液基細(xì)胞學(xué)結(jié)合HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的價(jià)值評(píng)估

孫笑非 顧依群 王軍 汪穎南 張曉波 王荔

宮頸癌嚴(yán)重危害著女性健康，位居女性惡性腫瘤的第二位。2008年，在世界范圍內(nèi)，近53萬(wàn)新發(fā)宮頸癌病例以及27．5萬(wàn)的死亡病例中發(fā)展中國(guó)家的所占比例大約為85%［1］。在我國(guó)女性腫瘤的發(fā)病數(shù)和發(fā)病比例中，宮頸癌的發(fā)病數(shù)為7．5萬(wàn)，發(fā)病比例占6．3%;而在女性腫瘤的死亡數(shù)和死亡比例中，宮頸癌死亡數(shù)為3．4萬(wàn)，死亡比例為4．6%［2］。近幾年來(lái)，雖然我國(guó)婦女的宮頸癌篩查工作明顯加快了步伐，但是每年新發(fā)現(xiàn)13萬(wàn)左右的病例［3］。面對(duì)我國(guó)不容樂(lè)觀的宮頸癌的現(xiàn)狀以及相對(duì)滯后的疾病防治工作，在我國(guó)梳理出相應(yīng)規(guī)范有效且適合中國(guó)國(guó)情的宮頸癌篩查方案，以期早期診斷早期治療，能夠最大限度的降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率是亟待解決的問(wèn)題。在資源有限的中國(guó)，使有限的資源發(fā)揮出最大的效能，就需要正確、客觀的評(píng)價(jià)宮頸癌的篩查方法［4］。目前，較為常用的宮頸癌篩查方法有:醋酸染色肉眼觀察法、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、高危型人乳頭瘤病毒(high－risk human papillomavirus，HRHPV)檢測(cè)，它們的成本及效果均不同。本文旨在探討目前常用的宮頸癌篩查方法的優(yōu)劣勢(shì)以及聯(lián)合應(yīng)用的可行性進(jìn)行論述。

宮頸癌篩查對(duì)象及間隔時(shí)間

凡是有性生活3年以上的婦女均為篩查對(duì)象。篩查的起止時(shí)間各國(guó)之間稍有差別，其中英國(guó)對(duì)于25－65歲的婦女免費(fèi)宮頸癌篩查間隔為3－5年。而美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(ACS)建議21歲以上有性生活的婦女或者是具有3年以上性生活的婦女進(jìn)行篩查，70歲為終止年齡。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，篩查起始年齡定為在25－30歲;經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，篩查起始年齡定為在35－40歲;高危人群包括:①多性伴;②性生活過(guò)早;③HIV合并HPV感染;④免疫功能較低;⑤低收入人群，對(duì)于該類婦女需適當(dāng)提前篩查時(shí)間。對(duì)于65歲以上最后兩次涂片結(jié)果為陰性的婦女則不必再進(jìn)行常規(guī)篩查，從未檢查的有必要做一次。宮頸癌前病變及宮頸癌手術(shù)后的婦女必須進(jìn)行篩查。

篩查方法

1．薄層液基細(xì)胞學(xué)

全球范圍內(nèi)，宮頸癌篩查是以細(xì)胞學(xué)為主。1941年，Papanicolaou發(fā)明了宮頸及陰道脫落細(xì)胞涂片，并于同年出版《陰道涂片診斷子宮癌瘤》一書(shū)，從此細(xì)胞學(xué)在診斷宮頸癌上的應(yīng)用逐漸受到世界各國(guó)的廣泛重視，并成為很多國(guó)家的常規(guī)宮頸癌篩查項(xiàng)目。但是，傳統(tǒng)的巴氏涂片靈敏度差，假陰性率較高。取材方法使得80%以上的細(xì)胞隨取材器遺失，同時(shí)還存在涂片不均勻、質(zhì)量差、較多粘液和血液、高度重疊的細(xì)胞團(tuán)以及大量的炎細(xì)胞的遮蓋等諸多影響閱片及診斷的弊端，巴氏涂片技術(shù)所存在的這些限制使人們不得不對(duì)制片技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，從而誕生了液基細(xì)胞學(xué)(Liquid－based cytology test，LBC)。TCT(thin－prep cytology test)技術(shù)出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代，這項(xiàng)技術(shù)收集細(xì)胞的量最多，而且涂片均勻。有研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于巴氏涂片檢測(cè)，TCT技術(shù)有效的降低了制片的不滿意比例。LCT系統(tǒng)(Autocyte prep cytologic test)等技術(shù)緊隨其后，有研究證明，該項(xiàng)技術(shù)檢測(cè)出的宮頸癌及高度病變的靈敏度和特異度分別是88．3%和81．2%。這些技術(shù)都能夠進(jìn)一步的改進(jìn)細(xì)胞采集、制片技術(shù)以及觀察的精確度，同時(shí)增加了客觀性、減少了主觀性。除此之外，有研究顯示LBC篩查所用時(shí)間明顯低于巴氏涂片。該項(xiàng)技術(shù)能夠檢測(cè)出93．2%HSIL及100%癌。而且可同時(shí)檢測(cè)病原菌及HPV感染，所以可以更加全面的診治患者并有利于宮頸癌的防治。

