葉天士《臨證指南醫(yī)案》應(yīng)用仲景瀉心湯方證辨析*

韓順平，馬 嘯，王富雄

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

瀉心湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇，為治療痞證而設(shè)立，其中，大黃黃連瀉心湯由純系苦寒之大黃、黃連組成，用于熱痞；附子瀉心湯是在大黃黃連瀉心湯基礎(chǔ)上加黃芩、附子而成，主治大黃黃連瀉心湯證兼見陽虛；半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、甘草、大棗組成，用于寒熱錯(cuò)雜痞；生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上加生姜而成，用于寒熱錯(cuò)雜兼有水氣之痞證；甘草瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上減人參再加大甘草用量而成，用于寒熱錯(cuò)雜兼有氣虛之痞證。清代醫(yī)家葉天士在臨床使用張仲景方劑時(shí)忠于原意，重視抓住，主證主藥，其他增損由人，故能兼顧其原方的原則，不失其靈活性[1]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中，瀉心湯（法）案例共有22例，其中，腫脹門1例、痞門3例、嘔吐門4例、吐蛔門1例、暑門1例、濕門1例、噎膈反胃門1例，瘧門8例、痢門1例、胃脘痛門1例。具體應(yīng)用情況如下。

1 熱邪里結(jié) 升降失調(diào)

某案：舌赤，濁嘔，不寐不饑，陽邪上擾，治以苦辛，進(jìn)瀉心法。黃芩、黃連、炒半夏、枳實(shí)、姜汁。

某案：脈不清，神煩倦，中痞惡心，乃熱邪里結(jié)，進(jìn)瀉心法。炒半夏、黃芩、黃連、干姜、枳實(shí)、杏仁。

以上兩個(gè)瀉心法案例，葉天士將其歸為熱邪里結(jié)，并宗仲景瀉心湯證邪陷熱結(jié)，氣機(jī)升降失職，寒熱互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，針對(duì)患者舌赤、濁嘔、神煩倦、中痞惡心等癥，用仲景之瀉心法。即以仲景瀉心湯中半夏下氣開結(jié)，干姜辛散痞結(jié)，黃芩、黃連苦降泄熱，辛開苦降，減去仲景瀉心湯中人參、炙甘草、大棗等甘補(bǔ)之品，且加入枳實(shí)、杏仁苦泄降氣，行氣消痞，體現(xiàn)了葉天士半夏、黃芩、黃連、干姜、枳實(shí)、杏仁等苦寒與辛溫相配，以達(dá)辛開通陽，苦降瀉濁的治療目的。其瀉心法的>應(yīng)用，正如尤在涇《金匱要略心典》“中氣既痞，升降失常，于是獨(dú)陽上逆而嘔，獨(dú)陰下走而腸鳴，……黃連、黃芩苦以降陽，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽降，痞將自解”對(duì)張仲景經(jīng)旨闡述[2]。

2 熱邪內(nèi)陷 正虛邪留

項(xiàng)案：陽氣最薄，暑入為瘧，先由肺病，桂枝白虎湯。氣分以通營衛(wèi)為正治，今中焦痞阻，冷凍飲料不適，熱邪宜清，胃陽亦須扶護(hù)，用半夏瀉心法。半夏、黃連、姜汁、茯苓、人參、枳實(shí)。

毛案：又寒熱由四末以擾中宮，胃口最當(dāng)其殘害，熱悶不饑，胃?jìng)傲?，清熱利痰。固為要法，但有年氣弱，兼之病?jīng)匝月，清邪之中，必佐輔正，議用半夏瀉心法。人參、半夏、黃連、黃芩、枳實(shí)、姜汁。

孫案：陽虛之體，伏暑成瘧，涼藥只宜少用，身麻屬氣虛，用生姜瀉心法，半夏、生姜汁、茯苓、炙甘草、南棗肉。

從以上兩個(gè)半夏瀉心法的>案例中，項(xiàng)案陽氣最薄，暑入為瘧，熱邪宜清，胃陽亦須扶護(hù)，毛案胃?jìng)傲簦心隁馊?，清邪之中，必佐輔正，藥用半夏、黃連、姜汁、枳實(shí)苦寒與辛溫相配，辛開通陽，苦降瀉濁，又用人參甘溫補(bǔ)中，由此推測(cè)此半夏瀉心法的>病機(jī)為熱邪內(nèi)陷，正氣已虛，其半夏瀉心法實(shí)為仲景半夏瀉心湯的具體體現(xiàn)，但全方只用仲景半夏瀉心湯中的人參而無炙甘草、大棗，并加入枳實(shí)，表明其用仲景半夏瀉心湯之法，而不拘于其方。

生姜瀉心法案例伏暑成瘧，且氣虛明顯，藥用生姜、半夏溫中散結(jié)，炙甘草、南棗肉益氣，去黃芩、黃連之苦寒之品，表明葉天士生姜瀉心法之用，重在溫中補(bǔ)虛，并用茯苓易人參，健脾利濕，以突出其暑瘧的用藥特點(diǎn)。

