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    全程優(yōu)質(zhì)護理在肺癌腦轉(zhuǎn)移病人放療中的應用

    2012-08-15 00:50:48
    護理研究 2012年9期
    關鍵詞:全腦肺癌劑量

    肺癌腦轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn),臨床較常見,如不積極治療,病人的中位生存時間僅為4周[1]。肺癌腦轉(zhuǎn)移主要是放射治療(簡稱放療)。我科在開展優(yōu)質(zhì)護理服務活動以來,注重將人性化服務落實到護理工作的各個環(huán)節(jié),使其貫穿于護理的全過程,這一舉措提高了護理人員的整體素質(zhì)、護理工作的質(zhì)量以及病人的滿意度,樹立了良好的職業(yè)形象。我科采用全腦加三維適形放療技術治療肺癌腦轉(zhuǎn)移病人,通過我們的全程優(yōu)質(zhì)護理,取得了滿意效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2008年10月—2010年5月我科肺癌腦轉(zhuǎn)移病人35例,其中鱗癌11例,小細胞癌13例,腺癌11例;年齡38歲~70歲,中位年齡52歲;男27例,女8例;單發(fā)病灶26例,兩處病灶9例;伴頭痛、運動障礙、意識模糊等臨床神經(jīng)癥狀28例,無神經(jīng)癥狀7例;伴顱外轉(zhuǎn)移12例,其中骨轉(zhuǎn)移8例,肺內(nèi)轉(zhuǎn)移4例,腎上腺轉(zhuǎn)移2例。顱外病變的治療:曾接受前期治療31例,行手術治療10例,均為完全切除,放化綜合治療8例,單純放療7例,單純化療6例。

    1.2 放療方法

    1.2.1 全腦放療 治療前均取仰臥位,用熱塑膜固定頭部,在模擬機下定位,采用6MV高能X線行全腦對穿放療,每周5次,每次劑量1.8Gy~3Gy,總劑量30Gy~40Gy。

    1.2.2 腦轉(zhuǎn)移病灶的立體定向放療 在全腦放療結(jié)束后,病人繼續(xù)佩帶原面罩(全腦放療時用熱塑膜)在CT下定位增強掃描(面罩用定位導絲作標記)。然后將定位CT結(jié)果用網(wǎng)絡或膠片掃描的形式傳送至放射治療計劃系統(tǒng)(TPS)進行處理,醫(yī)生在TPS系統(tǒng)上勾畫臨床靶體積(CTV),再由物理師用TPS系統(tǒng)將CT信息進行重建處理。放療采用美國進口依科達公司加速器6MV高能X線,腫瘤分割劑量則根據(jù)靶區(qū)大小分為每周5次,每次劑量2Gy~6Gy,累計適形放療劑量為20Gy~36Gy。

    2 結(jié)果

    2.1 近期療效 35例病人完全緩解為11例(31.4%),部分緩解為19例(54.3%),有效為30例(85.7%)。根據(jù) RTOG標準評定,主要副反應為脫發(fā)、骨髓抑制、腦水腫等[2],大多數(shù)病人副反應在1級或2級,都比較輕微,予以對癥處理和護理后都好轉(zhuǎn)。所有病人經(jīng)全腦放療加三維適形放療后均未出現(xiàn)明顯的放射性腦損傷。本研究35例病人均完成全程放療,神經(jīng)癥狀都有不同程度緩解,且病人的生活質(zhì)量都得到不同程度的提高,取得了預期效果,提高了病人放療依從性及對護理工作的滿意度。

    2.2 生存情況 放療后隨訪3個月~25個月,2例病人3個月后失訪,按死亡計算。病人治療后中位生存時間10.33個月,半年生存率85.7%(30/35),1年生存率48.5%(17/35)。其中放療前無顱外轉(zhuǎn)移病人1年生存率65.2%(15/23),伴顱外轉(zhuǎn)移病人1年生存率為16.7%(2/12),有無顱外轉(zhuǎn)移的1年生存率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。

