衛(wèi)星細(xì)胞與骨骼肌損傷后的治療

□ 田聚群 李家仿 李鐵鋼（國防科技大學(xué)軍事體育教研室 湖南 長沙 410073）

骨骼肌損傷是運(yùn)動醫(yī)學(xué)臨床中的常見損傷，在損傷后的再生修復(fù)過程中，采取科學(xué)合理的治療措施與康復(fù)手段，可以在最短的時間內(nèi)最大限度地恢復(fù)運(yùn)動員的骨骼肌功能，使其重返賽場并獲取優(yōu)異運(yùn)動成績。在損傷后的再生修復(fù)過程中，骨骼肌功能的恢復(fù)過程是有規(guī)律的而不是平均變化的，應(yīng)該根據(jù)肌肉功能的恢復(fù)程度及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：如果調(diào)整的幅度過小，再生修復(fù)后的肌肉功能（如肌肉力量或伸展性）與受傷前相比有較大損失；如果調(diào)整的幅度過大，處于修復(fù)中的肌肉會被重新撕開，再生修復(fù)過程重新開始；如果調(diào)整的幅度合適，再生修復(fù)后的肌肉功能可以接近或達(dá)到受傷前的水平。因此，要想使受傷的運(yùn)動員達(dá)到理想的功能康復(fù)，了解掌握受傷肌肉在功能恢復(fù)時的生物力學(xué)特征十分重要。

1、骨骼肌損傷后修復(fù)再生的生物學(xué)基礎(chǔ)

骨骼肌損傷后，在損傷處周圍產(chǎn)生一種無菌性炎癥，骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞受到損傷處釋放的一些特定信號或生長因子的影響被激活，并最終生長發(fā)育為成熟的肌纖維，從而使受傷的骨骼肌獲得修復(fù)，這一過程需要持續(xù)6個月的時間。骨骼肌損傷后修復(fù)再生的生理學(xué)過程一般分為三個時期：（1）創(chuàng)傷期；（2）修復(fù)期；(3)塑形期。

受傷的骨骼肌在功能恢復(fù)時具有特定的生物力學(xué)特征。根據(jù)處于生長發(fā)育過程中的骨骼肌衛(wèi)星細(xì)胞獲得張力的增長幅度不同，其生物力學(xué)特征可分為三個階段：（1）靜止期：持續(xù)時間約1-6周，在損傷后的1-3周，肌纖維張力在較低水平上基本保持不變，在損傷后的4-6周，由于形成的瘢痕組織不斷生長并在6周后趨于成熟，肌肉功能小幅度提高并在6周后趨于穩(wěn)定。（2）增長期：持續(xù)時間約7-20周，在第7周，肌肉獲得的張力有一個快速的增長過程。從第8周開始肌肉所獲得的收縮能力相對穩(wěn)定地增長。由于瘢痕組織的收縮和重組作用，損傷處的肌肉（瘢痕）逐漸變硬、變大，疼痛感加強(qiáng)，到第9周達(dá)到高峰。在第10周，損傷處所形成的瘢痕組織很快變軟，體積大幅度減小，身體感覺很輕松，肌肉變得開始富有彈性。（3）穩(wěn)定期：從第21周開始，新生的肌細(xì)胞已基本達(dá)到成熟的肌細(xì)胞所具有的各項(xiàng)功能，肌纖維的收縮能力和伸展性基本達(dá)到或接近受傷前的水平，直到第26周完全發(fā)育成熟。

2、骨骼肌損傷后的治療與康復(fù)原則

2.1、無論是急性損傷還是慢性損傷，損傷后的修復(fù)再生活動都是身體本身具有的一種能力，是在神經(jīng)的支配下進(jìn)行的一種自我愈合過程。不同肌肉損傷后的生物學(xué)恢復(fù)程序和進(jìn)展速度是相對固定的，治療的重點(diǎn)在于創(chuàng)造條件使身體的恢復(fù)程序能夠充分正確地表達(dá)出來，從而使損傷的肌肉獲得完全康復(fù)。目前還不能通過醫(yī)學(xué)技術(shù)的干預(yù)而大幅度改變其修復(fù)再生的生理學(xué)進(jìn)程，例如使肌肉損傷后的恢復(fù)時間從6個月縮短為3個月。許多世界優(yōu)秀運(yùn)動員肌肉損傷后的治療恢復(fù)時間表明：即使使用了最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，肌肉損傷后的完全康復(fù)時間是6個月。

