喉咽癌累及頸段食管病人行管狀胃代食管治療的護理

喉咽部原發(fā)的惡性腫瘤較少見，僅占全身惡性腫瘤的0.15%～0.24%，占頭頸部惡性腫瘤的2%[1]。頸段食管癌起自第6頸椎水平的環(huán)咽肌，止于第1胸椎水平的胸廓入口處，長約5cm[2]。喉咽與頸段食管毗鄰，因此，喉咽癌常常會侵犯頸段食管。以手術(shù)為主的綜合治療是目前常用的治療方法，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病人的生存率、器官功能重建術(shù)后的生存質(zhì)量，越來越受到關(guān)注。鑒于傳統(tǒng)采取全喉、全下咽食管剝脫胃代食管術(shù)可引起胃液潴留及胃腔的擴張，使病人術(shù)后易出現(xiàn)胃液反流及胸胃壓迫癥狀，我科對該術(shù)式進(jìn)行了改良，采用管狀胃代替食管進(jìn)行移植修復(fù)，使管狀胃移植入食管床，減少對心肺壓迫、更符合重建消化道后生理解剖的要求、助于胸胃的排空、可減輕胸胃食管反流及吻合口潰瘍發(fā)生，取得了較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年1月—2010年12月我院收治的喉咽癌侵犯食管，行全喉、全下咽切除管狀胃代食管的病人共18例，14例為首發(fā)，4例為復(fù)發(fā)并行放射性治療。其中男14例，女4例；年齡27歲～74歲（57.73歲±13.2歲）；梨狀窩癌10例，下咽后壁癌7例，環(huán)狀軟骨后癌1例；臨床分期按1992年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）分類方法：T1N0M05例，T1N1M010例，T3N2M03例；平均住院日為23.25d；病理檢查為鱗狀細(xì)胞癌。

1.2 手術(shù)方式 所有病例均在氣管切開、全喉、全下咽切除，全食管剝脫的基礎(chǔ)上制作管狀胃，并行胃咽吻合術(shù)，其中10例做雙頸淋巴結(jié)清掃、7例做胸大肌皮瓣修復(fù)、1例做粒子植入、2例做發(fā)音鈕植入。本研究18例病人術(shù)后未出現(xiàn)出血、吻合口瘺、傾倒綜合征等并發(fā)癥，出現(xiàn)肺部感染1例，切口感染1例，咽瘺2例，均經(jīng)過有效治療和護理康復(fù)出院。

2 圍術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 4例病人為術(shù)后放療后復(fù)發(fā)，精神壓力和心理負(fù)擔(dān)重。其他14例為首發(fā)，對手術(shù)和預(yù)后產(chǎn)生不同程度的焦慮。為了減輕病人的心理壓力，責(zé)任護士主動了解病人的病史、家庭情況、主要壓力源，用溫和、真誠的態(tài)度與病人交談；向病人講解病變部位的解剖特點及手術(shù)治療的必要性、大致過程；向病人介紹成功病例，讓病友們相互交流，增加病人對手術(shù)的信心；向病人家屬講解手術(shù)的必要性，取得病人家屬的支持，動員病人家屬及同事關(guān)心和幫助病人，使病人感到周圍人對自己的尊重，保持心理平衡，使病人積極配合治理。

2.1.2 呼吸道的準(zhǔn)備 囑病人戒煙、戒酒、注意保暖、預(yù)防感冒；指導(dǎo)病人吹氣球、爬樓梯等來增加肺活量，鍛煉肺功能；訓(xùn)練病人有效的咳嗽和咳痰；囑病人深吸氣后屏住呼吸，聲門緊閉使橫膈抬高，肋間肌收縮，增加胸膜腔內(nèi)壓，然后咳嗽，聲門打開，痰液隨氣流沖出。教會病人正確的腹式呼吸方法，以減少術(shù)后胸式呼吸對胃壓迫，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；囑病人身體放松，取臥位或半坐臥位，左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡力挺腹，胸部不動；呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最少活動幅度，緩呼深吸，增進(jìn)肺泡通氣量。

