成人PICC導(dǎo)管尖端異位的研究進(jìn)展

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈末端，靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)[1]。該技術(shù)穿刺點(diǎn)在外周靜脈，直觀下置管，操作較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全、穿刺成功率高，可由護(hù)士單獨(dú)操作[2]，臨床上已廣泛應(yīng)用。但作為一種侵襲性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性，PICC在臨床應(yīng)用中仍不可避免地發(fā)生各種并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上PICC導(dǎo)管的主要并發(fā)癥有堵塞、感染、導(dǎo)管異位、靜脈炎[3]，其中導(dǎo)管尖端異位較常見，其發(fā)生率高達(dá)34.2%[4]。且異位后還可引起各種并發(fā)癥的發(fā)生，如無(wú)法糾正，常被迫拔管導(dǎo)致治療中斷，不但增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給病人身心造成一定的影響。現(xiàn)主要對(duì)導(dǎo)管尖端異位的影響因素、預(yù)防、與并發(fā)癥的關(guān)系及異位后的處理進(jìn)行綜述。

1 影響因素

1.1 血管因素 PICC常用穿刺部位為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。肘正中靜脈于肘窩處連于頭靜脈和貴要靜脈之間。頭靜脈內(nèi)靜脈瓣膜較多，且管徑越變?cè)郊?xì)，在穿刺置管中易發(fā)生導(dǎo)管尖端異位；而貴要靜脈管徑粗、直、靜脈瓣少，在置管體位下是最直、最短的途徑[5]。許曉云[6]報(bào)道，PICC導(dǎo)管尖端異位中貴要靜脈異位發(fā)生率為16.67%，頭靜脈異位發(fā)生率為47.37%。

1.2 病人因素

1.2.1 生理因素 ①病人肥胖、水腫、血管不清楚；②病人循環(huán)血容量不足導(dǎo)致血管塌陷、干癟；③血管硬化、長(zhǎng)期使用刺激性較強(qiáng)的藥物及化療病人；④血管管腔較狹窄的老年病人；⑤血管畸形病人。

1.2.2 心理因素 在置管過(guò)程中病人會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，且常規(guī)穿刺時(shí)病人頭部偏離穿刺側(cè)，不能看見手術(shù)野，從而誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，促使腎上腺素分泌增加，繼而引起血管緊張素分泌增加，導(dǎo)致全身血管痙攣，管腔縮小，與血管壁間摩擦力增加，置管阻力增大，使導(dǎo)管尖端不能順利到達(dá)上腔靜脈而發(fā)生異位。

1.2.3 體位因素 仰臥位時(shí)病人上肢與軀干未成90°；頭頜向肩部未充分靠攏，使頸靜脈與鎖骨下靜脈的夾角成銳角，致使導(dǎo)管尖端發(fā)生異位。呂玉芳等[7]報(bào)道，仰臥位時(shí)導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率為25.0%，半臥位時(shí)導(dǎo)管尖端異位的發(fā)生率為4.4%。

1.3 操作者因素 ①經(jīng)驗(yàn)不足；②對(duì)PICC導(dǎo)管穿刺走行的靜脈解剖不夠了解；③健康教育不到位；④未準(zhǔn)確掌握PICC置管的適應(yīng)證和禁忌證；⑤外周靜脈條件差，對(duì)靜脈缺乏信心；⑥右上肢深靜脈血栓、右側(cè)乳腺癌術(shù)后等不適宜在右側(cè)置管的病人，給予左側(cè)置管（左上肢血管走行較右側(cè)長(zhǎng)，且分支較多，容易發(fā)生異位）；⑦對(duì)病人病情了解不充分；⑧導(dǎo)管未妥善固定；⑨測(cè)量方法不準(zhǔn)確。