2.2、在受傷肌肉的安全范圍內(nèi)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要原則。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練之前，為了加速膠原組織基質(zhì)的形成，需要對傷部肌肉進(jìn)行必要的短時間制動。制動時間取決于受傷的嚴(yán)重程度，以便使傷后形成的結(jié)締組織產(chǎn)生一定的張力，以此來適應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉時所施加的外在阻力，避免在愈合的早期階段肌肉被重新撕裂。對于一般的損傷，主動休息3-7天就可以基本滿足需要；比較嚴(yán)重的肌肉損傷往往需要休息2-3周；非常嚴(yán)重的損傷或肌肉完全撕裂實(shí)行外科手術(shù)后，主動休息時間為4-8周左右。

研究發(fā)現(xiàn)，在較短時間的制動后，當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練開始時，新生的肌纖維可以更好地穿越傷部形成的結(jié)締組織，而且肌纖維的排列方向與未受傷肌纖維的排列方向一致；康復(fù)訓(xùn)練可使肌肉迅速獲得原始張力，并優(yōu)化新生肌纖維的排列方向，加速結(jié)締組織及瘢痕的吸收與改建，加速受傷區(qū)域毛細(xì)血管和肉芽組織的再生。通過積極謹(jǐn)慎的康復(fù)訓(xùn)練，受傷肌肉的功能（如肌肉力量和伸展性）可以達(dá)到或接近受傷前的正常水平，而且并發(fā)癥少。而在長時間的休息或制動后，新生的肌纖維也可以穿越結(jié)締組織，但是其排列方向混亂，與傷前正常肌纖維的排列方向不一致，肌肉的功能損失較多，不能達(dá)到正常水平；另外，當(dāng)新生的肌纖維穿越結(jié)締組織后，如果沒有進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使結(jié)締組織及時與肌纖維分離并被身體吸收改建，結(jié)締組織就會把各個肌纖維也連接在一起，從而形成肌肉粘連，影響肌肉的正?；顒印＝Y(jié)締組織與肌纖維之間的粘連能力隨著時間的延長會逐漸增強(qiáng)，在康復(fù)的早期很容易被拉開，越往后拉開的難度越大。

2.3、一般情況下，發(fā)生肌肉損傷后，應(yīng)立即停止運(yùn)動，直到確定診斷。在損傷后的即刻應(yīng)制動、冷敷、加壓包扎和抬高患處，其目的是減少血腫形成，減少組織間隙水腫，減輕組織缺血，加速組織再生。肌肉在損傷后的前3-7天內(nèi)疼痛比較劇烈，每次10-20分鐘的冷敷可以使周圍神經(jīng)傳導(dǎo)沖動受阻，在起到消炎鎮(zhèn)痛作用的同時，不會干擾身體正常的生理修復(fù)過程。

對于一般的肌肉損傷，進(jìn)行3-7天的主動休息后，就可以開始進(jìn)行積極謹(jǐn)慎的康復(fù)訓(xùn)練了。對于非常嚴(yán)重的損傷或完全撕裂實(shí)行外科手術(shù)后，制動的時間需要適當(dāng)延長。無論何種程度的損傷，必須在受傷肌肉的安全范圍內(nèi)循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。施加在受傷肌肉上的外在阻力應(yīng)該進(jìn)行精確的調(diào)控，其大小要始終小于使愈合中的肌肉再次撕裂時的力。當(dāng)處于愈合過程中的肌肉獲得的張力增加時，施加的外在阻力也應(yīng)該隨之增大。而受傷肌肉獲取張力的過程是分階段變化的，有其本身的特征，我們應(yīng)根據(jù)其再生修復(fù)的生物力學(xué)規(guī)律進(jìn)行階段性的調(diào)整：受傷的肌肉在1-3周內(nèi)基本沒有獲得張力，4-6周逐漸獲得瘢痕組織產(chǎn)生的張力，7周時獲得的張力有一個快速的增長過程，8-20周獲得的張力相對穩(wěn)定地提高，21-26周獲得張力的過程平緩下來。

