75例逆行性胰膽管造影術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥分析

余 華，孫建明，張代忠，劉明忠，趙 宇，李紹英，唐 凈

（四川省達(dá)州市中心醫(yī)院 635000）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是膽胰疾病診治的重要手段之一，目前已廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診治。ERCP術(shù)后可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如ERCP術(shù)后胰腺炎（post－ERCP pancreatitis，PEP）、一過性高淀粉酶血癥、膽道感染、出血、穿孔等，一定程度上限制了該技術(shù)的應(yīng)用。作者就75例ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年5月至2011年8月行ERCP手術(shù)共75例，其中男36例，女39例；年齡14～78歲，平均（53.2±11.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備檢查 Olympus TJF－160R型十二指腸鏡及其相關(guān)配件。檢查病例均由一人操作完成。

1.2.2 圍術(shù)期處理 所有侵入性器械術(shù)前均嚴(yán)格清洗消毒。術(shù)前6h禁食、禁飲，常規(guī)碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前30min肌注山莨菪堿10mg、地西泮10mg、哌替啶100mg。術(shù)中76%復(fù)方泛影葡胺用生理鹽水稀釋至25%備造影用。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前檢查血常規(guī)、肝功能、淀粉酶、出凝血功能、腹部超聲等。ERCP操作過程中觀察影響因素，包括插管時(shí)間、胰管顯影、術(shù)中腹痛等。術(shù)后并發(fā)癥觀察包括腹痛、發(fā)熱、嘔吐、黑便等，進(jìn)行血常規(guī)、大便隱血、肝功能、淀粉酶和脂肪酶等檢查，根據(jù)病情復(fù)查腹部超聲和（或）CT等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結(jié) 果

75例患者術(shù)前均未預(yù)防性使用奧曲肽及抗生素，ERCP操作總成功率為89.3%（67／75）。ERCP未成功患者8例，為十二指腸乳頭插管未成功。ERCP術(shù)后并發(fā)癥22例，發(fā)生率為29.3%。

本組發(fā)生PEP 6例（8.0%）。本組行鼻膽管引流術(shù)12例，行乳頭括約肌切開術(shù)（EST）11例，無并發(fā)癥發(fā)生。一過性高淀粉酶血癥（淀粉酶增高，但無腹痛）13例（17.3%）。PEP一過性高淀粉酶血癥患者，給予抗感染、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽等內(nèi)科對(duì)癥治療后，淀粉酶均恢復(fù)正常，腹痛等癥狀消失，病情完全緩解，無重癥胰腺炎患者。

本組中膽道感染3例（4.0%），均為膽道梗阻患者，無重癥病例，均經(jīng)抗感染等內(nèi)科治療后痊愈出院。本組無膽道出血及膽道穿孔病例。未出現(xiàn)與ERCP術(shù)相關(guān)的死亡病例。

3 討 論

本組研究ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為29.3% ，高于以往報(bào)道［1］。然而，以往關(guān)于ERCP術(shù)后并發(fā)癥主要指急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等，對(duì)術(shù)后單純血清淀粉酶升高不伴有腹痛及腹部體征者的高淀粉酶血癥未有涉及。同類研究中，ERCP術(shù)后高淀粉血癥發(fā)生率達(dá)22.2%～58.5%［2］。高淀粉酶血癥是ERCP術(shù)后最常見并發(fā)癥，經(jīng)內(nèi)科治療，短期內(nèi)均可痊愈。

3.1 PEP 1991年，由Cotton等［2］專家制定了ERCP術(shù)后并發(fā)癥的共識(shí)意見。目前國(guó)內(nèi)一些前瞻性的研究結(jié)果提示PEP的發(fā)病率為2%～9%。PEP是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可以分為輕、中、重3級(jí)［1］。影響PEP的因素較多，與胰管顯影、插管困難、ERCP操作時(shí)間過長(zhǎng)等有關(guān)［3－9］。胰管顯影者PEP發(fā)生率較高，胰管顯影是發(fā)生PEP的一個(gè)重要高危因素，向胰管內(nèi)注射造影劑可引起胰管內(nèi)流體動(dòng)力學(xué)改變和腺泡的損傷。相比胰管造影，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管對(duì)PEP的發(fā)生無明顯的影響，考慮與絕大多數(shù)胰管插管術(shù)中行胰管支架植入及鼻胰導(dǎo)管引流有關(guān)，胰管通暢引流是預(yù)防PEP的有效方法［5］。Aronson等［6］認(rèn)為引發(fā)PEP最常見原因是反復(fù)插管損傷乳頭及胰管括約肌。插管困難被認(rèn)為是有意義的高危因素［7］。研究結(jié)果顯示，插管困難者，發(fā)生PEP的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是當(dāng)插管時(shí)間大于60min時(shí)，PEP的發(fā)生率顯著增加［7］。術(shù)中是否行十二指腸乳頭括約肌切開、性別及發(fā)病年齡對(duì)PEP發(fā)生率的影響不大［9］。本研究中行EST患者無PEP發(fā)生病例，證實(shí)了此觀點(diǎn)。宋麗來等［10］認(rèn)為，經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic naso－biliary drainage，ENBD）可有效預(yù)防膽總管多發(fā)結(jié)石患者ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥。王建承等［11］認(rèn)為，ENBD雖不能降低急性胰腺炎的發(fā)生，但是對(duì)其治療有著積極的作用，ENBD中未出現(xiàn)重癥胰腺炎，且可有效降低急性膽管炎的發(fā)生率。

