護士心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)方法及復(fù)訓(xùn)時間的研究1）

心搏驟停是臨床最危急的情況，立即進行心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救生命最關(guān)鍵的措施。臨床護士與病人接觸最密切，常是最先到達發(fā)生心搏驟停的現(xiàn)場者[1]，因此護士必須掌握CPR技能。研究表明，重視護士CPR技能培訓(xùn)，尤其是CPR技能中的基礎(chǔ)生命支持（BLS）技能的培訓(xùn)與考核非常必要[2]。國外研究揭示，臨床護士接受CPR－BLS技能培訓(xùn)后能夠立即充分實施這項技術(shù)，但培訓(xùn)后6個月重新測試則技能保留明顯下降，培訓(xùn)后12個月再次測試則技能保留降至培訓(xùn)前水平[3]。本研究采用3種方法對護士進行CPR－BLS技能培訓(xùn)，并在培訓(xùn)后不同階段進行考核，旨在探討臨床護士CPR－BLS技能培訓(xùn)的最佳方法及最優(yōu)的復(fù)訓(xùn)時間，為進一步優(yōu)化護士的在職培訓(xùn)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月分層隨機抽取浦東新區(qū)13所醫(yī)院護士240人（進修生及實習(xí)生除外），進行CPR－BLS技能培訓(xùn)及跟蹤考核。其中一級醫(yī)院10所、二級醫(yī)院3所，均為女性，年齡19歲～52歲（27.33歲±8.56歲）；護齡1年～26年（10.93年±7.87年）；中專59人（24.58%），大專147人（61.25%），本科34人（14.17%）；護士81人（33.75%），護師117人（48.75%），主管護師42人（17.50%）；受過 CPR培訓(xùn)者184人（76.67%），未受過CPR培訓(xùn)者56人（23.33%）。

1.2 方法 按隨機數(shù)字表將護士分為講授組、圖片組、碟片組，每組80人，分別采用講授互動練習(xí)法、圖片自我指導(dǎo)練習(xí)法、分步光碟指導(dǎo)練習(xí)法對護士進行CPR－BLS技能培訓(xùn)。3種方法培訓(xùn)的時間均為3.5h。各組培訓(xùn)前CPR考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.1 培訓(xùn)方法 ①講授互動練習(xí)法，采用互動教學(xué)方式，首先由指導(dǎo)老師邊講解邊在復(fù)蘇模擬人上進行CPR技能示范操作，然后發(fā)給研究對象成人單人CPR－BLS操作評價表，研究對象在復(fù)蘇模擬人上充分練習(xí)，練習(xí)期間指導(dǎo)老師答疑并在練習(xí)現(xiàn)場指導(dǎo)操作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。②圖片自我指導(dǎo)練習(xí)法，現(xiàn)場發(fā)給每個研究對象1本CPR－BLS圖片講義和成人單人CPRBLS操作評價表，③分步光碟指導(dǎo)練習(xí)法，現(xiàn)場應(yīng)用多媒體設(shè)備首先播放CPR－BLS操作光碟，然后發(fā)給研究對象成人單人CPR－BLS操作評價表，研究對象在模擬人上根據(jù)碟片分步驟充分練習(xí)，然后整合練習(xí)，練習(xí)期間可按自身需要反復(fù)播放光碟，老師現(xiàn)場指導(dǎo)并及時糾正錯誤。

1.2.2 考核方法 ①考核人員：成立CPR－BLS操作考核質(zhì)控小組，均為高年資的主管護師，所有研究對象的5次考核，均由相同的考核人員組承擔(dān)，但不知研究對象的組別。②考核工具：根據(jù)復(fù)旦大學(xué)出版社的《臨床護理教程》中的心肺復(fù)蘇術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)[4]，自行設(shè)計CPR－BLS技能考核評分表。經(jīng)5位臨床急救醫(yī)療、護理專家評審，通過20個樣本測試，Cronbach’sα為0.76。③考核時間：培訓(xùn)前、培訓(xùn)后立即、培訓(xùn)后3個月、培訓(xùn)后6個月及培訓(xùn)后12個月分別對研究對象進行模擬場景CPRBLS操作考核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，采用重復(fù)測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 3組護士培訓(xùn)前后不同時間CPR－BLS得分情況（±s） 分