1.4 中心靜脈壓（CVP） CVP是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，是反映右心功能和血容量的常用指標(biāo)，正常值為5 cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）～12cmH2O[8]。測(cè)定 CVP的關(guān)鍵點(diǎn)之一在于導(dǎo)管尖端必須到達(dá)上腔靜脈或下腔靜脈或右心房[9]。而PICC是經(jīng)外周靜脈將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的一種技術(shù)。陳小瓊等[10]也報(bào)道，經(jīng)PICC測(cè)量CVP與經(jīng)中心靜脈置管（CVC）測(cè)量CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.211），可在臨床推廣應(yīng)用。當(dāng)有影響CVP的因素存在時(shí)（如咳嗽、咳痰、嘔吐、便秘等），上腔靜脈壓力隨之發(fā)生變化，且上腔靜脈管腔寬大，血流量大、急，而PICC導(dǎo)管輕、柔、軟，在上腔靜脈血流中漂浮不定，如果導(dǎo)管外固定不妥且輸液接頭過(guò)多時(shí)，隨著CVP壓力的增高很容易發(fā)生導(dǎo)管尖端異位。關(guān)于CVP是否影響PICC導(dǎo)管發(fā)生異位仍需進(jìn)一步研究。

2 預(yù)防

2.1 穿刺血管的選擇

2.1.1 肉眼可見血管 肉眼可見的肘部血管首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈及頭靜脈。沈建斌等[11]報(bào)道，經(jīng)貴要靜脈和肘正中靜脈置管成功率可達(dá)100%，而經(jīng)頭靜脈置管成功率僅為78%。若病人肘部血管條件較差，不適合在肘部穿刺置管時(shí)可選用頸外靜脈[12]。

2.1.2 肉眼不可見的血管 ①對(duì)肘部血管條件差的病人（扎上止血帶后只能觸摸到而肉眼不可見或既觸摸不到肉眼也不可見），可在彩色多普勒血流顯像技術(shù)（CDFI）引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)[13]。②如果肘部靜脈沒(méi)有條件置管，鎖骨下靜脈又有禁忌證時(shí)，腋下靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑[14]。③如果穿刺困難，必要時(shí)可考慮皮膚切開直視下 PICC置管術(shù)[15]。

2.2 體位 ①仰臥位：為防止導(dǎo)管尖端異位于頸靜脈，當(dāng)導(dǎo)管置入鎖骨下靜脈中段（一般為25cm～30cm）時(shí)，囑病人頭頜盡量貼近肩部；也可以讓助手站在穿刺者對(duì)側(cè)近病人頭部，沿穿刺側(cè)鎖骨上緣走向掌側(cè)切壓，壓閉穿刺側(cè)頸內(nèi)、外靜脈及頸部其他上行靜脈[16]。②半坐臥位：適用于支氣管哮喘、肺源性心臟病等不能平臥的病人。因半坐臥位后肩部高于心房平面，進(jìn)入無(wú)名靜脈的PICC管可以依靠重力的作用，增加向下行進(jìn)的幾率。而且抬高床頭可以增加上腔靜脈的回流血量及流速，血流作用于導(dǎo)管，促進(jìn)其向下進(jìn)入上腔靜脈[7]。

2.3 導(dǎo)管置入長(zhǎng)度 導(dǎo)管置入過(guò)淺，未進(jìn)入上腔靜脈，導(dǎo)管置入過(guò)深，可插入右心房，刺激上腔靜脈叢引起胸悶、心悸甚至心律失常等不良后果。因此，準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度是防止異位發(fā)生的前提。成人PICC置入長(zhǎng)度的測(cè)量方法有：“橫L法”是從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間即到達(dá)上腔靜脈；“一字法”為呈水平線一次測(cè)量至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，從測(cè)量點(diǎn)到終點(diǎn)如一字[17]?？紤]皮下脂肪厚度，在一字法的基礎(chǔ)上加2cm～5cm，主要適用于肥胖病人。

2.4 導(dǎo)管外固定 PICC導(dǎo)管無(wú)需縫合，只需3M透明敷貼固定便可長(zhǎng)期留置，在臨床使用中受到病人青睞。然而病人肢體一旦有較大的活動(dòng)以及出汗、潮濕、洗澡、輸液外接頭過(guò)多等致貼膜松動(dòng)以及貼膜過(guò)敏而采用敷料固定時(shí)就有可能發(fā)生異位。目前臨床常用的外固定方法呈“S”型固定，且備絲襪、彈力繃帶等可以固定外接頭的物品，并做好帶管期間的護(hù)理，觀察導(dǎo)管外漏長(zhǎng)度，及時(shí)更換敷貼。鄭曉華等[18]報(bào)道，將導(dǎo)管體外部分直形固定，采用分步驟法更換透明貼膜及正壓接頭，更換貼膜的同時(shí)接頭處用膠布固定，能有效防止尖端異位的發(fā)生。

