛，尤其半月板邊緣及前角最為明顯。病程較長(zhǎng)的病人常有股四頭肌萎縮，出現(xiàn)跛行［8］。

3.2 輔助檢查 膝關(guān)節(jié)造影是早期診斷盤狀半月板的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)半月板的形態(tài)及撕裂程度的診斷準(zhǔn)確率為60% ～97%［9］。但其屬于有創(chuàng)檢查，局限性較大，現(xiàn)在已經(jīng)被MRI檢查替代［10］。

MRI對(duì)軟組織分辨率高，且具有無創(chuàng)傷性和任意方位三維成像等特點(diǎn)，能清楚顯示半月板形態(tài)、大小及內(nèi)部信號(hào)變化，其診斷正確率可達(dá)93.3% ～100%［11］，因此其已基本取代關(guān)節(jié)造影檢查，成為診斷盤狀半月板的首選方法。由于損傷引起半月板變性和撕裂使纖維軟骨內(nèi)的游離氫質(zhì)子增加及關(guān)節(jié)液滲入，在MRI上表現(xiàn)為半月板出現(xiàn)高信號(hào)［12］，再綜合矢狀位5 mm層厚至少連續(xù)3個(gè)層面的前后角相連，半月板表現(xiàn)為增寬、增大、增厚［13］的 MRI特點(diǎn)，盤狀半月板的影像學(xué)診斷越來越準(zhǔn)確，為臨床手術(shù)方式的選擇提供了重要依據(jù)。雖然MRI檢查的特異性和靈敏性較高，但仍存在假陽性和假陰性可能［14］。

超聲檢查因其實(shí)用性、多維性及經(jīng)濟(jì)效益在盤狀半月板的診斷，尤其在普查方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已得到廣泛使用。姚樹新［15］對(duì)28例半月板損傷患者進(jìn)行超聲及關(guān)節(jié)鏡對(duì)照檢查，診斷準(zhǔn)確率為86%。

4 盤狀半月板的手術(shù)治療

盤狀半月板較正常半月板寬大而且較厚，它不像正常半月板僅在關(guān)節(jié)間隙的邊緣充填股骨髁和脛骨平臺(tái)之間的間隙，而是墊在二者之間，使關(guān)節(jié)面不能直接接觸。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，股骨髁和脛骨平臺(tái)之間的摩擦、擠壓和扭轉(zhuǎn)使盤狀半月板損傷機(jī)會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于正常半月板［16］。根據(jù)膝關(guān)節(jié)損傷的病史、癥狀、體征、MRI檢查，一般可作出半月板損傷的診斷。如果條件允許，通過關(guān)節(jié)鏡檢查判定盤狀半月板損傷部位、類型和程度更準(zhǔn)確，選擇相應(yīng)的治療方法也更加適合個(gè)體差異。對(duì)其診斷確定后，唯一可靠的治療方法是手術(shù)治療，以解除關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，預(yù)防和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對(duì)于盤狀半月板破裂，出現(xiàn)疼痛、交鎖、彈響等癥狀時(shí)，應(yīng)及早手術(shù)干預(yù)［17］。對(duì)于無癥狀的盤狀半月板患者，一些學(xué)者認(rèn)為也應(yīng)及早進(jìn)行部分切除成形術(shù)，Mitsuoka等［18］發(fā)現(xiàn)沒有破裂的盤狀半月板對(duì)骨軟骨結(jié)構(gòu)的異常壓力可能造成股骨外髁剝脫性骨軟骨炎。

半月板具有傳遞負(fù)荷、吸收沖擊、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等重要生物學(xué)作用［19］。如果半月板發(fā)生損傷或者撕裂，會(huì)造成這些功能減退，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變，導(dǎo)致早期骨關(guān)節(jié)退變［20］。對(duì)于膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷，傳統(tǒng)的治療方法是開放性半月板全切術(shù)，但術(shù)后關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率高，且導(dǎo)致側(cè)副韌帶張力失衡等，易引起膝關(guān)節(jié)退行性改變，遠(yuǎn)期將不可避免的導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此對(duì)盤狀半月板損傷，應(yīng)盡可能進(jìn)行修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡做為一種微創(chuàng)技術(shù)，優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后早期可行功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療已代替開放手術(shù)，成為半月板損傷治療的最佳手段［21］。關(guān)節(jié)鏡下治療盤狀半月板的手術(shù)方式有全切除術(shù)或次全切除術(shù)、部分切除術(shù)、縫合修補(bǔ)術(shù)、成形術(shù)、半月板重建等。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療器械的發(fā)展和臨床研究的進(jìn)行，人們對(duì)這幾種術(shù)式的應(yīng)用也有了新的認(rèn)識(shí)。

