從護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試改革探討臨床思維能力的培養(yǎng)1）

護(hù)士的臨床思維能力是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人存在或潛在的護(hù)理問題的綜合分析、判斷和對(duì)將施行的護(hù)理措施的決策能力。它是開展整體護(hù)理的必要前提與基礎(chǔ)，也是真正按照護(hù)理程序開展臨床護(hù)理工作的關(guān)鍵所在。一個(gè)優(yōu)秀的臨床護(hù)士必須具備良好的臨床思維能力[1]。護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試作為行業(yè)的準(zhǔn)入考試，在2011年有了較大的變化，考試命題的參照點(diǎn)已由學(xué)校的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)向臨床護(hù)理實(shí)踐和對(duì)護(hù)理實(shí)踐人才的綜合素質(zhì)要求。在我國(guó)現(xiàn)有的護(hù)理教育體制下，護(hù)理?？飘厴I(yè)生是臨床護(hù)理的骨干，一般要擔(dān)任臨床上主要的護(hù)理工作。因而重視護(hù)士執(zhí)業(yè)考試對(duì)護(hù)生臨床思維能力培養(yǎng)的影響及導(dǎo)向作用是十分必要的。

1 護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試改革

1.1 背景資料 全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試是評(píng)價(jià)申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必需的護(hù)理專業(yè)知識(shí)和工作能力的考試，原則上每年舉行1次，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)考。從1995年的試點(diǎn)考試開始，應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)生不能直接參加考試。自2009年開始，凡獲得省級(jí)以上教育和衛(wèi)生部門認(rèn)可的普通全日制中等（高等）學(xué)校護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)相應(yīng)學(xué)歷證書，并在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個(gè)月以上護(hù)理臨床實(shí)習(xí)的畢業(yè)生均可申請(qǐng)參加護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試[2]，并且具有護(hù)理（助產(chǎn)）專業(yè)本科以上學(xué)歷的人員不能免于護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。

1.2 大綱分析 2011年3月，衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心組織專家編寫的并由全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試專家委員會(huì)審定通過的《護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試大綱（試行）》對(duì)考試的內(nèi)容、形式和要求作了較大的調(diào)整：①將原4門考試科目（基礎(chǔ)知識(shí)、相關(guān)專業(yè)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐能力）調(diào)整為2門（專業(yè)實(shí)務(wù)和實(shí)踐能力）；②考試內(nèi)容編排形式由學(xué)科到系統(tǒng)，增加了護(hù)理問題和健康教育（重預(yù)防、近臨床）；③增加6門考試內(nèi)容（精神障礙病人的護(hù)理、生命發(fā)展保健、中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、法規(guī)與護(hù)理管理、護(hù)理倫理和人際溝通），調(diào)整了部分疾病種類；④試題中臨床病例題比例增大；⑤考試大綱形式改變，無了解、熟悉、掌握之分，使抽象化考試內(nèi)容更加具體[3]。

1.3 試題分析 2011年全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試已于5月21日順利進(jìn)行，并且護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試委員會(huì)于2011年9月份下發(fā)通知，劃定2011年考試合格線為專業(yè)實(shí)務(wù)77分、實(shí)踐能力76分，一次考試通過2個(gè)科目為考試成績(jī)合格。結(jié)合學(xué)生回憶及相關(guān)資料，對(duì)2011年護(hù)士執(zhí)業(yè)考試的試題分析如下。

1.3.1 考試題量、題型概況 每個(gè)科目中的試題類型分為A1、A2、A3／A4型題，都是單選題（見表1）。A1型題以判斷、記憶題為主，A2、A3／A4型題為病例分析題，即先提出一段簡(jiǎn)要病例或敘述一個(gè)以病人（家庭）為中心的臨床情境，然后提出若干相關(guān)的問題，讓考生分析、判斷、處理。通過題型的變化可以看出，護(hù)士執(zhí)業(yè)考試重點(diǎn)考核解決臨床問題層次的能力，即應(yīng)用所理解的知識(shí)，解釋現(xiàn)象，綜合信息，然后做出判斷并決定下一步措施，獨(dú)立對(duì)新的臨床情況提出解決辦法[4]。