2.5 操作者 有研究表明，在PICC的臨床操作中“專業(yè)化”是減少并發(fā)癥的有效保證[14]。Golombek等[19]認(rèn)為，組織專門的PICC管理小組，對(duì)留置PICC的病人進(jìn)行預(yù)見性PICC管理，可大大降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生。我國(guó)PICC操作者一般是各醫(yī)院高年資、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、受過(guò)專門訓(xùn)練的護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)。操作者應(yīng)做到：①充分評(píng)估病人血管情況，準(zhǔn)確測(cè)量置入長(zhǎng)度，正確擺放體位，詳細(xì)了解病人病情；②向病人講解PICC置管的目的、意義、術(shù)中體位與配合的重要性；③穿刺過(guò)程中動(dòng)作輕柔，穿刺成功后送管緩慢均勻，不可超過(guò)血流速度；④術(shù)畢充分干燥后妥善固定貼膜；⑤加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高PICC置管的業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格掌握PICC置管的適應(yīng)證、禁忌證；⑥做好帶管期間PICC導(dǎo)管的維護(hù)及使用的健康教育。

2.6 病人 為預(yù)防病人恐懼、焦慮致使血管痙攣而造成的異位，操作者應(yīng)為病人提供一個(gè)溫馨、舒適、安靜的無(wú)菌操作環(huán)境。并對(duì)病人做詳細(xì)的健康宣教，應(yīng)用良好的溝通技巧，給予充分的語(yǔ)言交流，幫助病人樹立信心。必要時(shí)可在置管前10min用硝酸甘油（5mg／mL）涂擦穿刺點(diǎn)上方局部皮膚10cm～20cm，在置管中使用溫的肝素鹽水、使用鎮(zhèn)靜劑（如苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射）等預(yù)防血管痙攣或血管收縮的發(fā)生。

3 PICC導(dǎo)管尖端異位與并發(fā)癥的關(guān)系

當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈管徑寬、血流量大且直接回流入右心房，因此可減少并發(fā)癥的發(fā)生。如導(dǎo)管尖端異位于管徑較小的外周靜脈或鎖骨下靜脈、頭臂靜脈等非中心靜脈部位時(shí)，可以明顯增加感染、血栓形成、導(dǎo)管阻塞以及局部靜脈炎和肢體腫脹的發(fā)生率[20－23]。Racadio等[20]研究報(bào)道，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率為3.8%，而當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈以外的位置時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率則為28.8%。

3.1 與感染的關(guān)系 PICC術(shù)后繼發(fā)感染和敗血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[24]。PICC導(dǎo)管體外缺乏縫線固定，當(dāng)固定的透明貼膜松動(dòng)，導(dǎo)管隨肢體活動(dòng)牽拉進(jìn)出體外以及上腔靜脈壓力增高造成導(dǎo)管尖端異位時(shí)，插管處皮膚上的細(xì)菌則經(jīng)皮下隧道移居到導(dǎo)管腔外繼發(fā)感染；導(dǎo)管尖端異位于管徑較小的血管時(shí)，體內(nèi)導(dǎo)管尖端反復(fù)發(fā)生相對(duì)位移致使血管內(nèi)壁及皮下組織損傷，局部組織修復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌侵入造成感染幾率增加；導(dǎo)管尖端位置需經(jīng)過(guò)X線定位，如果發(fā)生異位，則需重新進(jìn)行調(diào)整，這樣就延長(zhǎng)了無(wú)菌物品的暴露時(shí)間，易造成導(dǎo)管炎性感染。

3.2 與血栓形成的關(guān)系 當(dāng)導(dǎo)管位于中心靜脈時(shí)，導(dǎo)管與中心靜脈管壁平行，輸注的液體可以被很快地稀釋，避免了和血管壁的接觸，減少了血管內(nèi)膜損傷。相反，當(dāng)位于非中心靜脈時(shí)，靜脈管腔直徑較小，可直接導(dǎo)致血流量減少，引起湍流，延長(zhǎng)藥液與內(nèi)膜的接觸時(shí)間，增加內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)[25]。另外，導(dǎo)管與靜脈壁反復(fù)碰撞致機(jī)械損傷，血管內(nèi)皮完整性受到破壞，暴露基底膜，激發(fā)凝血程序，增加血栓形成幾率；輸注刺激性藥物及黏稠藥物時(shí)血小板在內(nèi)皮損傷部位大量聚集；PICC作為非自體組織的一種異物，前端同時(shí)會(huì)聚集血小板、白細(xì)胞及炎癥介質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，血栓逐漸形成，堵塞導(dǎo)管[26]；如果栓子脫落，進(jìn)入血液循環(huán)，會(huì)形成深靜脈血栓或肺栓塞等危及病人生命的并發(fā)癥。Kearns等[21]報(bào)道，導(dǎo)管尖端放置部位與靜脈血栓發(fā)生危險(xiǎn)性明顯相關(guān)，周圍靜脈發(fā)生率為60%，中心靜脈發(fā)生率為21%。

