醫(yī)療救助與基本醫(yī)保銜接及整合研究——基于江蘇省的實踐探索

陳勵陽

（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210008）

基本醫(yī)療保險對貧困人群的保障，需要與醫(yī)療救助制度形成合力。同時，醫(yī)療救助也需要與基本醫(yī)療保險的銜接來提高保障水平。因此，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌發(fā)展，是醫(yī)療保障體系健康、平穩(wěn)、可持續(xù)發(fā)展的重要因素。

1 醫(yī)療救助與基本醫(yī)保銜接的實踐探索

近年來，江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度不斷完善，內(nèi)涵不斷豐富，水平不斷提高，有效維護和保障了困難群眾的基本權(quán)益。目前，通過設(shè)立定點醫(yī)院、就醫(yī)優(yōu)惠減免與大病分類救助相結(jié)合的方式，在7個市36個縣（市、區(qū)）開展了城市醫(yī)療救助試點。省政府和有關(guān)部門先后出臺了《關(guān)于開展城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》、《關(guān)于加快建立和完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》、《關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的意見》等一系列政策文件。各統(tǒng)籌地區(qū)出臺了當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法，初步實現(xiàn)了與城鎮(zhèn)居民（職工）基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合的有效銜接。其中，蘇州市的改革具有典型性。

蘇州市于2008年在全國首創(chuàng)由人社部門集中社會資源統(tǒng)一實行社會醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助“一體化”管理新機制，努力構(gòu)建“保費補助、實時救助、年度救助、專項救助”四位一體的全程式救助體系。

一是保費補助。對低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學(xué)生等特困群體，在按規(guī)定參加居民醫(yī)保和學(xué)生醫(yī)保時，其醫(yī)療保險費由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財政全額補助。2008—2010年，蘇州財政“保費救助”補貼共計1661萬元，全額補助特困人員參保33035人次。

二是年度救助。對自負費用過重的參保人員年終予以醫(yī)療救助，救助金由社保經(jīng)辦機構(gòu)實行社會化發(fā)放。救助門檻逐年降低，享受條件從自負醫(yī)療費用超過5000元降低為4000元；救助標(biāo)準(zhǔn)由36個檔次增加為38個檔次，最低800元，最高3萬元，更加體現(xiàn)了政策的公平性，救助受益面進一步擴大。2010年度救助13448人，發(fā)放金額達到2221.79萬元。2004年—2010年，市區(qū)年度救助人數(shù)增幅近24倍，救助金額增幅10倍多。

三是實時救助。特困人員在蘇州市公惠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，免收普通門診掛號費、診療費；就醫(yī)過程中在享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇時自付部分在2000元以內(nèi)的救助70%；住院起付線以下費用全額補助，起付線以上、封頂線以下的住院自付費用享受70%的救助；超出封頂線以上的部分，補助95%。2008年至今，救助人群的醫(yī)療費用醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)付10199萬元，救助基金共結(jié)付3365萬元，發(fā)生費用為215813人次，患者個人自負率降至7.52%。

四是專項救助。2010年蘇州市對市區(qū)低收入家庭人員首次提供年度專項救助。家庭共同生活成員人均月收入在市低保標(biāo)準(zhǔn)2倍以內(nèi)，全年醫(yī)療費用自負金額符合當(dāng)年醫(yī)療救助金發(fā)放條件，且未享受實時救助的低收入家庭人員，可按全年醫(yī)療費用自負金額的60%享受年度專項醫(yī)療救助金。2010年度有254人首次享受，救助金額共計149.85萬元。此次救助范圍由個人擴大到家庭，實現(xiàn)了醫(yī)療救助半徑擴展，是醫(yī)保由普惠向特惠發(fā)展的又一重大邁進。

此外，蘇州市還為救助對象選擇了醫(yī)療機構(gòu)，也叫公惠醫(yī)療機構(gòu)。救助對象在公惠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，持社會保障卡可直接劃卡享受醫(yī)療保險和醫(yī)療救助兩項待遇，免除了費用報銷的環(huán)節(jié)，被服務(wù)對象稱為“一卡關(guān)關(guān)通，平蹚就醫(yī)路”。 目前，蘇州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人現(xiàn)金結(jié)付比為20.9%，達到國際公認(rèn)的合理控制水平；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用結(jié)付比提高至64.8%，在全省乃至全國處于領(lǐng)先水平。