開始時施加的外在阻力或牽伸練習(xí)必須在無痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，當(dāng)需要增加外在阻力時也應(yīng)該在不增加疼痛的前提下進(jìn)行。在恢復(fù)的早期階段，主動或被動的牽伸練習(xí)會引起肌肉粘連的部分松解，從而造成在開始增加外在阻力時出現(xiàn)疼痛，等粘連松解（或肌肉拉開）后，疼痛很快消失，若再次使用同樣的阻力，則不會產(chǎn)生疼痛，這樣的情形表明增加的負(fù)荷是安全合理的。如果增加的負(fù)荷過大或沒有按照獲得張力的各階段進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，致使正在愈合中的肌肉重新撕裂，則肌肉修復(fù)再生的程序也重新開始，以前的努力成果化為無有。特別是有些運(yùn)動員在康復(fù)訓(xùn)練了4-5個月之后，由于增加的外在負(fù)荷過大，超過了處于愈合過程中的肌肉所獲得的張力，從而造成肌肉重新撕裂，致使需要另外的6個月時間進(jìn)行康復(fù)。另外，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時間也應(yīng)該根據(jù)損傷程度有所調(diào)整，嚴(yán)重時10-15秒的時間就可以滿足需要，而后逐漸延長；當(dāng)受傷處的肌肉因受到冷刺激（氣溫或冷敷等因素）而溫度降低時，機(jī)體已經(jīng)獲得的肌張力和收縮速度也隨之暫時降低，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的外在阻力也要相應(yīng)減小。

肌肉損傷一旦成為事實(shí)，要想完全康復(fù)需要至少6個月的時間，當(dāng)運(yùn)動員完全沒有癥狀、肌肉的力量和伸展性已恢復(fù)到傷前水平時，才能認(rèn)為康復(fù)訓(xùn)練計劃已實(shí)施完成。對于多數(shù)普通的傷病患者，在康復(fù)訓(xùn)練3-4個月后傷部肌肉獲得的張力就足以滿足日常生活的需要而不至于造成肌肉重新撕裂；而對于運(yùn)動員，由于訓(xùn)練或比賽需要肌肉進(jìn)行極限負(fù)荷的工作，因此，如果在肌肉沒有完全康復(fù)的情況下就開始正常訓(xùn)練，很容易造成再次損傷。

骨化性肌炎是在處于愈合過程中的肌肉中出現(xiàn)了骨形成的異?，F(xiàn)象，是肌肉損傷后可能發(fā)生的最嚴(yán)重的并發(fā)癥。這種異常的骨化可以被身體逐漸吸收，運(yùn)動員發(fā)生骨化性肌炎后，恢復(fù)訓(xùn)練的平均時間是6個月。也可以在確定骨生長完全停止后對骨異生的部位進(jìn)行外科清除。一次嚴(yán)重的損傷或重復(fù)損傷可能是引起骨化性肌炎的原因，特別是當(dāng)肌肉損傷后，在骨骼附近形成較大血腫時，更容易引起骨化性肌炎。另外，損傷后恢復(fù)期的活動過于劇烈，也被認(rèn)為是引起這一并發(fā)癥的原因。

2.4、適度的熱刺激可以促進(jìn)體內(nèi)消炎、鎮(zhèn)痛物質(zhì)的排出，而熱身活動或熱敷可以使體內(nèi)的溫度暫時升高，因此由急性或慢性損傷造成的身體疼痛感會暫時得到緩解或消失。在發(fā)生慢性損傷的早期，運(yùn)動員往往在運(yùn)動后或運(yùn)動前疼痛，而在運(yùn)動中疼痛癥狀大幅度緩解。這種癥狀暫時緩解的現(xiàn)象往往會對運(yùn)動員產(chǎn)生誤導(dǎo)，使其更加頻繁的參加運(yùn)動，從而形成一種惡性循環(huán)，致使傷部肌肉更加頻繁的遭受負(fù)荷，慢性損傷的程度越來越嚴(yán)重。當(dāng)肌肉完全成熟而沒有受傷時，一定強(qiáng)度的運(yùn)動可以刺激相關(guān)肌肉的再生，使肌肉的功能能力增強(qiáng)。而當(dāng)肌肉慢性損傷時，由于產(chǎn)生損傷的原因就是因過度使用造成的，這時如果加強(qiáng)對相關(guān)肌肉的鍛煉只會使損傷程度加重，不可能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。

