慢性腎臟病透析并高磷血癥病人的飲食治療現(xiàn)狀

高磷血癥在慢性腎臟疾病（CKD）透析病人中既是一個普遍存在的問題，也是一個難以解決的問題。據(jù)調(diào)查，我國CKD透析病人高磷血癥的發(fā)病率高達(dá)80%[1]，而國外為40%～60%[2]。CKD透析病人升高的血磷與并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)[3]。當(dāng)透析病人血磷＞1.76mmoL／L，死亡的危險性也隨之增加20%～40%。同時，高磷血癥與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病的發(fā)生、發(fā)展也密切相關(guān)[3，4]。有研究證明[5]，高磷血癥還影響CKD透析病人的生活質(zhì)量。在CKD早期，通過飲食中磷的限制不僅可以控制甲狀旁腺激素的升高及抑制甲狀旁腺細(xì)胞的繁殖，還可以延緩腎衰竭的進(jìn)展和軟組織的鈣化，因此限磷飲食已成為維持CKD病人體內(nèi)磷平衡的主要輔助治療方法之一[6]?，F(xiàn)就CKD透析并高磷血癥病人的飲食治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 飲食中磷的來源

飲食中磷的主要來源：存在生的或未加工食品中的自然狀態(tài)的磷，它主要作為細(xì)胞和蛋白質(zhì)的組成成分，含磷添加劑的食物，含磷添加劑有利于食物的保存，含磷的營養(yǎng)品[7]。一般情況下，含蛋白質(zhì)高的食物，如肉類、奶類、蛋類和谷類，其磷含量也較高，而對于絕大多數(shù)的人群，飲食中攝入的磷20%～30%來源于此，然而，這一數(shù)據(jù)由于加工食品在加工過程中使用含磷添加劑而改變[7，8]。來自國外的研究表明，正常人每日飲食中約有1 000mg的磷來源于含磷添加劑的食物，而且高度加工的食品中的磷為無機(jī)鹽磷，幾乎能完全被人體吸收[9]。

2 限磷飲食的治療

通過系統(tǒng)、全面地檢索Pubmed、SCI、Ovid以及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、中華醫(yī)學(xué)會數(shù)字化期刊（萬方）等數(shù)據(jù)資源，搜集與CKD高磷血癥病人飲食治療相關(guān)的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于CKD并高磷血癥病人的飲食治療主要通過對病人進(jìn)行飲食教育。

2.1 限磷飲食教育的方法 慢性腎臟疾病并高磷血癥病人的飲食教育的方式主要包括個性化的一對一教育、集中講授以及發(fā)放健康宣傳材料等方式，飲食教育一般由營養(yǎng)師或腎病科護(hù)士實(shí)施[6，8，10－16]。Shaw－Stuart等[10]的 研 究 中，80 例 CKD 血 液透析病人參與該研究，試驗(yàn)組50例病人參與研究者制訂的“病人健康教育計劃”，研究者采用與病人互動式授課、給病人發(fā)放健康教育材料、錄像等干預(yù)方式對試驗(yàn)組病人進(jìn)行為期9個月的干預(yù)，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人血磷隨時間的推移而下降。Ashurst等[11]的試驗(yàn)中，52例CKD透析病人被隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組病人接受教育性干預(yù)，包括一對一的疾病相關(guān)知識指導(dǎo)、發(fā)放知識教育手冊、飲食及服藥記錄卡片，試驗(yàn)后3個月監(jiān)測病人血磷及鈣磷乘積，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人血磷較試驗(yàn)前明顯下降，而且與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但鈣磷乘積兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Morey等[12]將67例CKD病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，研究者每個月1次、連續(xù)6個月為試驗(yàn)組病人提供相關(guān)知識教育，包括飲食指導(dǎo)和提高病人服藥依從性的教育，于試驗(yàn)后3個月和6個月監(jiān)測病人血磷和鈣磷乘積，試驗(yàn)后3個月發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組病人血磷及鈣磷乘積明顯下降，與對照組病人比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，然而在試驗(yàn)后6個月，兩組病人的血磷及鈣磷乘積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Ford等[13]的研究中，試驗(yàn)組32例病人接受高磷血癥知識講座及個性化的健康指導(dǎo)，教育內(nèi)容包括限磷飲食、藥物及高磷血癥的危害等相關(guān)知識，試驗(yàn)后6個月監(jiān)測病人的血生化指標(biāo)并通過知識問卷評估病人的疾病相關(guān)知識水平，研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組病人不僅血磷及鈣磷乘積下降，而且相關(guān)知識得分明顯提高，與對照組病人比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Reddy等[14]的研究中，115例病人接受由?？茽I養(yǎng)師提供的為期5個月的飲食及服藥等相關(guān)知識指導(dǎo)，研究結(jié)果顯示：病人相關(guān)知識得分較試驗(yàn)前明顯提高，但血磷沒有改變。以上5個研究中干預(yù)措施的實(shí)施是由腎病?？茽I養(yǎng)師執(zhí)行。Schlatter等[15]的研究中，腎病科護(hù)士為29例CKD血液透析高磷血癥病人提供飲食和服藥等相關(guān)知識指導(dǎo)，試驗(yàn)后3個月發(fā)現(xiàn)，病人相關(guān)知識得分較試驗(yàn)前顯著提高，但血磷在試驗(yàn)前后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Sun等[6，16]的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了護(hù)士通過為CKD病人提供飲食及服藥等相關(guān)知識指導(dǎo)可以降低升高的血磷和鈣磷乘積，增加病人對相關(guān)知識的了解，而且這兩個研究還發(fā)現(xiàn)，血磷的下降與病人的性別、教育程度等無關(guān)，而與病人高磷血癥的相關(guān)知識水平相關(guān)。