表1 2011年護(hù)士執(zhí)業(yè)考試題量、題型情況 題

1.3.2 考試涉及的主要護(hù)理任務(wù)題量分布 主要護(hù)理任務(wù)是指在臨床工作初期（3年內(nèi)）的護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中常見的護(hù)理工作任務(wù)，共分為7類（見表2），根據(jù)新的考試大綱要求，護(hù)理任務(wù)強(qiáng)調(diào)在臨床工作中對(duì)病人實(shí)施評(píng)估、照護(hù)、治療、交流等的整體護(hù)理?？碱}中題量最多的護(hù)理任務(wù)為評(píng)估／評(píng)價(jià)活動(dòng)（31.1%），即執(zhí)行對(duì)病人的評(píng)估／評(píng)價(jià)（如評(píng)估生理狀況、采集各類標(biāo)本、評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、觀察治療效果、進(jìn)行重復(fù)評(píng)估的程序等）。向病人和家庭提供教育支持（評(píng)估知識(shí)水平、解釋目前病人情況、提供健康知識(shí)和護(hù)理信息等）的健康指導(dǎo)的考題占總題量的第2位。

表2 考試涉及的主要護(hù)理任務(wù)題量分布 題

1.3.3 考試涉及的各類常見疾病題量分布 今年的護(hù)士執(zhí)業(yè)考試內(nèi)容編排由以往的學(xué)科（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、基礎(chǔ)護(hù)理）改為系統(tǒng)，試題的臨床護(hù)理情境以各類疾病作為表現(xiàn)形式，綜合分析試題將其歸類如下：循環(huán)系統(tǒng)疾?。?6題），消化系統(tǒng)疾?。?1題），呼吸系統(tǒng)疾?。?0題），傳染性疾病（4題），皮膚和皮下組織疾?。?題），妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病（7題），起源于圍生期的疾病和狀態(tài)、新生兒與新生兒疾?。?1題），泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?2題），精神障礙（6題），損傷和中毒（16題），肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病（4題），腫瘤（11題），血液和造血器官及免疫疾?。?題），內(nèi)分泌和營(yíng)養(yǎng)及代謝疾?。?2題），神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?題），影響健康狀態(tài)和保健機(jī)構(gòu)接觸因素、生命發(fā)展保?。?5題）；其他知識(shí)模塊：基礎(chǔ)護(hù)理和技能（58題），法律法規(guī)與護(hù)理管理（10題），護(hù)理倫理和人際溝通（12題），中醫(yī)（2題）。

2 護(hù)士執(zhí)業(yè)考試改革對(duì)護(hù)生臨床思維能力的要求

改革后的護(hù)士執(zhí)業(yè)考試更加緊密地聯(lián)系臨床護(hù)理工作實(shí)際需要，體現(xiàn)整體護(hù)理，涵蓋臨床護(hù)理任務(wù)和護(hù)士工作職責(zé)。試卷中臨床綜合分析題（A2、A3／A4型題）占總題量的71.1%，較往年40%左右的比例有明顯提高。而且試題所涉及的疾病類型和護(hù)理任務(wù)都融合于臨床情境中，考生面對(duì)的是一個(gè)個(gè)立體、完整的臨床情境，需要考生應(yīng)用臨床思維綜合運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)、技術(shù)和能力（護(hù)理任務(wù)）去解決病人的健康問題[5]。這樣的變化加強(qiáng)了臨床思維能力考核，使考試真正起到判斷考生是否具備勝任臨床護(hù)理工作的基本能力。但對(duì)剛完成3年在校學(xué)習(xí)、臨床經(jīng)驗(yàn)并不豐富的學(xué)生來說，難度加大了[6]。臨床思維是一個(gè)綜合過程，臨床思維能力的培養(yǎng)也非一時(shí)就能達(dá)到。護(hù)士的培養(yǎng)一般經(jīng)過理論學(xué)習(xí)、見習(xí)、實(shí)習(xí)，最后到臨床工作階段，國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)理學(xué)生在見習(xí)、實(shí)習(xí)特別是臨床工作階段的臨床思維能力培養(yǎng)的研究較多，而對(duì)于護(hù)生在學(xué)校理論學(xué)習(xí)期間的臨床思維能力的培養(yǎng)研究較少，因而通過系統(tǒng)的課程教學(xué)改革培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力是十分必要的，并且在教學(xué)過程中，不單是單一的臨床思維能力的培養(yǎng)，而是系統(tǒng)（綜合）的臨床思維的能力的培養(yǎng)才能讓學(xué)生在分析問題時(shí)游刃有余，這對(duì)學(xué)生提出了更高的要求，也給教學(xué)提出了更高的要求。

