脛骨平臺骨折118例手術(shù)治療療效分析

陳建琨

脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。其表現(xiàn)較為復雜，多為高能量的損傷，治療難度大，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，比如關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等［2］。脛骨平臺為松質(zhì)骨，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)是建立在松質(zhì)骨正常解剖形態(tài)下，因此在對脛骨平臺骨折治療時，一定要有精確的解剖復位，然后盡快維持和恢復關(guān)節(jié)面的平整。手術(shù)治療采用鎖定鋼板內(nèi)固定，并進行早期的功能恢復康復［3］。自2008年1月～2011年7月，我院用鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折118例，并取得了比較滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2011年7月我科收治118例脛骨平臺骨折患者臨床資料，其中男71例，女47例，年齡20～71歲，中位年齡36.8歲；左55例，右63例?；颊呤軅脑蛑饕薪煌ㄊ鹿?、嚴重撞擊傷，還有少數(shù)運動傷、墜落傷及其他輕度暴力傷造成骨折。其中伴腓總神經(jīng)損傷7例，開放傷20例，閉合傷90例。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評定標準分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，Ⅳ型25例，Ⅴ型22例。

1.2 方法

患者行手術(shù)時取仰臥位，采用腰麻、硬膜外麻醉，傷肢上止血帶。屈曲膝關(guān)節(jié)，使得髂脛束滑向股骨外側(cè)髁的后方，以便更好地暴露后外側(cè)平臺。手術(shù)切口可以根據(jù)需要向近端和遠端延伸，再向深部分離外側(cè)肌肉起點和髂脛束纖維直至骨表面。手術(shù)切口選擇：SchatzkerⅡ型、Ⅲ型采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，Ⅳ型采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ型、Ⅵ型根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的部位及程度選擇切口或者添加輔助切口。用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口（內(nèi)側(cè)平臺骨折用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口），下端適當延長。切口外端不可過長，以免損傷腓總神經(jīng)。脛前肌與骨折塊相連處不要分離，以保證骨折塊的血運。向外拉開脛前肌瓣，即可全部顯露外側(cè)平臺骨折的前部情況。沿髕骨外緣切開關(guān)節(jié)囊進行探查，清除血腫及碎骨屑，如有破裂的半月板應(yīng)予切除，并仔細檢查關(guān)節(jié)面的情況。如果半月板未破裂，可切開其前側(cè)及周圍的軟組織，拉開檢查脛骨關(guān)節(jié)面的骨折情況。骨折可以是單塊，但多是粉碎性骨折，凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留。半月板破裂者進行修補，部分或次全切除。檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，反復沖洗術(shù)野，放置負壓引流管，逐層縫合術(shù)口，視骨折及軟組織損失情況予以伸膝位石膏托外固定［4］。

1.3 術(shù)后處理

在手術(shù)后一定要抬高患者患肢，且需要進行5～7d的抗炎治療，在手術(shù)后的1d或者2d內(nèi)要把引流管拔掉［5］。在手術(shù)后的第3天可以進行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，CPM對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復有很大的作用和療效，等到14d之后進行拆線，20d之后患者就可扶拐下地，在不負重的情況下練習行走，若患者要想完全負重時間一般在14～30周。

2 結(jié)果

根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能的評定標準進行評價：118例患者中，優(yōu)良106例，良好9例，差3例，優(yōu)良率為97.5%。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵

脛骨平臺骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是掌握好手術(shù)的時機。有關(guān)研究表明，早期的手術(shù)治療有助于骨折的復位，尤其是關(guān)節(jié)面的平復，還有助于后期功能的恢復［6］。關(guān)鍵問題主要是骨折后出現(xiàn)的嚴重軟組織損傷，引發(fā)內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥，影響脛骨平臺的解剖復位。一般情況下在患者受傷后1周進行手術(shù)治療。由于傷后3～5d是受傷部軟組織的水腫高峰期，此時傷口皮膚張力大，強行縫合會導致局部缺血，使皮瓣出現(xiàn)缺血壞死以及出現(xiàn) 筋膜室綜合征。如果手術(shù)時間超過2周后進行，會影響到骨折的復位以及關(guān)節(jié)功能的恢復，所以手術(shù)一般選擇在1周后進行。

3.2 脛骨平臺骨折手術(shù)方法及技巧

切口的選擇是手術(shù)治療的核心關(guān)鍵。膝內(nèi)外側(cè)弧形切口和膝前“Y”形切口，可以使脛骨平臺較好暴露，直接觀察到下復位、植骨和固定。尤其是膝外側(cè)弧形切口下有豐富的肌肉組織，血運相對較好，適宜覆蓋較大的內(nèi)置物，而且暴露面積廣泛，皮膚壞死和感染的情況相對較少發(fā)生［7］。

3.3 失誤和并發(fā)癥

高能量脛骨平臺骨折治療中最重要的并發(fā)癥就是傷口問題。若能對覆蓋軟組織仔細評估，再加上精確適時的手術(shù)、全厚皮瓣技術(shù)的使用、骨折塊的骨膜外暴露以及骨折處最少的軟組織剝離，就可使傷口并發(fā)癥減到最小程度。萬一表淺傷口潰破，則應(yīng)立即手術(shù)。反復沖洗和清創(chuàng)，傷口二期關(guān)閉，旋轉(zhuǎn)皮瓣，或者在很少的情況下，需要帶血管游離皮瓣。

畸形愈合會導致晚期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎或干骺端骨干連接部畸形。若肢體機械軸線受影響，有指征進行截骨術(shù)恢復機械軸線。如果主要的關(guān)節(jié)面骨塊在術(shù)后早期移位，應(yīng)立即糾正，否則一旦大的關(guān)節(jié)面骨塊在移位的位置上愈合，就不可能再獲得解剖復位。

嚴重的骨折或術(shù)后沒立即開始早期關(guān)節(jié)活動的患者可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連。對于術(shù)后4周內(nèi)沒有達到屈曲90°的患者，可在麻醉下關(guān)節(jié)鏡內(nèi)粘連松解并用軟柔的手法，有望獲得功能改善。

綜上所述，脛骨平臺骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療可使患者在手術(shù)之后，患肢得到早期的功能鍛煉，并且使膝關(guān)節(jié)得以恢復。采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療比較牢固、創(chuàng)傷小，手術(shù)方法簡單易行、操作方便?？傊?，鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折不僅固定良好，而且可使骨折很快地愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高優(yōu)良率，對治療脛骨平臺骨折有很大的作用和療效。

［1］蘇世奇.38例脛骨平臺骨折的臨床治療與分析［J］.當代醫(yī)學，2011，17（15）：85-86.

［2］羅從風.改良雙鋼板法治療復雜脛骨平臺骨折［J］.中華骨科雜志，2004，24（6）：326-329.

［3］吉勇，張勇，齊識，等.鎖定加壓鋼板治療復雜脛骨平臺骨折臨床研究［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(10):13-14.

［4］Gardner MI，Yacoubian S，Geller D，et al.Prediction of soft-tissue injuries in SchatzkerII tibial p1ateau fractures based on measurements of plai radiographs［J］.Trauma，2006，60(2)：319-324.

［5］Bauze AJ，Costi JJ，Staviou P，et al.Cenent penetration and stitliness of the cement.Bone composite in the proximal tibia in a porcine model［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2004，12:194-198.

［6］Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau.Knee function after longer follow-up［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84-A(9)：1541-1551.

［7］Schatzker J，Tife M.Therationafe of operative fracture care［M］.Bertin:Springer Vertag，1987：279-294.