    3 護理

    3.1 放療前的護理

    3.1.1 適形放療前的準備 為保證精確放療的實施,放射治療師在收到治療單至治療實施前應做好以下4點:①確認治療計劃的可行性,檢查治療單是否經(jīng)過物理師/劑量師,高年資物理師和主管醫(yī)師的簽名確認。三維適形和簡化調(diào)強要核對加速器實際形成的照射野形狀和計劃設計的多葉準直器(MLC)的形狀是否完全符合,調(diào)強計劃是否驗證。檢查照射野是否受到治療床的阻擋,難以確定的,要模擬實施,現(xiàn)場觀察。②告知病人治療時的注意事項。讓病人了解整個治療的大概流程,減少在陌生環(huán)境中的緊張情緒,囑咐病人在治療時不可隨意移動,有情況發(fā)生請舉手示意。③對照治療單實施擺位。核對病人姓名和病案號,閱讀醫(yī)囑及擺位要求,保證加速器治療體位與CT模擬的模擬體位一致。擺位時,先用激光燈對準病人體表標記線,再對準面罩的射野標記線。初次治療在室內(nèi)旋轉(zhuǎn)機架,保證機架和治療床的安全間隙。④驗證治療位置的準確性。適形調(diào)強放療在治療前拍攝正側(cè)位射野驗證像,將之與CT模擬重建的數(shù)字圖像(DRR)配準比較,驗證實際治療中心和腫瘤中心是否重合,圖像引導放療在治療前應用加速器自帶的CT掃描圖像,將之與CT模擬掃描的圖像融合比較,驗證實際擺位時腫瘤中心和計劃設計的靶區(qū)中心在三維方向上是否符合。

    3.1.2 制作前的評估 根據(jù)病人的體型、照射部位、舒適度來選擇適當?shù)拿嬲?,觀察病人頭頸部是否有感染灶,特別是面部三角區(qū)感染時應待局部感染痊愈后再行制作。

    3.1.3 心理護理 在制作面罩前向病人做好詳細的解釋工作,告訴病人熱縮膜剛附上皮膚時會有點熱,但是不用擔心會燙傷,消除病人緊張的心理,囑病人不要自行移動體位,因為這個固定體位對他們接下來的治療準確性起到直觀重要的作用,使病人積極配合制作。告知病人全腦放療和三維適形放療知識的認識及心理準備;給病人講解放療中的注意事項、放療后的并發(fā)癥及后遺癥的預防知識,放療過程中的配合、安全、休息、飲食與營養(yǎng)等健康知識指導。讓病人及家屬理解,了解安全方面存在的行為問題,以取得其重視與配合。

    3.1.4 保暖 由于在制作時要求病人在治療床上平躺,全過程20min~30min,若室內(nèi)溫度控制不當容易引起病人受涼感冒,引起并發(fā)癥,因此室溫要控制在24℃~27℃,并用小棉被適當給予保暖。

    3.2 放療中的護理

    3.2.1 病情觀察 病人在行全腦放療前,都有不同程度的顱壓高的癥狀,加上放射線本身可導致腦組織的放射損傷,放療初期可因暫時性腦水腫而增加顱內(nèi)壓。本組有21例病人在放療第4次后表現(xiàn)為劇烈的頭痛、噴射性嘔吐及視神經(jīng)盤水腫等,我們嚴密觀察病人的病情變化,及時配合醫(yī)生準確控制顱內(nèi)高壓,于每次放療結(jié)束后1h靜脈推注50%葡萄糖40mL加地塞米松5 mg或20%甘露醇250mL,每日2次~4次,在30min內(nèi)快速靜脈滴入。21例病人經(jīng)過脫水治療后1周癥狀好轉(zhuǎn),改用20%甘露醇250mL,每日1次或2次快速靜脈滴入。放療過程中病人應用脫水治療時密切觀察病人的尿量,記錄24h出入量,及時糾正了1例因脫水而至電解質(zhì)紊亂情況的病人。35例病人未發(fā)生腦疝等嚴重并發(fā)癥,順利完成了放療。