2.1.3 營養(yǎng)評估與支持 研究報道，37.7%～59.0%的喉癌或是喉咽癌病人術(shù)前存在營養(yǎng)不良[3]。因此，術(shù)前1周我們連同營養(yǎng)科對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，采用針對性的營養(yǎng)支持，能進(jìn)普食者鼓勵其進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；對吞咽困難較重者，我們提供瑞素、瑞代、瑞能等腸內(nèi)營養(yǎng)液，并鼓勵病人飲用鮮菜汁、果汁；對完全不能進(jìn)食者（本研究3例），術(shù)前給予靜脈高營養(yǎng)。通過術(shù)前的營養(yǎng)支持，確保病人術(shù)后傷口的愈合和疾病轉(zhuǎn)歸，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4 消化道準(zhǔn)備 術(shù)前3d每日口服腸道可吸收的抑菌藥物，術(shù)前晚進(jìn)流質(zhì)飲食，常規(guī)肥皂水灌腸，或口服20%甘露醇250mL～500mL，術(shù)前8h禁食水，術(shù)晨安置胃管及營養(yǎng)管。

2.1.5 口腔護理 術(shù)前病人必須做好口腔衛(wèi)生，因為口腔的厭氧菌與腸道可以產(chǎn)生協(xié)同作用，發(fā)生有可能致命的縱隔感染[4]。保持口腔清潔，術(shù)前晚和術(shù)日晨用口泰漱口。術(shù)前3d每晚給予生理鹽水400mL、0.5%甲硝唑100mL、慶大霉素1.2×105U、青霉素1.6×106U合劑漱口，具有良好的除菌作用，利于吻合口愈合[5]。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 術(shù)后平臥位，全身麻醉清醒后6h給予高枕位，使頸部保持前屈，減少傷口的張力，術(shù)后24h給予半臥位，使膈肌下降，胸廓增大，以利于排痰和體位引流。坐起時需由陪伴人員一手放于病人肩下，一手放于病人頭枕部，雙手同時用力扶起病人坐起。日?；顒訒r病人應(yīng)注意保持頭低下頜內(nèi)收姿勢，以減輕吻合口的張力，利于愈合。

2.2.2 預(yù)防感染 術(shù)后病人禁食，吞咽物、分泌物使口腔及咽部成為良好的培養(yǎng)基，容易引起微生物的繁殖，引起吻合口感染及咽瘺發(fā)生。因此，術(shù)后10d內(nèi)囑病人將分泌物盡量吐出，必要時給予病人抽吸。每日用口泰漱口4次或5次，并進(jìn)行2次或3次口腔護理，保持口腔清潔，增加病人的舒適度；用吸痰管抽吸下咽、口咽、鼻咽及鼻腔分泌物，防止滯留，操作過程要嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止感染。

2.2.3 飲食護理 18例病人術(shù)后都給予靜脈高營養(yǎng)支持并聯(lián)合經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管供給營養(yǎng)（EN）?？漳c營養(yǎng)為術(shù)后當(dāng)日或術(shù)后1d用生理鹽水或糖鹽水500mL緩慢滴入，若無不適，次日開始慢滴瑞素或瑞能500mL，溫度恒定在40℃左右，2d或3d后，漸增至1 000mL～1 500mL，如發(fā)生惡心嘔吐，可停止12h～24 h。滴入時取半臥位，夜間或睡眠時可停止，避免因胃腸管移位或胃內(nèi)容物反流而造成誤吸。EN時要注意營養(yǎng)管是否通暢，管喂?fàn)I養(yǎng)液后是否有腹脹、腹瀉、腹痛等不適，并及時處理。持續(xù)20d后給予高蛋白、高維生素、高熱量鼻飼流汁從胃管內(nèi)注入。術(shù)后14d吻合口愈合良好，美蘭試驗無咽瘺后，鼓勵病人經(jīng)口進(jìn)食，以糊狀飲食開始，每次30mL，每日6次～8次。逐漸過渡到半流和普食。但不能進(jìn)食過硬、過熱的食物，少量多餐。本組病人平均經(jīng)口進(jìn)食時間為16.5d。