表1 3組護士培訓(xùn)前后不同時間CPR－BLS得分情況（±s） 分

個月圖片組 80 53.99±17.70 79.62±7.46 77.69±7.19 78.26±組別 人數(shù) 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后立即 3個月 6個月 1213.46 76.83±9.52碟片組 80 58.85±12.33 85.85±5.50 81.75±4.08 84.53±7.49 81.56±8.24講授組 80 61.73±7.40 90.82±4.77 78.53±5.56 84.60±7.07 80.31±7.98

表2 護士培訓(xùn)后CPR－BLS得分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

進一步經(jīng)重復(fù)測量方差分析的兩兩多重比較，各組間不同時間點護士CPR－BLS得分比較結(jié)果顯示，除圖片組3個月和12個月，碟片組培訓(xùn)后立即和6個月、3個月和12個月，講授組3個月和12個月外，其余得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。各時間點不同組間得分比較結(jié)果顯示，除3個月時圖片組和講授組，6個月、12個月時碟片組和講授組外，其余得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 護士CPR操作技能培訓(xùn)的重要性 心肺復(fù)蘇術(shù)是搶救生命最基本的關(guān)鍵技術(shù)和方法，對心搏呼吸驟停病人及時、有效地實施CPR對于提高急救成功率、降低院前死亡率具有重要的意義[5]。約1／3的心搏驟停發(fā)生在醫(yī)院[6]，護士通常是院內(nèi)病人病情變化的第一目擊者，熟練掌握CPR技能對于心搏呼吸驟停病人的搶救至關(guān)重要。除了CPR相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)，必須進行CPR操作技能的反復(fù)培訓(xùn)，才能在緊急情況下熟練、規(guī)范的施行CPR[7]。然而有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)護人員僅有35.6%參加過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，護士心肺復(fù)蘇操作合格率僅為45.6%[8，9]。本研究中參加過CPR培訓(xùn)者占76.67%。李葉芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，30.4%的醫(yī)務(wù)人員在病人心搏呼吸驟停后不能正確施行CPR，CPR操作方法不熟悉不規(guī)范和按壓部位不準(zhǔn)確是心搏呼吸驟停病人復(fù)蘇失敗的重要原因。因此，對于醫(yī)療服務(wù)一線的護士進行CPR操作技能培訓(xùn)已刻不容緩，這不僅符合衛(wèi)生部對綜合性醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院護士進行技術(shù)支持及培訓(xùn)的要求，也符合護士對急救知識與技能的培訓(xùn)意愿[7]。

