提高醫(yī)保質(zhì)量既是時(shí)代命題又是永恒主題

文/王東進(jìn)

提高醫(yī)保質(zhì)量既是時(shí)代命題又是永恒主題

文/王東進(jìn)

提升醫(yī)保質(zhì)量既然是個(gè)大命題、大方略，就要從大處著眼，立足當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)改和健全醫(yī)保體系的客觀實(shí)際，認(rèn)清和把握好醫(yī)保制度建設(shè)的發(fā)展趨勢(shì)，抓住關(guān)鍵點(diǎn)，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)。概括地講，就是要靠推進(jìn)改革，靠轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式來(lái)提高醫(yī)保質(zhì)量。只要推動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，促進(jìn)醫(yī)保發(fā)展方式實(shí)現(xiàn)根本性轉(zhuǎn)變，影響醫(yī)保質(zhì)量的體制機(jī)制方面的深層矛盾得到根本解決，醫(yī)保質(zhì)量的提升就在其中了。

提升醫(yī)保質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量醫(yī)?！?，是一個(gè)系統(tǒng)工程，貫穿于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健全全民醫(yī)保體系的全過(guò)程。就當(dāng)前形勢(shì)和改革全局來(lái)說(shuō)，就要集中精力打好優(yōu)化體制、健全機(jī)制、創(chuàng)新管理這三個(gè)硬仗，這既是當(dāng)務(wù)之急，又是重中之重。

《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)[2012]11號(hào)）明確提出，要充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。這是當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期健全全民醫(yī)保體系的方向、主線和目標(biāo)。在此，談些對(duì)提高醫(yī)保質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量醫(yī)?！钡拇譁\認(rèn)識(shí)，與各位討論交流。

一、為什么說(shuō)提高醫(yī)保質(zhì)量既是時(shí)代命題又是永恒主題

醫(yī)保制度經(jīng)過(guò)十幾年的改革與發(fā)展，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度的框架初步形成。按照官方統(tǒng)計(jì)，參保人數(shù)達(dá)到13億人，保障范圍逐步擴(kuò)大，保障水平不斷提高，人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益得到切實(shí)維護(hù)，看病就醫(yī)的公平性、可及性、便利性得到了初步體現(xiàn)。醫(yī)保改革取得的成就是巨大的，社會(huì)各界和廣大民眾對(duì)基本醫(yī)保的認(rèn)同度和滿意度越來(lái)越高，國(guó)際社會(huì)對(duì)中國(guó)醫(yī)保也給予了高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為中國(guó)的“全民醫(yī)保改革堪稱典范”。

但是，應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，我國(guó)醫(yī)保改革取得的成就還是初步的、階段性的，還是低起點(diǎn)上的輝煌。總體而言，醫(yī)保的保障范圍還比較窄，保障水平還不高，特別是許多貧困人口的保障問(wèn)題和重特大疾病保障問(wèn)題還沒(méi)有得到有效解決，統(tǒng)籌層次還比較低，制度不統(tǒng)一，機(jī)制不完善，服務(wù)能力不足，一些深層次的矛盾還沒(méi)有完全解決。突出的表現(xiàn)是近年來(lái)醫(yī)保建設(shè)基本是以“擴(kuò)面、提待、投入”為主要特征的外延式發(fā)展，且“三醫(yī)改革”并未很好聯(lián)動(dòng)配套，因而醫(yī)保的質(zhì)量并不理想，醫(yī)?；鸬氖褂眯什⒉桓?。