4.1 全切除術(shù)或次全切除術(shù) Annandale［22］于1889年首先報(bào)道了半月板全切除術(shù)，由于對(duì)半月板功能認(rèn)識(shí)的不足，半月板全切除術(shù)一直作為半月板損傷，尤其是盤狀半月板損傷的常規(guī)治療方法。全切除術(shù)早期可很好緩解患者癥狀，有效改善膝關(guān)節(jié)功能。周祖彬等［23］報(bào)道，半月板全切除和部分切除的短期療效相似。陳祖星等［24］報(bào)道，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡，以全切術(shù)、次全切術(shù)治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前平均58.3分(45～80分)提高至術(shù)后平均91分(70～100分)，療效優(yōu)良率為93%，術(shù)后所有患者均無膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。但半月板全切除勢(shì)必造成股骨髁和脛骨平臺(tái)軟骨間直接撞擊，導(dǎo)致軟骨損傷，甚至過早出現(xiàn)骨贅。Raber等［25］對(duì)行盤狀半月板全切除術(shù)后的17例患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，結(jié)果15例出現(xiàn)明顯的脛股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成等骨性關(guān)節(jié)炎的X線片表現(xiàn)，另外2例出現(xiàn)剝脫性骨軟骨炎。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，行全切除術(shù)的患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)接觸面積減少50%，壓力增加4倍左右，引起關(guān)節(jié)間隙變窄、股骨髁變平［26］。臨床醫(yī)生一致認(rèn)為［27］，應(yīng)盡量減少半月板切除部分，保留原有半月板結(jié)構(gòu)，盡可能避免半月板全切除術(shù)。全切除術(shù)這種操作簡(jiǎn)易的術(shù)式適應(yīng)征越來越少，現(xiàn)在僅對(duì)損傷嚴(yán)重的盤狀半月板，對(duì)于放射狀撕裂、斜行撕裂多采用部分切除術(shù)及成形術(shù)，而縱行撕裂、水平撕裂和復(fù)合撕裂多行次全切除術(shù)［28］。對(duì)于Wrisberg型的盤狀半月板，有的學(xué)者認(rèn)為其缺少半月板脛骨韌帶的后部連接而使后角不穩(wěn)，應(yīng)行全切除術(shù)。

4.2 部分切除術(shù) 盤狀半月板患者術(shù)前有癥狀是由于半月板撕裂后半月板出現(xiàn)異?；顒?dòng)造成的，半月板的主要功能是保護(hù)關(guān)節(jié)面、減震緩沖，將半月板全切除勢(shì)必造成股骨髁和脛骨平臺(tái)軟骨間直接撞擊。因此，保留半月板越來越重要。半月板部分切除術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，其大大減少或推遲了遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)退變的發(fā)生［29］，使之廣泛應(yīng)用于臨床。但長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，半月板部分切除術(shù)后仍會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨退變［30］。Berjon等［31］人通過對(duì)犬類研究，證實(shí)了無論半月板全部切除或部分切除，膝關(guān)節(jié)均有不同程度的退變，其退變的程度隨著半月板切除的范圍和術(shù)后觀察時(shí)間增加而加重。對(duì)于不適合修補(bǔ)的半月板撕裂，如半月板無血運(yùn)區(qū)損傷，若修補(bǔ)后愈合效果不佳，則仍需考慮行部分切除術(shù)［32］。

4.3 縫合修補(bǔ)術(shù) 由于半月板全切除術(shù)、次全切除術(shù)和部分切除術(shù)后會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨退變，繼而形成骨關(guān)節(jié)炎，半月板縫合修補(bǔ)術(shù)開始逐漸應(yīng)用于臨床。隨著治療效果的不斷提高目前已成為半月板損傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。半月板分為紅區(qū)、紅－白區(qū)和白區(qū)。紅區(qū)即有血運(yùn)區(qū)，有很強(qiáng)的愈合能力，通過縫合和固定易于愈合。白區(qū)即無血運(yùn)區(qū)，無愈合能力［33］。對(duì)于半月板血運(yùn)區(qū)的損傷，縫合修補(bǔ)術(shù)愈合率高達(dá)90%［34］，但對(duì)于無血運(yùn)區(qū)的損傷效果不佳［32］。現(xiàn)在有研究證明，隨著外源性纖維蛋白凝塊的臨床植入，以前認(rèn)為無愈合能力的白區(qū)也獲得了愈合的可能。張鵬［35］對(duì)38位半月板損傷患者術(shù)中和術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射透明玻璃酸鈉，術(shù)后隨訪3個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)92%，均無彈響、交鎖等癥狀。而透明玻璃酸鈉是一種獨(dú)特的線性黏多糖，是關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的重要組成部分［36］。

