睫狀體冷凝術(shù)治療新生血管性青光眼病人的圍術(shù)期護(hù)理

新生血管性青光眼是繼發(fā)于廣泛的視網(wǎng)膜缺血，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變等之后的難治性青光眼，其臨床特點(diǎn)是原發(fā)性眼病基礎(chǔ)上虹膜出現(xiàn)新生血管，疾病前期由于纖維血管膜封閉了房水的流通，后期纖維血管收縮牽拉使房角關(guān)閉，引起眼壓升高和劇烈疼痛[1]。新生血管性青光眼治療比較棘手，雖然局部滴用β－受體阻滯劑和睫狀體麻痹劑可緩解癥狀，但仍難以控制病情發(fā)展。常規(guī)濾過手術(shù)常常失敗，病情進(jìn)一步發(fā)展，眼壓進(jìn)一步升高，病人眼痛、頭痛加劇，傳統(tǒng)治療只能是摘除眼球。睫狀體冷凝術(shù)是利用液態(tài)二氧化碳（CO2）對睫狀體的冷凝破壞作用，使部分睫狀體功能喪失，房水產(chǎn)生減少從而降低眼壓，解除高眼壓給病人帶來的惡心、嘔吐、劇烈頭痛、眼痛等癥狀。我科近年來大膽探索，利用CO2冷凝技術(shù)治療新生血管性青光眼取得突破性進(jìn)展，此項(xiàng)手術(shù)的成功實(shí)施替代了眼球摘除手術(shù)，避免了摘除眼球給病人帶來外觀上的生理缺陷和心理打擊，以及摘除眼球后植入義眼臺的不適感和經(jīng)濟(jì)上帶來的負(fù)擔(dān)，保存了器官的完整性，使病人的生存質(zhì)量和心理狀態(tài)都較眼球摘除術(shù)有根本的改善。

1 臨床資料

2006 年—2011年9月我院收治新生血管性青光眼12例，全部采用液態(tài)CO2睫狀體冷凝術(shù)，病人平均年齡56歲，其中女10例，男2例，入院時平均眼壓46mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），3例眼壓高達(dá)60mmHg，入院時病人均有惡心、嘔吐、頭痛、眼痛、視力黑蒙、無光感、角膜霧狀水腫、虹膜表面布滿新生血管、瞳孔強(qiáng)直性散大、前房淺等癥狀和體征，自訴疼痛無法忍受。11例病人術(shù)后疼痛癥狀解除，眼壓維持在18mmHg～20 mmHg，1例病人術(shù)后20d重復(fù)出現(xiàn)高眼壓癥狀，經(jīng)第2次冷凝，癥狀解除，眼壓降至20mmHg，12例病人術(shù)后均未發(fā)生感染，術(shù)后隨訪1年，病人無不適癥狀。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理干預(yù) 新生血管性青光眼晚期因喪失視力，且病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈疼痛等不適癥狀，易出現(xiàn)焦慮和恐懼心理，再加上對手術(shù)預(yù)后難以預(yù)料，病人情緒極度緊張。有研究表明，青光眼病人的心理狀態(tài)與青光眼的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。因此，改善病人的情緒狀態(tài)不僅有利于病人的治療，而且可以提高病人的生存質(zhì)量[2]。入院時護(hù)士要熱情接待病人，向病人介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境、同室病友、病區(qū)作息時間，消除病人的陌生感。向病人講解所患疾病的發(fā)生發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療方法和原理、手術(shù)前注意事項(xiàng)，介紹同病種手術(shù)成功的病例治療和護(hù)理情況、手術(shù)過程等，使病人正確對待所患疾病，增加病人接受手術(shù)的信心。

2.1.2 術(shù)前評估 術(shù)前對病人全身情況進(jìn)行全面評估，如有無糖尿病、心臟病、肺和支氣管等并發(fā)癥，了解病人精神狀況，對本次住院治療的期望值，對疼痛的敏感程度，對手術(shù)的耐受力等。積極鼓勵和指導(dǎo)病人，要及時肯定病人對治療工作的配合。查看病人的化驗(yàn)結(jié)果，對術(shù)眼進(jìn)行標(biāo)識。

2.1.3 術(shù)前用藥 術(shù)前靜脈輸注20%甘露醇250mL，30min內(nèi)滴完，每日1次。觀察病人惡心、嘔吐、疼痛癥狀是否得到控制。病人輸液過程中加強(qiáng)巡視，并測量生命體征，老年病人輸液時取平臥位，避免突然坐起，防止直立性低血壓。甘露醇可以提高血漿滲透壓，使玻璃體中的水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容物而降低眼壓，用藥后顱內(nèi)壓降低，極個別病人可出現(xiàn)頭痛、惡心加重，應(yīng)去枕平臥，還應(yīng)觀察病人血壓、脈搏、呼吸變化，尤其年老體弱和心血管疾病病人，以免發(fā)生意外。術(shù)前點(diǎn)滴0.5%噻嗎心安眼藥水，上下午各1次，減少房水生成，降低眼壓。用藥期間要觀察病人血壓、脈搏、呼吸。心率低于55／min時要停藥，對伴有心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者忌用，竇房結(jié)功能不全者慎用[3]。禁止使用縮瞳藥物（如毛果云香堿），防止?fàn)坷缒r加重疼痛、眼壓升高或引起出血。

