重癥食管胃靜脈曲張出血病人的護理

食管胃靜脈曲張出血是臨床常見的急、危、重癥，是肝硬化門靜脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥，其來勢兇險，出血量大，病情危急。其臨床治療由過去的外科手術(shù)趨于現(xiàn)在的藥物、內(nèi)鏡、介入放射和手術(shù)整體治療，強調(diào)多學(xué)科的協(xié)作[1]。因此對護理工作提出了更高要求，需要醫(yī)護人員密切配合。嚴格的護理干預(yù)和觀察能夠為醫(yī)生在確定治療方案時提供正確的臨床依據(jù)和參考意見，可以更加及時、有效地治療病人，提高治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年—2010年我科收治的重癥食管胃靜脈曲張出血病人57例，全部病人經(jīng)過胃鏡或上消化道造影和彩超檢查而明確診斷。其中男43例，女14例；年齡33歲～72歲，中位年齡52.5歲；肝硬化門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血56例，病因不明1例；乙型肝炎病史47例，丙型肝炎史9例，病因不清者1例；第1次出血29例，第2次出血24例，多次出血4例；入院前行內(nèi)鏡下硬化劑治療8例，套扎者3例，其余病人未作 過手術(shù)治療；肝功能Child分級：A級12例，B級37例，C級8例。

1.2 治療方法 病人入院后先建立2條以上的靜脈通路，抗休克、輸血、補充血容量治療后行三腔二囊管壓迫止血，應(yīng)用生長抑素、奧美拉唑和垂體后葉素。非手術(shù)保守治療32例，根據(jù)肝功能情況施行賁門周圍血管離斷術(shù)加脾切除術(shù)25例。

1.3 結(jié)果 出血停止，病情好轉(zhuǎn)出院48例，死亡9例。

2 護理措施

2.1 呼吸道管理和建立靜脈通路 病人入院后首先迅速建立2條以上的靜脈通路以補充血容量，恢復(fù)血壓和尿排量，但是不可過量輸液，以免使容量負荷增加，導(dǎo)致門靜脈壓力反彈，誘發(fā)再出血[2]。輸血使血紅蛋白＞8g／L，紅細胞比容達25%～30%，但是不可過度，以免誘發(fā)出血；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染[3]。

2.2 密切監(jiān)測生命體征 包括生命體征和意識的觀察，嘔血、便血的量、性狀和顏色，皮膚和末端肢體的溫度等。為醫(yī)師及時采取有效的治療手段提供依據(jù)。

2.3 內(nèi)鏡下治療的護理 內(nèi)鏡干預(yù)是一線治療，是主要的診斷和治療措施。方法有硬化劑注射、套扎和熱凝止血。護士要加強治療期宣教和治療后的病情觀察以及并發(fā)癥的預(yù)防護理[4]。

2.4 藥物治療 生長抑素能選擇性收縮內(nèi)臟血管，明顯降低肝硬化門靜脈高壓癥肝臟的血流量及門靜脈壓力、食管胃底曲張靜脈壓力，而對肝臟血管阻力、外周血管阻力和體循環(huán)壓力等沒有明顯影響。將醋酸奧曲肽（善寧）6mg經(jīng)輸液泵勻速、持續(xù)24 h泵入。護士需要預(yù)先設(shè)計好配置所需液量、濃度、輸液速度和時間。質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑、蘭索拉唑的應(yīng)用。加壓素首選特利加壓素，第1天2mg，4h靜脈輸注1次，第2天1mg，4 h靜脈輸注1次。血管加壓素0.1kU／L～0.3kU／L持續(xù)24h靜脈輸注，同時使用硝酸甘油10μg／min～50μg／min靜脈輸注以減輕其誘發(fā)腦血管意外、下肢及心肌缺血的副反應(yīng)[5，6]。護士在用該藥時要注意對血管的保護，不能使藥液外滲，否則能夠造成局部組織的壞死，增加醫(yī)患、護患糾紛的發(fā)生。要24h更換穿刺部位1次，30min巡視病人注射部位1次。