關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合修復(fù)的方法分為由內(nèi)向外縫合修復(fù)，由外向內(nèi)縫合修復(fù)，完全關(guān)節(jié)內(nèi)縫合修復(fù)［33］。隨著醫(yī)療器械的進(jìn)步發(fā)展，F(xiàn)ast-Fix系統(tǒng)、MM‖縫合器以及帶線錨釘?shù)葍?nèi)固定裝置，使盤狀半月板的縫合修復(fù)更加簡(jiǎn)便。胡月正等［37］對(duì)23位患者行關(guān)節(jié)鏡下外－內(nèi)縫合法結(jié)合Fast-Fix系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板外側(cè)撕裂傷，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前均有明顯改善，優(yōu)良率達(dá)96%。陸志愷等［38］報(bào)道，使用MM‖縫合器等修復(fù)外側(cè)半月板前體部損傷，患者術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常，疼痛緩解，關(guān)節(jié)交鎖癥狀消失。目前在臨床情況允許下，盡量進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板修補(bǔ)術(shù)，已成為盤狀半月板損傷治療的主要方法。

4.4 成形術(shù) 20世紀(jì)80年代以來，盤狀半月板成形術(shù)已逐漸推廣普及，即將盤狀半月板修改成近似正常半月板形態(tài)。這不僅能消除盤狀半月板產(chǎn)生的癥狀和體征，更重要的是保存了半月板的生物學(xué)功能，使膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀態(tài)接近正常。對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和慢性滑膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生和病變程度有延緩或降低的作用，從而使膝關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)［39］。對(duì)于游離緣小范圍的撕裂、前后角以及滑膜緣無撕裂者行半月板成形術(shù);對(duì)于半月板局限撕裂、周緣組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定者行半月板部分切除術(shù)［40］。完全盤狀和不完全盤狀半月板可以根據(jù)破裂情況做次全切除術(shù)和半月板成形術(shù)。如果盤狀半月板沒有合并嚴(yán)重破裂，應(yīng)該盡量行半月板成形術(shù)，恢復(fù)半月板的正常形態(tài)。研究表明，保留半月板邊緣比全切除術(shù)更能保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、緩沖重力［41］。通過關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)，形成穩(wěn)定的半月板，可解除疼痛，防止損傷加重。在臨床實(shí)踐中，成形術(shù)往往和部分切除術(shù)以及縫合修補(bǔ)術(shù)相輔相成。王林等［42］對(duì)62例盤狀半月板患者先切除半月板中央部約1/3的半月板組織，保留6～8 mm寬度行成形術(shù)，再對(duì)水平裂患者采用Insideout縫合法修復(fù)，對(duì)縱裂患者采用Meniscal Fastener縫合法修復(fù)，術(shù)后效果良好。

4.5 半月板重建 隨著對(duì)半月板切除加速骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，半月板移植逐漸成為目前研究的熱點(diǎn)。半月板移植適用于半月板切除后的年輕病人，無明顯骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生者［2］。自 1984 年 Milachowski等［43］首次成功應(yīng)用同種異體半月板移植治療半月板嚴(yán)重?fù)p傷以來，該手術(shù)方式逐漸得到認(rèn)可，相關(guān)手術(shù)技術(shù)和基礎(chǔ)研究相應(yīng)地得到豐富和完善。我國(guó)也對(duì)半月板移植的基礎(chǔ)和臨床研究蓬勃開展起來。章亞東等［44］于2006年行關(guān)節(jié)鏡下半月板移植并首次報(bào)道。張文濤等［45］對(duì)7位盤狀半月板撕裂患者行同種異體半月板移植，并在術(shù)后進(jìn)行了12～53個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月骨、半月板及其周圍滑膜均愈合良好。但長(zhǎng)期療效半月板移植成功率為70%左右，從MRI檢查判定，失敗率更高［46］。半月板移植術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)一定程度的半月板膨出及脫位，術(shù)前關(guān)節(jié)退變?cè)絿?yán)重，術(shù)后半月板膨出越明顯［47］。為了保護(hù)移植的半月板，患者應(yīng)避免參加參加軸向運(yùn)動(dòng)、剪切運(yùn)動(dòng)、劇烈沖擊等運(yùn)動(dòng)。半月板移植短期及中期療效滿意，長(zhǎng)期生存率有待進(jìn)一步提高，半月板移植技術(shù)仍需要進(jìn)一步研究、發(fā)展。除了同種異體半月板移植外，Hamada等［48］采用自體內(nèi)側(cè)半月板股骨韌帶修補(bǔ)半月板前角損傷，術(shù)后7個(gè)月半月板愈合良好，術(shù)后2 a患者關(guān)節(jié)間隙無狹窄。

5 盤狀半月板治療展望

隨著關(guān)節(jié)鏡下全切除術(shù)、次全切除術(shù)、部分切除術(shù)、成形術(shù)、縫合修補(bǔ)術(shù)等治療盤狀半月板在臨床中廣泛應(yīng)用，隨著診療水平的提高以及醫(yī)療器械的發(fā)展，治療盤狀半月板也將更加準(zhǔn)確，更加簡(jiǎn)便。而半月板移植重建也為治療盤狀半月板提供了可行的方法。有效改善患者癥狀、延緩關(guān)節(jié)退變，成為臨床醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)。

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