2.2.4 引流管的護理

2.2.4.1 頸部負(fù)壓引流護理 負(fù)壓環(huán)境能夠促使皮瓣緊貼創(chuàng)面，有利于傷口愈合，同時還可減少感染機會，因此術(shù)后要保持負(fù)壓引流管通暢，勿扭曲和滑脫。負(fù)壓吸引器24h更換1次，2 h～3h擠壓引流管1次，計算每日的引流量，當(dāng)24h引流液＜20mL時，可考慮拔管。同時觀察引流液的顏色、性質(zhì)，判斷有無活動性出血、乳糜瘺等的發(fā)生。

2.2.4.2 胃腸減壓的護理 管狀胃代食管術(shù)后禁食、行胃腸減壓，因此要確保胃腸減壓通暢，及時引出胃液，避免因胃膨脹而導(dǎo)致縱隔內(nèi)壓力升高，影響呼吸和吻合口愈合，同時密切觀察胃管引流液的性質(zhì)、量和顏色，并做好記錄。活動時不要過度伸展及轉(zhuǎn)動頸部，避免引流管脫出、受壓及扭曲；24h引流量＜10 mL，可考慮拔除引流管。出血是術(shù)后24h內(nèi)最易發(fā)生的并發(fā)癥，約占并發(fā)癥的10%[6]，換藥時囑病人避免劇烈咳嗽，以免損傷血管引起切口出血。觀察病人傷口敷料的滲血情況，若發(fā)現(xiàn)滲血面積持續(xù)擴大，或在原有的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新鮮的滲血，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并密切觀察病情，做好護理紀(jì)錄。

2.2.5 呼吸道管理 為了防止呼吸通道改變引起的不適和預(yù)防呼吸道感染，我們采取了加濕、抗感染、保持呼吸道通暢的措施。術(shù)后的室內(nèi)濕度應(yīng)保持在60%左右，氣管套管口用濕紗布覆蓋，并用生理鹽水點套管，每次2滴或3滴，保持呼吸道濕潤和避免異物吸入。超聲物化吸入每日2次，起到抗炎和稀釋痰液的作用。清洗消毒內(nèi)套管每日2次，手術(shù)當(dāng)晚夜間加通1次，定時吸痰，協(xié)助病人翻身、叩背、鼓勵病人咳嗽，預(yù)防肺部感。避免交叉感染，嚴(yán)格控制探視人員，每次探視人員不能超過2人，每次不超過30min，每周探視不能超過3次，陪住的家屬需穿專用的陪護服，戴口罩。

2.2.6 吻合口瘺觀察與護理 吻合口瘺是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后我們密切觀察病人的生命體征變化、頸部傷口分泌物的性質(zhì)、病人的主訴，并確保胃腸引流管路通暢，一方面減少胃液對吻合口的刺激而影響愈合，另一方面避免因胃內(nèi)容物引流不出而導(dǎo)致胃膨脹，使得縱隔內(nèi)壓升高，影響呼吸和吻合口愈合。

2.2.7 語音重建與訓(xùn)練的指導(dǎo) 病人因氣管切開、全喉切除，形成永久性造瘺，暫時失去了語言交流的能力，會給病人帶來巨大的沖擊。護士注意把握病人特有的心理變化，術(shù)前教會病人運用新的溝通方法，如用肢體語言、紙筆進(jìn)行交流，消除或減輕溝通障礙。告訴病人術(shù)后可以通過發(fā)音重建術(shù)、裝發(fā)音假體等方式就可與人進(jìn)行正常交流；恢復(fù)期也可通過食管發(fā)音訓(xùn)練、安裝電子喉、機械喉等方法進(jìn)行語言交流，讓病人能夠在心理上適應(yīng)和接受全喉切除的事實。