3.2 應(yīng)用最佳方法是CPR培訓(xùn)效果的關(guān)鍵 心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)質(zhì)量、培訓(xùn)方法、心肺復(fù)蘇指南及生命鏈的執(zhí)行情況與心搏驟停病人的預(yù)后息息相關(guān)[11]。在我國，多數(shù)臨床護士僅在院校學(xué)習(xí)過CPR技術(shù)，畢業(yè)后培訓(xùn)機會少，培訓(xùn)方法單一，多為集中理論講解，由于時間及復(fù)蘇模擬人有限，很少有充分的操作練習(xí)，培訓(xùn)效果不理想[12]。本研究結(jié)果顯示，3種方法均能有效提高護士的CPR－BLS操作技能。不同的培訓(xùn)方法在培訓(xùn)后立即CPRBLS差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），采用講授互動練習(xí)法進行CPR培訓(xùn)效果最佳。有研究認(rèn)為光碟指導(dǎo)法能形成感官上的反復(fù)刺激，所獲信息量大，能獲得較好的CPR培訓(xùn)效果[13]，而在洪都拉斯的一項研究表明，由于光碟法的復(fù)雜性及缺乏互動并不適合發(fā)展CPR教學(xué)[14]。圖片自我指導(dǎo)練習(xí)法對護士的自學(xué)能力要求較高，這可能是該方法未能獲得最佳培訓(xùn)效果的原因。講授互動練習(xí)法中，指導(dǎo)老師講解并在心肺復(fù)蘇模擬人上逐步示范，心肺復(fù)蘇模擬人帶有反饋的計算機，提示通氣／按壓正確與否，面板顯示出正確和錯誤的通氣／按壓頻率，便于護士及時糾正錯誤。同時護士在復(fù)蘇模擬人上練習(xí)時可與指導(dǎo)老師互動，通過指導(dǎo)老師的正確手法及生動講解引導(dǎo)護士的練習(xí)，激發(fā)護士的學(xué)習(xí)興趣，增強護士的CPR－BLS實際操作技能。指導(dǎo)老師的引導(dǎo)與建議亦能增強護士的操作自信心，這種自信不僅能激發(fā)護士的培訓(xùn)熱情，更能促進護士遇到心搏驟停病人時有效使用CPR的行為[15]。臨床實踐中，護士面臨的不僅是心肺復(fù)蘇操作，還受到環(huán)境因素、人為因素、時間條件因素等影響，本研究模擬院外場景考核，創(chuàng)設(shè)各種情景以培訓(xùn)護士在應(yīng)急環(huán)境下的問題觀察、有意義的信息收集、綜合分析判斷、救援、實施干預(yù)的能力[16]，以促進其有效的CPR行為。CPR相關(guān)研究提示，應(yīng)注重最佳培訓(xùn)方法及培訓(xùn)資料的選擇，從而有效保證培訓(xùn)效果及技能保留[17]。實際操作中，可因材施教，將不同的培訓(xùn)方法結(jié)合使用，理論是實踐的基礎(chǔ)，認(rèn)知能力的發(fā)展和技能的獲得與促進必須在獲得知識和理解的基礎(chǔ)上進行[18]。

3.3 定期復(fù)訓(xùn)是培訓(xùn)效果的保障 德國著名心理學(xué)家艾賓浩斯的遺忘曲線表明，遺忘是有規(guī)律的，遵循先快后慢的原則，遺忘速度最快的時間是在記憶的最初階段。研究表明，CPR技能培訓(xùn)后其技能保留情況不容樂觀，為2個月～6個月，其后技能遺忘明顯[17，19，20]。本研究顯示，3種培訓(xùn)方法在培訓(xùn)3個月后均有明顯的技能遺忘，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，護士CPRPLS得分4個時間點的變化有統(tǒng)計學(xué)意義，分組因素和時間因素存在交互作用，其技能隨時間的變化而逐步退化，培訓(xùn)后6個月成績較3個月略高，分析可能與提前告知考核時間有關(guān)。Smith等[19]研究顯示，影響護士CPR技能保留的消極因素有不充分的操作練習(xí)、不連續(xù)的培訓(xùn)、缺乏監(jiān)管等，促進護士技能保留的積極因素有持續(xù)的操作練習(xí)、指導(dǎo)老師的正確示范、多媒體技術(shù)的應(yīng)用等。本研究表明，定期復(fù)訓(xùn)是CPR培訓(xùn)效果的保障，對臨床護士應(yīng)3個月進行CPR技能的復(fù)訓(xùn)。應(yīng)建立相應(yīng)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和重復(fù)技能培訓(xùn)、再培訓(xùn)時間規(guī)定及定期考核機制，將CPR培訓(xùn)列入醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)中，明確技能復(fù)訓(xùn)時間，實行系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)[21]。2010年美國心臟協(xié)會發(fā)布了《2010年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南及治療建議》[22]，重申高質(zhì)量CPR的重要性，除更新了心肺復(fù)蘇BLS及高級生命支持（ACLS）的技術(shù)外，更強調(diào)定期再培訓(xùn)的重要性。護士處于急救醫(yī)療服務(wù)的最前沿，一定要掌握、更新與急救有關(guān)的知識及技術(shù)，為心搏驟停病人實施有效地?fù)尵萚23]。

[1] Dwyer T，William LM.Nurses’behaviour regarding CPR and the theories of reasoned action and planned behaviour[J].Resuscitation，2002，52（1）：85－90.