    3.2.2 基礎護理 ①防止跌倒,進行跌倒風險的評估,因腦轉(zhuǎn)移病人在放療前即有顱內(nèi)壓迫癥狀,在放療中,容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高導致腦供血不足而引起暈厥跌倒[3]。我們要讓病人盡快熟悉環(huán)境,反復告知病人及其家屬,容易發(fā)生意外跌倒、墜床的原因、危害和預防方法,以引起他們的重視。本研究病人有潛在危險因素,在病人床尾懸掛防止跌倒、墜床的標志,提醒所有為其服務的醫(yī)護人員注意安全,落實安全規(guī)程[4]。②呼吸道管理,由于病人原發(fā)灶為肺部,且肺部已行放療和(或)化療,肺部組織有不同程度的損傷。故有27例病人出現(xiàn)不同程度的胸悶、呼吸困難癥狀,對病人實行定期的氧療,即在放療期間,每天在固定時間(病人放療后)給予低流量氧氣吸入1h,既能緩解病人的胸悶癥狀,又能改善病人大腦里因放療帶來的缺氧情況,提高了病人的生活質(zhì)量。③皮膚護理,病人放療3周或4周出現(xiàn)脫發(fā)、局部皮膚癢、色素沉著等癥狀,囑病人注意保護照射野皮膚清潔干燥,經(jīng)常檢查射野標記是否清楚,勿用堿性肥皂及粗毛巾擦拭,避免冷熱刺激,防止日曬、手抓等。④飲食護理,指導病人以清淡易消化為主,多食高蛋白、高熱量、高維生素、多纖維、低鹽飲食及清熱解毒之品。鼓勵病人多吃新鮮蔬菜、豆類、蛋類,勿吃刺激性食物。保持大便通暢,以防止便秘,因便秘會使病人用力排便而導致顱內(nèi)壓增高??捎煤攀忱w維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,增強機體的抵抗力和對治療的耐受性。⑤注意周圍血常規(guī)變化,檢查血常規(guī)每周1次或2次,當白細胞低于3.0×109/L應暫停放療。皮下注射升白細胞藥物,指導病人加強營養(yǎng),進食高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物,少量多餐,并給予全身支持療法,注意保護性隔離。

    3.3 放療后出院指導 指導病人定期來院復查;注意安全,盡量有家人陪伴;合理飲食,使其養(yǎng)成定時排便習慣,做好出院指導并進行隨訪。

    4 小結(jié)

    腦轉(zhuǎn)移瘤是腫瘤病人常出現(xiàn)的病變,以肺癌腦轉(zhuǎn)移最為常見,而一旦發(fā)生則預后欠佳[5]。常規(guī)全腦放療配合腦部三維適形放療后,轉(zhuǎn)移病灶物理劑量大大提高,生物劑量更高,腫瘤的控制率大大提高,周圍正常組織的放療毒副反應增加不明顯[1]。腦轉(zhuǎn)移瘤病情特點是多變、突變、易變,因此必須及時有效地觀察病情變化。全程優(yōu)質(zhì)護理可滿足病人的信息需求,告訴病人病情及三維適形放療的優(yōu)點,可減輕其恐懼和焦慮,加深對疾病的認識和理解,可減少不良反應,幫助病人調(diào)整情緒,讓病人積極配合治療。根據(jù)病人放療的不同階段給予相應的健康指導、心理、飲食及放療期間相關癥狀的護理,做好出院前指導并進行隨訪,使病人增強信心,主動配合,順利完成放射治療。

    [1] 胡逸民.治療計劃的設計和執(zhí)行——臨床劑量學原則[J].中華腫瘤學雜志,1989,3(1):152-157.

    [2] 何漢平,郭友全,胡心傳,等.肺癌腦轉(zhuǎn)移的三維適形放療[J].腫瘤防治研究,2006,33(11):832-833.

    [3] 畢麗云.整體護理健康教育手冊[M].廣州:廣東科技出版社,2002:36-363.

    [4] Lipsitz LA,Jonsson PV,Kelley MM,etal.Causes and correlates of recurrent falls in ambulatory frail elderly[J].H Gerontol,1991,46:114-122.

    [5] 徐德玲,王素艷.住院患者跌倒與墜床的危險因素及預防護理措施[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009(11):6-11.

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