2.2.8 放射防護 本組有1例病人進(jìn)行了粒子植入，雖然放射粒子釋放的射線能量比較低，對周圍人群損傷很小，多數(shù)射線消耗在腫瘤組織中，但為了保護周圍人群，對病人及與病人接觸者采取了防護措施。將該病人安置在獨立房間，保持空氣清新，用放射衣覆蓋傷口，告訴病人盡量減少外出；醫(yī)務(wù)人員需要近距離治療、護理時，使用鉛制圍裙，護理治療工作應(yīng)當(dāng)集中進(jìn)行；向病人和家屬做好解釋工作，限制探視時間和人員，探視者與病人至少保持1m的距離。這些措施的實施避免了放射性粒子對人體的輻射。

2.2.9 并發(fā)癥的護理

2.2.9.1 感染的護理 本組病例發(fā)生肺部感染1例，切口感染1例。肺部感染的1例病人，請呼吸內(nèi)科共同會診，進(jìn)行藥敏實驗，使用敏感抗生素；鼓勵病人多活動，減少臥床引起的痰液墜積，臥床期間取半臥位，增加肺活量，有利咳痰；吸痰使嚴(yán)格無菌操作和技術(shù)規(guī)范；輔以翻身、叩背、霧化吸入，并遵醫(yī)囑使用化痰、抗感染藥物，以促進(jìn)痰液排出和炎癥消失。切口感染的1例病人，醫(yī)生增加換藥的次數(shù)，由每日1次改為每日2次或3次，并用過氧化氫溶液、慶大霉素沖洗傷口；換藥后保持敷料清潔、干燥，防止細(xì)菌的滋生；護士定時觀察敷料上分泌物的顏色、性質(zhì)、氣味，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生處理。經(jīng)精心治療和護理，感染的2例病人均治愈。

2.2.9.2 咽瘺的護理 咽瘺的發(fā)生與咽肌切除術(shù)、腫瘤的分化程度、手術(shù)時間、術(shù)前放療、術(shù)前營養(yǎng)狀況、合并糖尿病、手術(shù)方式、術(shù)后感染有關(guān)系，表現(xiàn)為頸部切口疼痛逐漸加重；進(jìn)食時有嗆咳、切口紅腫、敷料滲液增多等。為了防止咽瘺的發(fā)生，術(shù)后及時吸引口咽腔潴留物，囑病人10d內(nèi)勿做吞咽動作、加強口腔護理、嚴(yán)格無菌操作、定時更換頸部敷料、保持清潔和干燥。本組咽瘺2例，在常規(guī)的護理基礎(chǔ)上加強病人的營養(yǎng)補充，輸入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；進(jìn)行各項護理時，嚴(yán)格無菌操作，協(xié)助醫(yī)生傷口換藥每日2次或3次，用過氧化氫溶液沖洗瘺口，局部填塞碘仿紗條刺激肉芽生長；使用有效抗生素和抑制唾液分泌的藥物，2例病人分別于14d和16d后治愈出院。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)的開展越來越多，手術(shù)方式也越來越復(fù)雜，從而對病人手術(shù)前后的護理提出了更高的要求。管狀胃移植入食管床重建食管，更符合生理解剖要求，減少了心肺并發(fā)癥的發(fā)生；胃管狀成形術(shù)后管狀胃直徑小進(jìn)食后發(fā)生胸悶明顯減少；管狀胃血液供應(yīng)增加有利于吻合口和切口的愈合[7]。本組18例病人通過術(shù)前營養(yǎng)支持、心理護理、嚴(yán)格準(zhǔn)備以及術(shù)后病情的觀察、口咽部的護理、心理護理、體位、引流、營養(yǎng)、呼吸道、胃腸道的護理以及并發(fā)癥的觀察，康復(fù)出院。因此，在臨床護理過程中，根據(jù)手術(shù)和病人的特點，采取科學(xué)有效的觀察和護理是促進(jìn)病人康復(fù)以及改善病人生活質(zhì)量的重要條件。

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