2．人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢測(cè)

目前，已經(jīng)被證實(shí)的是HR－HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌發(fā)生的必要條件。HPV為無(wú)包膜球形結(jié)構(gòu)的DNA病毒，20面體立體對(duì)稱結(jié)構(gòu)，直徑約為52－55nm。HPV基因組分為3個(gè)功能區(qū)，即早期(E)區(qū)、晚期(L)區(qū)及非編碼區(qū)。其中E區(qū)編碼為E1、E2、E3、E4、E5、E6、E7 蛋白的開(kāi)放讀碼框架(open reading frame，ORF)，其具有參與病毒 DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、翻譯調(diào)控以及細(xì)胞轉(zhuǎn)化等功能;L區(qū)含有兩個(gè)ORF，分別編碼L1和L2，與病毒的增殖有關(guān);非編碼區(qū)通過(guò)控制ORF的轉(zhuǎn)錄以調(diào)控DNA復(fù)制。E6、E7蛋白能夠影響細(xì)胞的周期調(diào)控等，在細(xì)胞轉(zhuǎn)化以及腫瘤形成過(guò)程中均起著重要作用，同時(shí)還具有對(duì)病毒基因以及細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄的反式激活活性。所以對(duì)E6、E7蛋白的結(jié)構(gòu)、功能及免疫表位的深入研究，即將為防治HPV引起的疾病提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

研究表明，隨宮頸病變程度加重HPV感染率顯著升高，宮頸癌組中HPV感染率達(dá)到100%，并且，HPV的感染型別，宿主的免疫狀態(tài)，HPV持續(xù)感染與宮頸癌關(guān)系密切。HPV感染多發(fā)于性活躍期，大多數(shù)的女性HPV感染為短暫性，常常于8－15個(gè)月消失。經(jīng)過(guò)大量的研究，證明持續(xù)感染高危型HPV是宮頸癌發(fā)生的必要條件。

現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)120多種不同的HPV基因分型，而且其鑒定的數(shù)目仍在增加。約40種可引起生殖道黏膜感染。其中高危型 HPV(16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73，82);可能為高危型的 HPV包括(26，53，66);低危型 HPV 包括(6，11，40，42，43，44，54，61，70，72，81，CP6108)。引起宮頸鱗狀細(xì)胞癌的主要HPV型別是HPV16型(46% －63%)，其次為 HPV18型(10% －14%)，HPV45型(2% －8%)，HPV31型(2% －7%)以及 HPV33型(3% －5%);于宮頸腺癌中，HPV18是主要致病型別(37%－41%)，其次為 HPV16型(26% －36%)以及HPV45 型(5% －7%)［5］。

3．HCⅡ聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)在宮頸癌篩查中的優(yōu)勢(shì)

HCⅡ檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高，特點(diǎn)是結(jié)果客觀、敏感和快速。LBC檢測(cè)的特點(diǎn)是宮頸異常細(xì)胞的檢出率高，也就是說(shuō)對(duì)于LSIL和HSIL檢出的敏感度高。在LBC診斷結(jié)果提示異常細(xì)胞時(shí)做HCⅡ檢測(cè)，二者聯(lián)合應(yīng)用，提高了診斷的敏感度。此種方案技術(shù)先進(jìn)，漏診率相對(duì)較低，成本高且需要專門的設(shè)備及相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員，適合經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。目前，國(guó)外現(xiàn)已將HPV檢測(cè)和LBC檢測(cè)聯(lián)合作為宮頸癌的常規(guī)篩查手段，二者結(jié)果均陰性的患者在3年內(nèi)發(fā)生CINⅢ級(jí)病變的風(fēng)險(xiǎn)非常小。

1 Ferlay J，Shin HR，Bray F，et a1．GLOBOCAN 2008，Cancer Inci-dence and Mortality Worldwide:IARC CancerBase，2010，10．Lyon，F(xiàn)rance:International Agency for Research on Cancer，2010．http://globocan．iarc．fr［2011 －08 －11 ］。

2 代敏，任建松，李霓，等．中國(guó)2008年腫瘤發(fā)病和死亡情況估計(jì)及預(yù)測(cè)［J］．中華流行病學(xué)雜志，2012，33(1):57 －61．

3 Pankin DM，Pisan IP，F(xiàn)erlay J．Estinates of the worldwide incidence of 25 major cancers［J］．Int Cancer，2007，80(6):827 －841．

4 慈璞媧，王臨虹，趙方輝，等．宮頸癌自然史模型轉(zhuǎn)移概率的研究進(jìn)展［J］．中華流行病學(xué)雜志，2011，32(12):1 292 －1 295．

5 喬友林．中國(guó)婦女人乳頭瘤病毒感染和子宮頸癌的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀及其疫苗預(yù)防前景［J］．中華流行病學(xué)雜志，2007，28(10):937－940．