2.2 限磷飲食教育的內(nèi)容 飲食教育的內(nèi)容主要包括3點(diǎn)：第一，指導(dǎo)病人識別日常生活中含磷高的食物。通常食物中蛋白質(zhì)含量與磷含量密切相關(guān)，蛋白質(zhì)含量高的食物其磷含量也相應(yīng)較高（如肉類、蛋類和奶類）[4]。對于CKD透析病人，在保證每日營養(yǎng)所需的前提下，盡量減少蛋白質(zhì)的攝入，以達(dá)到控制飲食中磷的攝入量。第二，指導(dǎo)病人估計每日飲食中磷的攝入量。CKD透析病人每日飲食中的磷攝入量應(yīng)保持在1 000mg以內(nèi)[9]。一定量的蛋白質(zhì)中其磷含量較為恒定（1g蛋白質(zhì)中平均含磷約為15mg），病人可以根據(jù)每日飲食中蛋白質(zhì)攝入量間接估計磷的攝入量或者直接參考食物營養(yǎng)成分表進(jìn)行計算[7]。第三，教育病人減少磷攝入的方法，如以新鮮食品代替加工食品。Sullivan等[8]的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，研究者通過教育145例試驗(yàn)組病人避免食用加工食品以及快餐，在試驗(yàn)后3個月，試驗(yàn)組病人的血磷低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明，減少加工食品的攝入，可以降低血磷?；陲嬍澄幕牟煌?，在我國，加工食品中含磷量及其對CKD病人飲食磷攝入的影響目前還無法確定。但是，飲食中攝入來源于加工食品中的磷在我國卻未能引起足夠的重視，目前也沒有相關(guān)研究探討加工食品、快餐等對慢性腎臟疾病透析病人血磷的影響。另外，現(xiàn)有的研究所提出的教育方案通常涵蓋了飲食和藥物兩個方面，從這些研究中目前還無法確定起決定作用的因素。

3 依從性問題

3.1 影響飲食依從性的因素 與高鉀血癥相比，高磷血癥對CKD病人所造成的危害并不危急，這使得病人對高磷血癥的危害性及限磷飲食重要性認(rèn)識不足，從而成為病人對限磷飲食依從性差的原因之一[10，13]。Pollock等[17]在一項(xiàng)研究中用自制的調(diào)查問卷調(diào)查了血液透析病人對鉀、鈉、鈣、磷4種元素的相關(guān)知識掌握情況的研究結(jié)果表明，病人對磷的相關(guān)知識掌握較其他3種差，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CKD病人通常需要接受綜合性的治療措施，他們不僅面臨生活方式的改變，如血液透析病人需要每周2次或3次在醫(yī)院接受治療，而且還要嚴(yán)格限制飲食，因此很難完全遵從醫(yī)護(hù)人員提供的相關(guān)指導(dǎo)措施[15]。

3.2 依從性的測量 目前，對病人限磷飲食依從性的評估還沒有統(tǒng)一的評價方法，在一些研究中，研究者主要通自制的調(diào)查問卷或飲食記錄卡片調(diào)查病人自我報告的遵醫(yī)程度[12－15]。也有研究在對病人依從性的評價主要是通過病人血磷下降的程度間接地進(jìn)行推測[10，15，16]。

4 小結(jié)

在CKD的發(fā)生、發(fā)展過程中，高磷血癥作為一種獨(dú)立的危險因素，越來越引起研究者的重視，高磷血癥的飲食管理已引起越來越多的研究者的關(guān)注。有研究認(rèn)為，早期的飲食管理可以控制高磷血癥，降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生，進(jìn)而減少腸道磷結(jié)合劑的使用，從而節(jié)約了醫(yī)療開支[6]。但是，現(xiàn)有的有關(guān)限磷飲食對血磷控制方面的研究較少而存在問題諸多：①干預(yù)因素比較復(fù)雜，還無法確定是否單純的飲食教育可以起到輔助控制高磷血癥的作用。②對依從性的評價僅依賴研究者自制的調(diào)查問卷，沒有統(tǒng)一的測量工具，而且研究者沒有對所用的調(diào)查問卷進(jìn)行性能的評價。③在現(xiàn)有的研究中，飲食管理大多是由專科營養(yǎng)師實(shí)施。在我國，由專科營養(yǎng)師為病人提供飲食指導(dǎo)目前還難以實(shí)現(xiàn)，尤其在一些發(fā)展相對緩慢的地區(qū)，因此護(hù)理人員在CKD病人的飲食管理中作用已愈加突顯。然而，護(hù)士主導(dǎo)的健康教育模式對高磷血癥病人血磷的控制是否有效目前還無法確定。未來的研究應(yīng)彌補(bǔ)當(dāng)前研究干預(yù)因素較為復(fù)雜的缺點(diǎn)，盡量制訂出比較有效的飲食依從性測量工具，并對CKD高磷血癥病人飲食管理的長期效果予以驗(yàn)證。

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