2.2 術(shù)中護(hù)理 因病人整個手術(shù)過程一直處于清醒狀態(tài)，所以要在每個關(guān)鍵時刻提醒病人頭部不能擺動。術(shù)中經(jīng)常給病人一些鼓勵，減輕病人的緊張和焦慮情緒。巡回護(hù)士告知病人手術(shù)過程中一直有護(hù)士陪在身邊，隨時對病人的精神狀態(tài)做一些調(diào)整，如告知病人深呼吸。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 疼痛護(hù)理 術(shù)后因睫狀體局部冷凍刺激，局部組織破壞，滲出較多，一般術(shù)后0.5h～1.0h出現(xiàn)較術(shù)前更加劇烈的疼痛，加之病人以老年人居多，體質(zhì)差，并發(fā)癥多，容易因疼痛引起休克或使病情加重。所以，護(hù)士一定要陪伴在病人身邊，及時觀察病情，詢問病人感受，提前給病人使用止痛藥，一般在術(shù)后20min即給予舒爾芬（復(fù)合制劑）1片口服，可穩(wěn)定病人情緒。個別痛覺特別敏感者或口服止痛藥效果差者，可遵醫(yī)囑給予肌肉注射鹽酸嗎啡10mg。止痛藥應(yīng)適時給藥，以提高效果。一般術(shù)后第2天疼痛減輕，可停用止痛藥。

2.3.2 術(shù)眼護(hù)理 術(shù)后用四頭帶包扎術(shù)眼，病人取平臥位，術(shù)眼涂典必舒眼膏，每天1次，共1周，由護(hù)士親自操作。根據(jù)病人病情給予心電監(jiān)護(hù)，讓病人安靜休息，按時治療和巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，幫助病人完成生活護(hù)理。

2.3.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后給予清淡、易消化飲食，不吃干硬食物及辣椒等刺激性食物，適當(dāng)添加蔬菜、水果等粗纖維豐富的食物，防止因便秘引起眼壓增高而加重病情。術(shù)后1周內(nèi)一次飲水量不超過500mL。不抽煙、不飲酒。

2.3.4 健康教育 繼續(xù)做好并發(fā)癥的治療和護(hù)理，按時按量給糖尿病病人實(shí)施正確的治療，對術(shù)后傷口的愈合很重要。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，飲食規(guī)律，適當(dāng)鍛煉身體。調(diào)整好心態(tài)，避免情緒激動，遇事冷靜。不要過度疲勞，看書時間過久要向遠(yuǎn)方瞭望，緩解視疲勞。不要長時間看電視和電腦。另外，要給病人講解保護(hù)好另一只眼尤為重要，做到早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，不要延誤病情。發(fā)病早期應(yīng)進(jìn)行視神經(jīng)的保護(hù)，早期除了降眼壓，還可以做眼保健操以及眼球按摩，改善視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)，對其進(jìn)行保護(hù)性治療，挽救和修復(fù)受損的視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞，可以延緩病情發(fā)展速度，使病人保存一定的視力。

3 出院指導(dǎo)

遵醫(yī)囑繼續(xù)使用眼藥水或眼藥膏，注意點(diǎn)眼藥水之前要洗手，瓶口不要觸及角膜和鞏膜。如果使用多種眼藥水，要交替點(diǎn)滴，間隔20min，以保證眼內(nèi)藥物濃度。1個月內(nèi)每周門診復(fù)查1次。如果病人有眼部疼痛或者眼內(nèi)分泌物增多等任何不適，要及時來院就診。

4 討論

睫狀體冷凝術(shù)雖然是功能破壞性手術(shù)，只能降低眼壓，病人視力不可逆轉(zhuǎn)。但是，相對于毀容性手術(shù)摘除眼球來說，是眼科發(fā)展史上的一大進(jìn)步。該手術(shù)的成功實(shí)施，使新生血管性青光眼病人的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)得到明顯改善。從病人入院開始，手術(shù)過程直至出院持續(xù)給予心理干預(yù)，讓病人保持情緒穩(wěn)定，精神狀態(tài)調(diào)節(jié)至最佳，幫助病人安全度過圍術(shù)期的每個階段。術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)是止痛，護(hù)士要陪伴在病人身邊，根據(jù)病人病情適時給予止痛藥物，減輕病人疼痛。醫(yī)護(hù)人員對病人要有高度的責(zé)任感，并施以耐心細(xì)致的健康教育，使病人掌握術(shù)后注意事項(xiàng)，積極配合治療。護(hù)士要認(rèn)真治療和護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，是手術(shù)成功的重要保證。

[1] 趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：166－167.

[2] 席淑新，郭文毅.青光眼患者生活質(zhì)量的研究進(jìn)展[J].中華眼科雜志，2009，45（1）：88－90.

[3] 劉士香，張美華.急性閉角型青光眼急性發(fā)作65例的急救和護(hù)理[J].中國現(xiàn)代眼耳喉雜志，2008，5（3）：278－279.