在損傷初期，運(yùn)動員主訴運(yùn)動后疼痛，病情加重后，運(yùn)動中出現(xiàn)疼痛，進(jìn)而發(fā)展到在休息時也出現(xiàn)慢性、持續(xù)性疼痛；在損傷部位出現(xiàn)肌肉壓痛和早上起床時身體僵硬等癥狀；在重復(fù)進(jìn)行受傷動作時，動作不能完全到位；當(dāng)過度使用性損傷比較嚴(yán)重時，肌肉會出現(xiàn)突然不能收縮用力（即短暫的喪失功能）的現(xiàn)象。

急性損傷和慢性損傷（過度使用性損傷）發(fā)生后其再生修復(fù)的生物學(xué)過程是一樣的，治療與康復(fù)的原則也一樣，兩者之間的主要的區(qū)別在于損傷后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時施加在傷部肌肉的初始外在阻力大小不同。治療慢性損傷的最好方法就是早期發(fā)現(xiàn)，在肌肉發(fā)生實(shí)際損傷的初期功能喪失較少，受損肌肉還可以在相當(dāng)范圍內(nèi)安全工作，如果在這時果斷采取措施讓受損的肌肉在其功能能力范圍內(nèi)保持相對休息，也就是說對施加在傷部肌肉的初始外在阻力進(jìn)行嚴(yán)格的控制，那么經(jīng)過一個完整的康復(fù)訓(xùn)練周期（6個月）后，整個身體就會在受損肌肉所允許的最大活動范圍的基礎(chǔ)上得到完全康復(fù)。如果在發(fā)生慢性損傷的早期沒有引起足夠的重視，則肌肉損傷的程度可能會越來越嚴(yán)重，喪失的功能逐漸增多，直到最后完全失去功能能力，這時可以施加在傷部的初始外在阻力已減少到最低限度，患者的日常活動能力將會受到嚴(yán)重干擾。

在治療康復(fù)過程中應(yīng)該慎重采用封閉注射療法。由于進(jìn)行封閉注射時使用的主要藥品種類是麻醉類藥物，類固醇類藥物或非類固醇類藥物，因此將其合并注射到疼痛部位后，可以有效阻斷局部病變發(fā)出的疼痛信號，減少炎性物質(zhì)滲出，促進(jìn)局部代謝產(chǎn)物的排出。雖然其消炎鎮(zhèn)痛效果顯著，但若繼續(xù)堅持運(yùn)動也可能掩飾癥狀使損傷程度加重。另外，炎性反應(yīng)是肌肉在損傷后進(jìn)行生物學(xué)修復(fù)過程中發(fā)生的一種正常反應(yīng)，過多的干預(yù)可能會影響機(jī)體自身的清除能力。

2.5、骨骼肌在發(fā)生過度使用損傷時的癥狀與處于正常訓(xùn)練的特定適應(yīng)階段所引起的身體感覺非常相似，應(yīng)該采取措施準(zhǔn)確地辨別出來，以免誤把處于正常訓(xùn)練適應(yīng)階段所發(fā)生的癥狀當(dāng)作肌肉損傷來處理，從而影響醫(yī)生的診斷治療過程或運(yùn)動員的正常訓(xùn)練活動。

一個身體正常的運(yùn)動員在對訓(xùn)練負(fù)荷的適應(yīng)過程中，特別是在進(jìn)行訓(xùn)練后的第8-9周，由于在承受負(fù)荷的肌肉周圍所產(chǎn)生的瘢痕組織的收縮重組活動逐漸增強(qiáng)，運(yùn)動員的身體也會感覺到劇烈的疼痛，肌肉僵硬、壓痛和晨僵等，癥狀和肌肉發(fā)生真正損傷時非常相似，嚴(yán)重者甚至被迫中止正常的訓(xùn)練活動。這時如果堅持訓(xùn)練或積極休息1-2周后，癥狀會大幅度減輕或消失，運(yùn)動員可以繼續(xù)參加高強(qiáng)度的訓(xùn)練或比賽，這是在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的一種正?，F(xiàn)象，不應(yīng)該被當(dāng)作肌肉損傷來對待。發(fā)生真正的損傷時，損傷處的肌肉功能會逐漸喪失，疼痛感持續(xù)，直至功能完全喪失，主觀癥狀也不可能在1-2周內(nèi)消失，肌肉也不能繼續(xù)進(jìn)行極限負(fù)荷的運(yùn)動訓(xùn)練。