3.3 與堵塞的關(guān)系 一般認(rèn)為引起PICC導(dǎo)管堵塞原因多為血栓形成引起的血栓性堵塞。PICC導(dǎo)管置入較長(zhǎng)，又長(zhǎng)期漂浮在血管中，會(huì)對(duì)正常血流產(chǎn)生一定影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓。PICC導(dǎo)管尖端異位后管腔縮小、血流減慢加劇了血栓形成的幾率，進(jìn)而增加了堵塞的發(fā)生。且PICC導(dǎo)管主要用于長(zhǎng)期輸注高滲性、刺激性的液體，當(dāng)導(dǎo)管尖端異位后，加劇了藥物的沉積和導(dǎo)管尖端纖維蛋白鞘的發(fā)生，從而進(jìn)一步誘發(fā)導(dǎo)管的堵塞。

3.4 與靜脈炎的關(guān)系 當(dāng)導(dǎo)管尖端位于中心靜脈時(shí)，因此處血液流速快，且位置相對(duì)較深，漂浮著的導(dǎo)管不會(huì)因上腔靜脈壓力突然增大（如劇烈的咳嗽、嘔吐）、位置的改變（如頭低足高位）等損傷血管壁。但當(dāng)導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)，血管管腔縮小，周圍血流速度減慢，增加了對(duì)血管壁的摩擦與撞擊作用，易造成血管痙攣和血管內(nèi)膜損傷，激惹靜脈壁發(fā)生靜脈炎。有研究表明[27]，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)，靜脈炎的發(fā)生率增高，而且從置管到發(fā)生并發(fā)癥的平均時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 與肢體腫脹的關(guān)系 目前普遍認(rèn)為血栓性靜脈炎是PICC置管發(fā)生肢體腫脹的主要原因[28]。而導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)，血栓性靜脈炎的發(fā)生率增高[27]，致使肢體腫脹的發(fā)生率隨之增高。導(dǎo)管尖端異位后引起的肢體腫脹常常發(fā)生在穿刺肢體的上臂或肩胛處[29]。

4 PICC導(dǎo)管尖端異位的處理

無(wú)論是置管后還是帶管期間發(fā)生尖端異位，均可囑病人跳躍或爬樓梯，導(dǎo)管尖端可由于重力和靜脈血液向心流動(dòng)等原因重新回到上腔靜脈；或者讓病人取直立或端坐位情況下拔退導(dǎo)管（退管長(zhǎng)度為從異位靜脈入口處至導(dǎo)管尖端的長(zhǎng)度，一般為5 cm～6cm），給予重力輸液或用20mL生理鹽水反復(fù)沖管[30]；如果是導(dǎo)管尖端遇及靜脈瓣阻擋，可輕輕拉回導(dǎo)管、稍旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并按摩穿刺側(cè)上肢后再輕柔地往前插，必要時(shí)可在介入導(dǎo)絲幫助下退管回位。在導(dǎo)管尖端位置未糾正時(shí)不要給予強(qiáng)刺激性藥物，以免引起不良后果。

5 展望

近年來(lái)，PICC在臨床的廣泛應(yīng)用已經(jīng)基本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開甚至中心靜脈置管，成為腫瘤化療甚至危重病人搶救輸液治療的首選途徑。在臨床使用中，很多因素會(huì)導(dǎo)致PICC導(dǎo)管尖端發(fā)生異位，使病人承受了不必要的痛苦，只要護(hù)理人員能夠熟練掌握影響導(dǎo)管尖端異位的因素并做好預(yù)防措施，與病人共同做好置管后的維護(hù)工作，有條件時(shí)配合CDFI引導(dǎo)置管，PICC在臨床的應(yīng)用前景會(huì)更好。

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