3 提高臨床思維能力有效途徑的建議

3.1 教學(xué)內(nèi)容改革 護(hù)士執(zhí)業(yè)考試內(nèi)容編排以系統(tǒng)為單元進(jìn)行，注重了學(xué)科間的整合，重點(diǎn)考查考生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床問題的能力，基于護(hù)士執(zhí)業(yè)考試的導(dǎo)向作用，護(hù)理類課程教學(xué)內(nèi)容和課程體系如何與執(zhí)考保持一致是廣大教育工作者急需解決的問題。目前部分院校實(shí)施了“以器官系統(tǒng)為中心”的課程教學(xué)模式的改革[7]，主要是將具有關(guān)聯(lián)性的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容進(jìn)行重組和優(yōu)化，淡化學(xué)科意識(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)課程之間的內(nèi)在聯(lián)系，便于學(xué)生形成醫(yī)學(xué)的臨床整體概念；臨床護(hù)理類課程教學(xué)改革主要是將內(nèi)外科護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)整合，按照器官系統(tǒng)和人的基本需求為主線，護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，系統(tǒng)闡述了疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，強(qiáng)調(diào)如何以整體護(hù)理的思想進(jìn)行疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理和康復(fù)[8，9]。因而積極推廣“以器官系統(tǒng)為中心”的課程設(shè)置模式，擺脫醫(yī)學(xué)專業(yè)課程結(jié)構(gòu)對(duì)護(hù)理課程設(shè)置的困擾是護(hù)理類課程教學(xué)改革的方向。

3.2 教學(xué)方法改革 教學(xué)方法對(duì)教學(xué)質(zhì)量的提高起著至關(guān)重要的作用。教學(xué)方法手段的改革應(yīng)以學(xué)生為中心，培養(yǎng)護(hù)生的自學(xué)能力、訓(xùn)練護(hù)生的基本臨床操作技能，從而培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立思考、綜合運(yùn)用知識(shí)解決臨床問題的能力。護(hù)生一般對(duì)于機(jī)械性記憶的題目，可較好地回答，但對(duì)于需要靈活應(yīng)用課本知識(shí)分析的題目，能回答正確的則大大減少[10]。近年來，執(zhí)考臨床病例的考題臨床比例增加并體現(xiàn)了多學(xué)科相互滲透、融會(huì)貫通，這對(duì)考生的臨床思維能力要求更高。因此，為加強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容與臨床的聯(lián)系，教學(xué)上提倡應(yīng)用病案分析教學(xué)法、PBL教學(xué)法、CBL（case－based learning）教學(xué)法、辯論式教學(xué)法和參與式教學(xué)法等以提高學(xué)生靈活應(yīng)用課本知識(shí)的能力[11]。

3.3 考核方法改革 通過修訂課程考試大綱和改革考試方法，注重對(duì)護(hù)生臨床思維能力的考查是檢驗(yàn)教學(xué)效果的一種客觀、有效的手段。以前的考試題型一般包括選擇題、名詞解釋、填空題、問答題、論述題等，根據(jù)現(xiàn)在護(hù)士執(zhí)業(yè)考試的改革，考試時(shí)可加大選擇題的比例，特別是A2、A3／A4型題的比例，適當(dāng)刪除名詞解釋或填空題。通過改革考試方法，找到兼顧考查護(hù)生臨床思維能力和其他知識(shí)、能力、素質(zhì)的考試方法。

綜上所述，隨著生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立和整體護(hù)理的發(fā)展，全面強(qiáng)化和提高護(hù)理學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)護(hù)生嚴(yán)謹(jǐn)和理性的臨床思維能力是護(hù)理教育的主要目標(biāo)之一。因此，如何轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念、調(diào)整教學(xué)模式、改革教學(xué)內(nèi)容、探索新的教學(xué)方法，使學(xué)校護(hù)理教育與護(hù)士執(zhí)業(yè)考試要求接軌，并突出對(duì)護(hù)生臨床思維能力的培養(yǎng)，將成為各護(hù)理院校和護(hù)理專業(yè)教師必須認(rèn)真面對(duì)的重要課題。

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[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.護(hù)士條例[M].北京：中國(guó)法制出版社，2008：1.

[3] 全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試指導(dǎo)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：2.

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