2.5 三腔二囊管壓迫止血 三腔二囊管雖然是一種陳舊的治療方法，但在本病的治療中仍然有著不可替代的作用，其止血效果明顯。特別是在基層醫(yī)院和沒有內(nèi)鏡治療條件的醫(yī)院更是如此。護士操作前要檢查氣囊是否完整，有無破損；確認無誤后給病人利多卡因膠漿10mL含服后插管。操作期間，動作輕柔，操作迅速、準確；當(dāng)經(jīng)胃管抽出胃液，明確胃管已經(jīng)進入胃腔后，先將胃囊充氣150mL～200mL，繼拉緊胃囊管，給食管囊充氣100mL～150mL，外部拉力為500g，然后將其固定于床頭；保持病人頭部于側(cè)位，注意吸凈病人咽部分泌物，防止吸入性肺炎的發(fā)生；一般放置不超過3d～5d；12h排空氣囊1次，每次10 min～20min，預(yù)防食管壁發(fā)生壓迫壞死，如有出血再繼續(xù)充氣；壓迫24h后放氣觀察12h～24h，如果無再出血，可以去除；應(yīng)用三腔二囊管特別要注意加強氣道保護[7]。

2.6 健康宣教及心理護理 護士要向病人宣傳本病的傳染途徑和飲食注意事項。要求其加強飲食與煙酒管理，認識到飲食和出血兩者之間的相關(guān)性。告知病人不能吸煙、飲酒，盡量進食稀、軟食物或流食，避免吃干硬、難以消化和刺激性食物。食管靜脈曲張出血的病人，多已是病變中晚期，病人病情緊急、危險，且病人已經(jīng)經(jīng)過多次、多地醫(yī)院就診，對疾病治療困難、預(yù)后不良的情況有一定的了解。其情緒悲觀，心情緊張、失望、恐懼，害怕難以治愈和死亡。所以護士要及時進行有關(guān)病情的適當(dāng)解釋，向其說明疾病的可治療性，幫助其消除對疾病的緊張、恐懼心理，樹立與疾病作斗爭、戰(zhàn)勝疾病的信心，避免因情緒波動而加重病情，從而能夠更好地配合臨床治療護理[8]。

3 討論

食管胃靜脈曲張出血是門靜脈高壓癥最嚴重的并發(fā)癥，而且出血量大、急，病情兇險、危重，病死率高，以肝炎后肝硬化最為常見。對于食管胃靜脈曲張出血的護理研究具有重大的實用意義。在食管胃靜脈曲張出血的治療中，急癥手術(shù)風(fēng)險較大，而且手術(shù)也有相應(yīng)的并發(fā)癥，手術(shù)雖然近期止血效果確切，但是遠期再次出血的幾率很大，且易誘發(fā)肝性腦病和引起門靜脈高壓性胃病。故治療一般以非手術(shù)治療為主。由于病人病情發(fā)展變化快和食管胃靜脈曲張出血治療的多樣性，現(xiàn)在食管胃靜脈曲張出血治療趨于多學(xué)科協(xié)作化整體治療。而對護理工作也提出了更高的要求，完善有效的護理干預(yù)和細致的觀察更加顯示出在臨床治療中的重要性。護士必須具有良好的心理素質(zhì)，掌握各個階段病情變化，有扎實的護理專業(yè)知識和熟練的操作技能。做到心中有數(shù)，快速有序搶救。護理工作專業(yè)化、程序化和規(guī)范化是保證治療成功的關(guān)鍵因素。有效的護理干預(yù)和全方位的監(jiān)控在食管胃靜脈曲張出血治療中具有重要的作用。

[1] 詹文華.上消化道出血多學(xué)科診治新亮點[J].中國實用外科雜志，2010，30（6）：413－415.

[2] Carey W，袁春英，馮怡燕.門靜脈高壓靜脈曲張破裂出血的診斷和處理[J].胃腸病學(xué)，2011，16（3）：143－147.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科分會門靜脈高壓癥學(xué)組.肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識[J].外科理論與實踐，2009，14（1）：79－81.

[4] 蔡文智，郭萍，謝霞，等.食管胃底靜脈破裂出血胃鏡下治療全程護理[J].護理研究，2006，20（1C）：242－243.

[5] 胡國華，孫益紅.門靜脈高壓癥合并上消化道大出血急診處理[J].中國實用外科雜志，2009，29（5）：456－459.

[6] 吳志勇，陳煒.肝硬化門靜脈高壓癥外科治療程序[J].中國實用外科雜志，2011，31（1）：39－43.

[7] 郭淑芳，張利華，閆秀娟.肝硬化合并上消化道出血病人的護理[J].護理研究，2004，18（2B）：310.

[8] 陸彩萍.急性上消化道出血的急救護理[J].全科護理，2011，9（8B）：2112－2113.