中央審時(shí)度勢(shì)，適時(shí)果斷地提出要加快健全全民醫(yī)保體系，充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，這是對(duì)全民醫(yī)保的最新認(rèn)識(shí)，是對(duì)全民醫(yī)保面臨形勢(shì)的科學(xué)判定，是對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革特殊規(guī)律的準(zhǔn)確把握，也是對(duì)國(guó)際通行做法和經(jīng)驗(yàn)的借鑒。提高醫(yī)保質(zhì)量，是一個(gè)具有時(shí)代特征和戰(zhàn)略意義的總命題、大方略。首先，它是在對(duì)既往醫(yī)保制度建設(shè)特別是“十一五”時(shí)期醫(yī)保高速發(fā)展進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)和深刻反思的基礎(chǔ)上提出來(lái)的。其核心要義，就是要從注重“量”的擴(kuò)張轉(zhuǎn)向注重“質(zhì)”的提升，所以說(shuō)它是時(shí)代命題。再者，它是對(duì)醫(yī)保發(fā)展客觀規(guī)律有了深刻認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確把握的基礎(chǔ)上提出來(lái)的，只有高質(zhì)量、高績(jī)效的醫(yī)保才是全體國(guó)民所需要的醫(yī)保；只有高質(zhì)量、高績(jī)效的醫(yī)保才有旺盛的生命力，才可能穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。從這個(gè)意義上說(shuō)，提高醫(yī)保質(zhì)量，建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！保仁恰笆濉逼陂g健全全民醫(yī)保體系的重點(diǎn)，也是我們做好醫(yī)保各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，所以說(shuō)它又是一個(gè)永恒的主題。的體制機(jī)制、高效的基金使用、嚴(yán)格的監(jiān)管體系、規(guī)范的管理服務(wù)、精干的經(jīng)辦隊(duì)伍等，不但是提升醫(yī)保質(zhì)量的題中應(yīng)有之義，而且是對(duì)“質(zhì)量醫(yī)?！苯ㄔO(shè)起基礎(chǔ)性、決定性作用的。很難設(shè)想，一個(gè)缺乏公平性和可持續(xù)性，體制機(jī)制不健全甚至失范，管理混亂，服務(wù)水平很差的保障制度，會(huì)有什么質(zhì)量。

因此，深刻認(rèn)識(shí)、準(zhǔn)確把握提高醫(yī)保質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量醫(yī)保”的核心內(nèi)涵和本質(zhì)特征，就要在制度的完善、體制的優(yōu)化、機(jī)制的健全、管理的創(chuàng)新和服務(wù)水平的提升等方面全方位地把握和推進(jìn)，在健全全民醫(yī)保體系的過(guò)程中不斷提高醫(yī)保質(zhì)量，提升保障績(jī)效，實(shí)現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展和民眾健康權(quán)益的有力維護(hù)。

二、提升醫(yī)保質(zhì)量的核心內(nèi)涵和本質(zhì)特征是什么

我理解，醫(yī)保質(zhì)量有廣義和狹義之分。一般意義或狹義的醫(yī)保質(zhì)量，就是指保障績(jī)效，就是指醫(yī)保基金的使用效率和效益，就是讓參保者花相對(duì)較少的錢獲得性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)，就是使患者得到合理有效的治療。廣義的醫(yī)保質(zhì)量，包括制度的統(tǒng)一性與公平性、體制的科學(xué)性、機(jī)制的健全性、管理的精確性、服務(wù)的可及性與便捷性、基金的安全性與可持續(xù)性，等等。也就是說(shuō)，科學(xué)的制度設(shè)計(jì)、良好