3 胃陽大傷 濁陰上逆

吳案：寒熱邪氣擾中，胃陽大傷，酸濁上涌吐出，脘痛如刺，無非陽衰，陰濁上僭，致胃氣不得下行，高年下元衰憊，必得釜底暖蒸，中宮得以流通，擬用仲景附子瀉心湯，通陽之中，原可泄熱開導(dǎo)。人參、熟附子、淡干姜、黃連、炒半夏、枳實(shí)、茯苓。

江案：脈弦遲，湯水不下膈，嘔吐涎沫，此陽結(jié)，飲邪阻氣，議以辛熱通陽，反佐苦寒利膈，用瀉心法。人參、附子、干姜、生姜汁、黃連、黃芩、半夏、枳實(shí)。

以上兩個(gè)醫(yī)案，葉天士將其歸為胃陽虛，濁陰上逆。其中吳案陽衰，陰濁上僭，胃氣不得下行，用仲景附子瀉心湯，旨在以附子溫腎陽、暖脾陽，以助中宮；干姜、半夏溫中散結(jié)；人參補(bǔ)益中陽，黃連苦降瀉濁，枳實(shí)行氣消痞。江案用仲景瀉心法之用藥是吳案中附子瀉心湯之藥物去茯苓，加姜汁、黃芩而成。旨在辛熱通陽，反佐苦寒利膈，以大辛大熱之附子通陽，干姜、半夏溫中散結(jié)，以通中陽；反佐苦寒之黃連、黃芩苦降瀉濁以利膈，枳實(shí)行氣消痞，人參補(bǔ)益中陽。江案瀉心法實(shí)為仲景附子瀉心湯的靈活應(yīng)用。

4 暑濕傷中痰熱阻氣

席案：脈右歇，舌白渴飲，脘中痞熱，多嘔逆稠痰，曾吐蛔蟲，此伏暑濕，皆傷氣分，邪自里發(fā)，神欲昏冒，濕邪不運(yùn)，自利黏痰，議進(jìn)瀉心法。半夏瀉心湯。

胡案：不饑不食不便，此屬胃病，乃暑熱傷氣所致，味變酸濁，熱痰聚脘，苦辛自能泄降，非無據(jù)也。半夏瀉心湯去甘草、干姜，加杏仁、枳實(shí)。

以上兩個(gè)應(yīng)用半夏瀉心法的>案例為暑濕傷中，熱痰聚脘，所致中焦不運(yùn)，故葉天士采用半夏瀉心湯治療，以其苦以清熱，苦以燥濕，使熱去濕除，辛以通陽，辛以散結(jié)，使陽運(yùn)濕散。葉天士認(rèn)為半夏瀉心湯“藥取苦味之降，辛氣宣通”，“苦可去濕，辛以通痞”，“苦降能驅(qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁”，“苦辛瀉降痰熱”，這些觀點(diǎn)繼承了張仲景的學(xué)術(shù)思想，并且在臨證實(shí)踐中進(jìn)行發(fā)揮?！杜R證指南醫(yī)案》中治療濕熱最常用的藥物黃芩、黃連、半夏、干姜、枳實(shí)、杏仁就是從半夏瀉心湯方組成藥物搜集而來。半夏瀉心湯所體現(xiàn)的主要治法苦辛通降法也是溫病學(xué)派治療濕熱證的基本方法[3]。

5 肝邪乘胃邪陷厥陰

馬案：瘧半月不止，左脅下已有瘧母，寒熱時(shí)，必氣痞嘔逆，乃肝邪乘胃，有邪陷厥陰之象，擬進(jìn)瀉心法。黃連、黃芩、干姜、半夏、人參、枳實(shí)。

陳案：宿病沖氣胃痛，今飽食動(dòng)怒痛發(fā)，嘔吐，是肝木侵犯胃土，濁氣上踞，脹痛不休，逆亂不已，變?yōu)橄群鬅?，煩躁面赤汗泄，此為厥象，厥陰肝臟之現(xiàn)癥，顯然在目，夫痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看診要旨矣，議用瀉心法。干姜、黃連、人參、枳實(shí)、半夏、姜汁。

以上兩個(gè)應(yīng)用瀉心法的>案例，葉天士將其歸為肝邪乘胃，邪陷厥陰。葉天士采用瀉心法治療，以黃芩、黃連清熱，干姜、半夏辛散溫中散結(jié)，人參之甘補(bǔ)益胃，枳實(shí)調(diào)理氣機(jī)，主要合用苦辛并進(jìn)，以解厥陰寒熱之邪，泄肝安胃。半夏瀉心湯本來用以治療中焦痞結(jié)、升降失常，寒熱錯(cuò)雜之證。葉天士發(fā)揮了此方辛苦合用的特性，用苦以泄肝清熱，用辛以散痞通胃，在原方上略為加減，而成了泄肝和胃之方[4]?！杜R證指南醫(yī)案》中葉天士依據(jù)張仲景理法總結(jié)出治肝的思路如：治肝體、治肝用；治肝不應(yīng)、取之陽明；暢肺氣以疏肝氣，以肺主一身之氣之故，這兩例體現(xiàn)了葉氏“和胃以疏肝”的學(xué)術(shù)思想[3]。