肌肉損傷后的完全恢復(fù)時間是6個月，然而如果把處于訓(xùn)練過程中所發(fā)生的正常的肌肉疼痛現(xiàn)象錯誤地當(dāng)作肌肉發(fā)生了真正損傷來處理，極有可能得出如下幾個典型的看似合理的錯誤結(jié)論：有些肌肉在損傷后積極休息1-2周就會完全康復(fù)；慢性肌肉損傷后若繼續(xù)堅持訓(xùn)練可以使其在1-2周內(nèi)獲得完全恢復(fù)（或者慢性肌肉損傷需要主動鍛煉來康復(fù)）；藥物療法、物理療法、封閉注射療法等各種外在醫(yī)學(xué)治療手段的作用往往被過分夸大。因?yàn)槟闼委煹氖钦５臎]有損傷的肌肉，這些劇烈疼痛現(xiàn)象會在短時間內(nèi)自然消失，不需要外在醫(yī)學(xué)手段的干預(yù)。因此，應(yīng)該采取措施盡可能地避免這種現(xiàn)象的發(fā)生，準(zhǔn)確地篩選判斷出肌肉發(fā)生真正損傷的病例。

2.6、在使損傷肌肉相對休息并進(jìn)行積極康復(fù)訓(xùn)練的同時，應(yīng)盡量保持全身及未受傷部位的正?；顒?。因?yàn)檎＜∪庠陂L時間的制動后，常常會發(fā)生廢用性萎縮，肌肉的力量及伸展性下降，血管密度降低。雖然這種因制動引起的肌肉功能改變是可逆的，可以通過漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練獲得恢復(fù)，但是努力使身體機(jī)能保持在一個較高的水平上是適宜的。另外，發(fā)生局部損傷后，患者的日?；顒臃绞匠３Ｐ枰m當(dāng)調(diào)整，調(diào)整的原則是；盡量維持受傷前的活動習(xí)慣，在機(jī)體可承受的范圍內(nèi)進(jìn)行，不要大幅增加未受傷的部位的負(fù)擔(dān)，避免發(fā)生新的不必要損傷。

3、結(jié)論

3.1、骨骼肌損傷后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度與其在修復(fù)再生的過程中表現(xiàn)出的生物力學(xué)特征有著緊密的聯(lián)系，我們應(yīng)根據(jù)受損肌肉獲得張力的階段性特征來安排康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度。無論是急性損傷還是慢性損傷，損傷后的修復(fù)再生活動都是身體本身具有的一種自我愈合能力，治療與康復(fù)的重點(diǎn)在于創(chuàng)造條件使身體的恢復(fù)程序能夠充分正確地表達(dá)出來。慢性損傷與急性損傷后身體的恢復(fù)過程是一樣的，我們應(yīng)該根據(jù)肌肉的特點(diǎn)來安排訓(xùn)練，從而可以最大程度地避免損傷。

3.2、在受傷肌肉的安全范圍內(nèi)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要原則。通過積極謹(jǐn)慎的康復(fù)訓(xùn)練，受傷肌肉的功能（如肌肉力量和伸展性）可以達(dá)到或接近受傷前的正常水平。而在長時間的休息或制動后，肌肉的功能很難恢復(fù)到受傷前水平，而且容易形成肌肉粘連。

3.3、骨骼肌在發(fā)生過度使用損傷時的癥狀與處于正常訓(xùn)練的特定適應(yīng)階段所引起的身體感覺非常相似，應(yīng)該采取措施準(zhǔn)確地辨別出來，以免誤把處于正常訓(xùn)練適應(yīng)階段所發(fā)生的癥狀當(dāng)作肌肉損傷來處理，從而影響醫(yī)生的診斷治療過程或運(yùn)動員的正常訓(xùn)練活動。

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