本研究中PEP發(fā)生率高于國(guó)內(nèi)同類研究［5］，在術(shù)前均未預(yù)防性使用奧曲肽。據(jù)報(bào)道生長(zhǎng)抑素和奧曲肽是常用于預(yù)防PEP的藥物［12］。有研究顯示，大劑量低濃度靜脈滴注奧曲肽可減少 PEP的發(fā)生率［13－14］。

3.2 術(shù)后膽道感染 Freeman等［5］報(bào)道術(shù)后膽道感染發(fā)生的最主要因素是膽管梗阻或引流不暢。本研究顯示，發(fā)生膽道感染的患者均為膽道梗阻患者；且高位梗阻更易發(fā)生膽道感染，因高位梗阻可致膽汁引流不暢，而中、低位梗阻引流效果好，感染率低。膽道感染的防治關(guān)鍵是無菌操作及膽道引流通暢。首先應(yīng)避免重復(fù)使用一次性配件；其次，熟練的操作技術(shù)是減少膽道感染的保障。術(shù)后一旦出現(xiàn)膽道感染，可行ENBD或內(nèi)支架引流。當(dāng)內(nèi)鏡下膽汁引流失敗時(shí)，應(yīng)及時(shí)行經(jīng)皮肝臟穿刺膽道造影引流術(shù)。

3.3 術(shù)后出血、穿孔 本研究中無出血、穿孔病例發(fā)生，但ERCP相關(guān)的十二指腸穿孔雖然發(fā)生率低，但死亡率很高，仍應(yīng)清楚地意識(shí)到這一并發(fā)癥的嚴(yán)重性，在實(shí)際工作中加強(qiáng)認(rèn)識(shí)、規(guī)范操作，盡量避免其發(fā)生。只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，ERCP所致的出血、穿孔大多能取得較好的預(yù)后。

綜上所述，ERCP是安全、有效的診斷及治療膽胰系統(tǒng)疾病的重要方法。ERCP術(shù)后并發(fā)癥與患者自身因素有關(guān):（1）ERCP術(shù)后并發(fā)PEP的危險(xiǎn)因素有插管困難（插管時(shí)間過長(zhǎng)）、胰管造影等；術(shù)中行ENBD及術(shù)前預(yù)防性使用奧曲肽能在一定程度上降低PEP發(fā)病率。（2）膽道梗阻是ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染的危險(xiǎn)因素。預(yù)防ERCP并發(fā)癥的最好方法是避免ERCP，即強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證的必要性。ERCP術(shù)后并發(fā)癥是不可避免的，若提高對(duì)其高危因素的認(rèn)識(shí)，術(shù)后嚴(yán)密觀察，早期預(yù)防，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理，可以減少重癥并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Güitrón－Cantú A，Adalid－Martínez R，Gutiérrez－Bermúdez JA，et al.Complications in diagnostic and therapeutic endo－scopic cholangiopancreatography.Prospective study［J］.Rev Gastroenterol Mex，2007，72（3）:227－235.

［2］Cotton PB，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopic sphincterotomy complicatuins and their management:an attempt at consensus［J］.Gastrointest Endosc，1991，37（3）:383－393.

［3］孫濤，王少鑫，劉超群，等.142例內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)并發(fā)癥的臨床分析［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009，22（3）:134－136.

［4］彭曉波，楊云生，令狐恩強(qiáng).經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)癥的影響因素探討［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（4）:217－220.

［5］Freeman ML.Prevention of post－ERCP pancreatitis:pharmacologic solution or patient selection and pancreatic stents［J］.Gastroenterology，2003，124（7）:1977－1980.

［6］Aronson N，F(xiàn)lamm CR，Bohn RL，et a1.Evidence－based assessment:patient，procedure，or operator factors associated with ERCP complications［J］.Gastrointest Endosc，2002，56Suppl 6:S294－302.

［7］Testolli PA.Why the incideilce of post－ERCP pancreatitis varies considerably？Factors affecting the diagnosis and the incidence of this complication［J］.JOP，2002，3（6）:195－201.

［8］郭志國(guó)，韓真.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的高危因素研究進(jìn)展［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（3）:178－180.

［9］鄭煌洪.逆行性胰膽管造影術(shù)后胰腺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)防［D］.福州:福建醫(yī)科大學(xué)，2010.

［10］宋麗亞，趙清喜，孔心涓，等.ENBD預(yù)防膽管多發(fā)結(jié)石ERCP術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥65例［J］.世界華人消化雜志，2010，18（16）:1724－1726.

［11］王建承，張桌，林謀斌，等.鼻膽管引流對(duì)于ERCP術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.肝膽胰外科雜志，2006，18（6）:364－366.

［12］Mariani A.Pharmacological prevention of post－ERCP pancreatitis:which therapy is best［J］.JOP，2003，4（1）:68－74.

［13］肖建國(guó)，李聞，孫剛，等.奧曲肽對(duì)ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的預(yù)防作用［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2008，43（5）:32－33.

［14］Li ZS，Pan X，Zhang WJ，et a1.Effect of Octreotide administration in the prophylaxis of post－ERCP pancreatitis and hyperamylasemia:a multicenter，placebo－controlled，randomized clinical trial［J］.Am J Gastroenterol，2007，102（1）:46－51.

［15］Freenlan ML，Nelson DB，shreman S，et a1.Complications of endoscopic biliary sphincterotomy［J］.N Engl J Med，1996，335（13）:909－918.