6 寒熱錯(cuò)雜 陰陽逆亂

盧案：陰陽逆亂，已成關(guān)格，議用附子瀉心湯，為上熱下寒主治。

陰陽逆亂，已成關(guān)格，葉天士用附子瀉心湯，以黃芩、黃連清熱，附子辛散溫中散結(jié)，苦辛并進(jìn)，以達(dá)清上熱，溫下寒，調(diào)整氣機(jī)，將仲景附子瀉心湯靈活運(yùn)用到關(guān)格治療。

葉天士《臨證指南醫(yī)案》臨床應(yīng)用瀉心湯（法），其病機(jī)特點(diǎn)可歸納為：1）熱邪里結(jié)，升降失調(diào)。2）熱邪內(nèi)陷，正虛邪留。3）胃陽虛，濁陰上逆。4）暑濕傷中，痰熱阻氣。5）肝邪乘胃，邪陷厥陰。6）寒熱錯(cuò)雜，陰陽逆亂。其瀉心法之用，對(duì)邪熱里結(jié)者，升降失調(diào)，去其補(bǔ)益藥，加入理氣藥，重在調(diào)理氣機(jī)，開散郁結(jié)，以達(dá)邪熱清，氣機(jī)調(diào)的治療目的；對(duì)正氣已虛，熱邪內(nèi)陷者，其清邪之中，必佐輔正，并加入枳實(shí)，以達(dá)清補(bǔ)之中兼以行氣的治療目的；對(duì)胃陽虛、濁陰上逆者，旨在辛熱通陽，反佐苦寒利膈，以達(dá)通陽泄熱開導(dǎo)之作用；對(duì)暑濕傷中，痰熱阻氣者，旨在以其苦以清熱，苦以燥濕，使熱去濕除，辛以通陽，辛以散結(jié)，使陽運(yùn)濕散；對(duì)肝邪乘胃，邪陷厥陰者，旨在苦辛并進(jìn)，開痞散結(jié)，以解厥陰寒熱之邪；陰陽逆亂，已成關(guān)格者，其將仲景附子瀉心湯靈活運(yùn)用到關(guān)格治療，旨在以黃芩、黃連清熱，附子辛散溫中散結(jié)，苦辛并進(jìn)，以達(dá)清上熱，溫下寒。

以上表明，葉天士將仲景瀉心法運(yùn)用于溫?zé)犷惣膊〉呐R證治療，以泄熱、扶中、舒展氣機(jī)為要法，張仲景所設(shè)5個(gè)瀉心湯除大黃黃連瀉心湯純系苦寒并用，余皆熔寒溫于一爐，苦辛并進(jìn)，補(bǔ)瀉兼顧，用于寒熱夾雜，虛實(shí)互呈之痞證。葉天士深得張仲景辨證論治之精髓，根據(jù)瀉心法之組方特點(diǎn)，從臨床實(shí)際出發(fā)，知常達(dá)變，師古而不泥古[5-6]。葉天士認(rèn)為“苦降能驅(qū)熱除濕，辛通能開氣宣濁”，結(jié)合自己的臨證體會(huì)指出“濕熱非苦辛寒不解”，從而將瀉心法廣泛地運(yùn)用于濕熱、暑濕、痰熱阻痹之眾多病證中，諸如腫脹、痞證、嘔吐、吐蛔、暑濕熱證、濕熱證、噎膈反胃，瘧疾、胃脘痛、下痢、脾癉、肢厥、神識(shí)如蒙等，發(fā)展了瀉心法的>使用范圍，堪稱善師張仲景之典范[7]。葉天士繼承了張仲景《傷寒論》的精髓，并且在《傷寒論》基礎(chǔ)上發(fā)展了外感熱病的治療思想和方法，《臨證指南醫(yī)案》體現(xiàn)了葉天士用張仲景之法，而不拘于張仲景之方，巧妙運(yùn)用并深入發(fā)展張仲景學(xué)術(shù)思想，靈活運(yùn)用辛開苦降法于臨床具有鮮明的學(xué)術(shù)特點(diǎn)[8]。

[1]孫孝洪.論經(jīng)方在葉案中的運(yùn)用和發(fā)展[J].浙江中醫(yī)雜志，1980，15（11）：552.

[2]尤在徑.金匱要略心典[M].上海：上海衛(wèi)生出版社，1965.

[3]李耀輝，馬戰(zhàn)平，曹利平.葉天士運(yùn)用半夏瀉心湯[J]吉林中醫(yī)藥，2012，32（7）：747－748.

[4]趙川榮.泄肝和胃法在葉案中的運(yùn)用[J].中醫(yī)雜志，1968，27（1）：17-18.

[5]柯雪帆.傷寒論選讀[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996.

[6]吳仕驥.簡(jiǎn)析葉天士對(duì)《金匱要略》的運(yùn)用與發(fā)揮[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，14（1）：8－9.

[7]黃金玲陳 澄.葉天士運(yùn)用瀉心法經(jīng)驗(yàn)探析[J]安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，18（5）：26－27.

[8]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008.