三、靠什么提升醫(yī)保質(zhì)量

提升醫(yī)保質(zhì)量既然是個(gè)大命題、大方略，就要從大處著眼，立足當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)改和健全醫(yī)保體系的客觀實(shí)際，認(rèn)清和把握好醫(yī)保制度建設(shè)的發(fā)展趨勢(shì)，抓住關(guān)鍵點(diǎn)，找準(zhǔn)發(fā)力點(diǎn)。概括地講，就是要靠推進(jìn)改革，靠轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式來(lái)提高醫(yī)保質(zhì)量。只要推動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，促進(jìn)醫(yī)保發(fā)展方式實(shí)現(xiàn)根本性轉(zhuǎn)變，影響醫(yī)保質(zhì)量的體制機(jī)制方面的深層矛盾得到根本解決，醫(yī)保質(zhì)量的提升就在其中了。舍此，談提升醫(yī)保質(zhì)量，不是“言不及義”，就是“舍本逐末”，其質(zhì)量是很難提升，很難見(jiàn)到實(shí)效的。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，就要切實(shí)堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革方略?！耙?guī)劃方案”雖然明確了要充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，但基礎(chǔ)性作用決不是決勝作用，更不是全部作用。所謂基礎(chǔ)性作用，就是指對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本的支撐作用、保障作用和調(diào)控作用。全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用主要體現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的撬動(dòng)和促進(jìn)作用，對(duì)民眾基本醫(yī)療需求的保障作用，對(duì)醫(yī)藥患利益關(guān)系的平衡作用，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的導(dǎo)向調(diào)節(jié)作用，對(duì)行醫(yī)和就醫(yī)行為的規(guī)范監(jiān)督制約作用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理的激勵(lì)作用，等等。須知，基礎(chǔ)性作用的發(fā)揮是有前提的，就是必須具有相應(yīng)的體制環(huán)境和政策環(huán)境（猶如市場(chǎng)機(jī)制的基礎(chǔ)性作用，只有在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制中才能發(fā)揮，而在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制中必然“失靈”）。所以，全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用能否得到充分發(fā)揮，很大程度上還要取決于醫(yī)改的宏觀形勢(shì)，特別是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是否取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。實(shí)踐證明，醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通領(lǐng)域自身的體制、機(jī)制的改革，是深化醫(yī)改的核心、要害、難點(diǎn)和癥結(jié)所在，而全民醫(yī)保必須也只能起到配合和助推的作用。這就是我們常講的“外因是變化的條件，內(nèi)因才是變化的根據(jù)”。所以說(shuō)，不能過(guò)分夸大全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。不適當(dāng)?shù)乜浯螅赡苷`導(dǎo)人們以為醫(yī)療、醫(yī)藥自身的體制、機(jī)制的改革是“無(wú)足輕重”或“可快可慢”的事。要始終強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的至關(guān)重要性，始終堅(jiān)持整體推進(jìn)醫(yī)改的方針。如果其他領(lǐng)域的改革沒(méi)有突破，沒(méi)有實(shí)質(zhì)進(jìn)展，只是醫(yī)?！肮萝妸^戰(zhàn)”，全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用就很難得到發(fā)揮，醫(yī)保質(zhì)量的提升就非常有限，醫(yī)改的目標(biāo)也很難真正實(shí)現(xiàn)。

轉(zhuǎn)變醫(yī)保發(fā)展方式，重點(diǎn)是由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。具體講，就是要實(shí)現(xiàn)以下“六個(gè)轉(zhuǎn)變”，即：由外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展；由注重依靠財(cái)政投入轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕揽繖C(jī)制創(chuàng)新；由注重提高籌資和報(bào)銷水平轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅靥岣呋鸨Ｕ峡?jī)效；由注重分散決策和行政推動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅卣w設(shè)計(jì)和依法推進(jìn)；由注重制定政策轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅靥嵘?jīng)辦管理服務(wù)能力；由“人人享有”轉(zhuǎn)變?yōu)槿巳恕肮较碛小?。?shí)現(xiàn)“六個(gè)轉(zhuǎn)變”，則是全民醫(yī)?！熬殐?nèi)功”、強(qiáng)基固本、提升質(zhì)量的必然要求和路徑選擇。

四、提升醫(yī)保質(zhì)量當(dāng)務(wù)之急應(yīng)該抓什么

提升醫(yī)保質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)“質(zhì)量醫(yī)?！?，是一個(gè)系統(tǒng)工程，貫穿于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和健全全民醫(yī)保體系的全過(guò)程。就當(dāng)前形勢(shì)和改革全局來(lái)說(shuō)，就要集中精力打好優(yōu)化體制、健全機(jī)制、創(chuàng)新管理這三個(gè)硬仗，這既是當(dāng)務(wù)之急，又是重中之重。