[2] 宮雪梅，謝小華，陽世偉，等.心肺復(fù)蘇術(shù)操作培訓(xùn)考核模式探討與效果評價[J].護理研究，2008，22（11B）：2982－2983.

[3] Su E，Schmidt TA，Mann NC，etal.A randomized controlled trial to assess decay in acquired knowledge among paramedics completing apediatric resuscitation course[J].Academic Emergency Medicine，2000，7（7）：779－786.

[4] 戴寶珍，余劍珍.臨床護理教程[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005：285－286.

[5] 郭劍虹，吳妙桓，陳雪華，等.對中學(xué)生進行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的方法與效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（3）：268－270.

[6] Herlitz J，Bng A，Ekstr m L，etal.A comparison between patients suffering in hospital and out of hospital cardiac arrest in terms of treatment and outcome[J].J Intern Med，2000，248（1）：53－60.

[7] Riegel B，Birnbaum A，Aufderheide TP，etal.Predictors of cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillator skill retention[J].Am Heart J，2005，150（5）：927－932.

[8] 孫菁，孟凡山，計達，等.醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇操作影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（5B）：1610－1612.

[9] 溫靜，趙渤，呂書群，等.社區(qū)醫(yī)護人員院前急救知識和技能的培訓(xùn)現(xiàn)狀及對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（4A）：1112－1114.

[10] 李葉芳，李偉鋒，姚鋒，等.169例老年人猝死復(fù)蘇失敗原因分析[J].中國老年學(xué)雜志，2009，30（6）：843－844.

[11] Perkins GD.Simulation in resuscitation training[J].Resuscitation，2007，73（2）：202－211.

[12] 張波，朱秀梅，劉淑英，等.護士心肺復(fù)蘇知識與技能培訓(xùn)效果的研究[J].護理學(xué)雜志，2003，18（6）：468－469.

[13] Mpotos N，Lemoyne L，Calle PA，etal.Combining video instruction followed by voice feedback in a self－learning station for acqui－sition of Basic Life Support skills：A randomised non－inferiority trial[J].Resuscitation，2011，82（7）：896－901.

[14] Urbano J，Matamoros MM，López－Herce J，etal.A paediatric cardiopulmonary resuscitation training project in Honduras[J].Resuscitation，2010，81（4）：472－476.

[15] Bj rshol CA，Lindner TW，Sreide E，etal.Hospital employees improve basic life support skills and confidence with apersonal resuscitation manikin and a 24－min video instruction[J].Resuscitation，2009，80（8）：898－902.

[16] 文若蘭，廖少玲，唐靈芝，等.心肺復(fù)蘇模擬演練的設(shè)計及效果評價[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（3）：240－241.

[17] Einspruch EL，Lynch B，Aufderheide TP，etal.Retention of CPR skills learned in a traditional AHA Heartsaver course versus 30－min videoself－training：A controlled randomized study[J].Resuscitation，2007，74（3）：476－486.

[18] 呂娟，張波，戴穎，等.臨床護士心肺復(fù)蘇技能不同培訓(xùn)方法的比較研究[J].護理學(xué)雜志，2005，20（8）：6－8.

[19] Smith KK，Gilcreast D，Pierce K.Evaluation of staff’s retention of ACLS and BLS skills[J].Resuscitation，2008，78（1）：59－65.

[20] Semeraro F，Signore L，Cerchiari EL.Retention of CPR performance in anesthetists[J].Resuscitation，2006，68（1）：101－108.

[21] 章瑞云.紹興市醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇技能掌握現(xiàn)狀的研究[J].中國實用護理雜志，2009，25（4B）：84－85.

[22] Nolan JP，Hazinski MF，Billi JE，etal.Part 1：Executive summary：2010international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations[J].Resuscitation，2010，81（1）：e1－25.

[23] 陳永強.《2010年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南及治療建議》解析[J].中華護理雜志，2011，46（3）：317－320.