——優(yōu)化體制：加快推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。這是提升醫(yī)保質(zhì)量的首要。當(dāng)前，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、管理分離、資源分散的“三分格局”是造成資源嚴(yán)重浪費(fèi)、嚴(yán)重影響醫(yī)保質(zhì)量的主要矛盾。把這個(gè)主要矛盾解決了，當(dāng)下看似十分復(fù)雜尖銳和棘手的諸多矛盾和問(wèn)題，便可迎刃而解，全民醫(yī)保的質(zhì)量即可大大提升。加快推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，首先要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹醫(yī)改“規(guī)劃方案”?！?規(guī)劃方案”對(duì)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的闡述深透明晰、全面具體，在國(guó)家層面的權(quán)威文件中尚屬首次，其中傳達(dá)的信息是：醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)管理整合、制度融合不僅是大方向，是必然趨勢(shì)，而且作為重大戰(zhàn)略舉措已經(jīng)擺上了中央政府的重要議程。一是要用好“規(guī)劃方案”這把“尚方寶劍”，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。二是各地要大膽探索，爭(zhēng)取“以下促上”?！耙韵麓偕稀笔侵袊?guó)改革的特色，體現(xiàn)了實(shí)踐性和創(chuàng)新性的結(jié)合。三要在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，盡快出臺(tái)國(guó)家層面的指導(dǎo)意見(jiàn)。四要注意研究新情況、解決新問(wèn)題。要根據(jù)農(nóng)村的特點(diǎn)和農(nóng)村居民的需求，不斷提高做好農(nóng)村居民醫(yī)保工作的能力。

——健全機(jī)制：加快建立健全統(tǒng)籌與分擔(dān)機(jī)制。這是提升醫(yī)保質(zhì)量的基礎(chǔ)。建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制，就要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民收入水平，確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資基數(shù)、籌資比率、籌資責(zé)任分擔(dān)、繳費(fèi)年限、繳費(fèi)年限和待遇水平關(guān)系等。分擔(dān)機(jī)制體現(xiàn)在兩個(gè)環(huán)節(jié)：在籌資環(huán)節(jié)，要明確個(gè)人與政府（單位）的籌資分擔(dān)比例；在付費(fèi)環(huán)節(jié)，要明確合理的個(gè)人與統(tǒng)籌基金費(fèi)用分擔(dān)比例。要通過(guò)健全這兩個(gè)最基本、最重要的機(jī)制，強(qiáng)化參保者的責(zé)任意識(shí)、節(jié)約費(fèi)用意識(shí)，引導(dǎo)就醫(yī)行為，從而提高醫(yī)?；鸬氖褂眯??；鹗褂眯侍岣吡?，醫(yī)保的質(zhì)量也就提高了。

——?jiǎng)?chuàng)新管理：堅(jiān)持支付制度和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革兩手抓。這是發(fā)揮基礎(chǔ)性作用、提升醫(yī)保質(zhì)量的主要途徑和動(dòng)力所在。支付制度是醫(yī)保經(jīng)辦管理的核心內(nèi)容和關(guān)鍵抓手，創(chuàng)新管理，首要的就是推進(jìn)支付制度改革，提高基金保障績(jī)效。要在?；痉结樀闹笇?dǎo)下，以費(fèi)用可支付為“基”，以疾?。ㄌ貏e是大病）得到合理有效治療為“本”，抓住預(yù)算、支付、結(jié)算三個(gè)環(huán)節(jié)，在總額預(yù)算管理（控制）基礎(chǔ)上，實(shí)施按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按單元付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)以及按績(jī)效付費(fèi)等多種方式，打好“組合拳”。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是創(chuàng)新管理的主體，是管理服務(wù)的提供方，也是推進(jìn)支付制度改革的具體執(zhí)行者。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的改革，就是要根據(jù)健全全民醫(yī)保體系的要求，轉(zhuǎn)變不合時(shí)宜的經(jīng)辦理念、管理方式、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)手段等，增強(qiáng)內(nèi)生動(dòng)力，增強(qiáng)管理的能動(dòng)性、科學(xué)性和系統(tǒng)性。這就是常說(shuō)的向管理要效益，向管理要質(zhì)量。

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

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