蘇州市一體化的醫(yī)療救助體系是政府主導(dǎo)、社會保障等部門主動發(fā)揮職能優(yōu)勢的結(jié)晶，是政府情系民生、積極作為的典型范例；一體化的醫(yī)療救助體系提升了救助的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化和規(guī)?；?，在確保應(yīng)助盡助的同時，又防止了重復(fù)交叉，是創(chuàng)新醫(yī)療救助體制機制的合理定位；一體化醫(yī)療救助體系中的核心內(nèi)容——“兩制接力、三位一體”的救助機制，提升了基本醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的功能和保障水平，極大地增強了受助群眾抵御疾病風(fēng)險的能力，產(chǎn)生了單項制度、單項救助所難以達到的互補和倍增效應(yīng)，為“筑牢醫(yī)療保障底線”探索出新的路徑。

2 醫(yī)療救助與基本醫(yī)保銜接存在的問題

江蘇省針對貧困人口的醫(yī)療救助在一定程度上緩解了其疾病經(jīng)濟風(fēng)險。但是,由于貧困人群經(jīng)濟支付能力非常有限,如何有效地發(fā)揮兩個制度的協(xié)同作用,最大限度地減輕其經(jīng)濟負擔(dān),實現(xiàn)居民公平享有基本衛(wèi)生保健服務(wù),是醫(yī)療保障制度建設(shè)亟待解決的問題。

2.1 部門間協(xié)調(diào)不到位影響救助效果

不同制度間的銜接必然需要不同行政部門的溝通協(xié)調(diào)，以便就救助程序、方式和標(biāo)準(zhǔn)等操作細節(jié)進行協(xié)商合作，這與一個部門統(tǒng)籌管理將消耗更多的時間和成本，從而產(chǎn)生新的管理成本。由于醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、財政投入分屬政府多個領(lǐng)導(dǎo)管理，協(xié)調(diào)工作難度較大，醫(yī)療救助制度建設(shè)存在著被“邊緣化”的現(xiàn)象，不符合醫(yī)改關(guān)于建立多層次保障體系的要求。

2.2 資金缺乏導(dǎo)致救助水平較低

目前江蘇省部分地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金來源渠道較窄，當(dāng)?shù)刎斦才诺念A(yù)算偏少，可用資金與政策規(guī)定的實際支付數(shù)額差距較大，尤其是重大疾病患者，面對高昂的醫(yī)療費用，救助無法解決其就醫(yī)困難；由于資金使用計劃不周密、救助對象數(shù)量預(yù)測不準(zhǔn)、救助標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置不合理、審核不及時等原因，部分地區(qū)沉淀資金偏多，致使救助效率偏低，受助對象意見較大。

此外，目前各地對救助資金的具體安排主要采取回溯制，即根據(jù)上一年度救助資金支付情況、救助人次、次均救助額度等預(yù)算下一年的籌資和支出，沒有科學(xué)的測算依據(jù)，致使在資金使用上顯得拘謹(jǐn)。

2.3 監(jiān)管機制薄弱影響基金安全運行

醫(yī)療救助與基本醫(yī)保相結(jié)合的模式延長了制度運行的鏈條和環(huán)節(jié),增加了各層級尋租的誘因和機會。如何對救助基金和醫(yī)?；饘嵤┛茖W(xué)有效的管理和監(jiān)控,便成為制度健康高效運行的關(guān)鍵。目前，制度銜接地區(qū)對兩項基金在支付使用上沒有制度約束和監(jiān)督評價機制。

2.4 信息系統(tǒng)滯后制約制度有效銜接

目前，部分地方的醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)尚未建成，仍然維系低標(biāo)準(zhǔn)、限病種、設(shè)定額、不及時等早期做法，直接影響了整體工作的發(fā)展。部分地區(qū)雖然初步建立了結(jié)算平臺，但與醫(yī)保信息系統(tǒng)不銜接，不能隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)覆蓋到所有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，救助統(tǒng)計項目不健全，信息比對不對稱，困難群眾看病報銷很不方便，難以體現(xiàn)及時高效服務(wù)。有些市、縣民政部門擬借助醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，搭建醫(yī)療救助結(jié)算平臺，因存在技術(shù)障礙，給救助數(shù)據(jù)采集和績效評估考核帶來一定難度。

3 對醫(yī)療救助和基本醫(yī)保制度銜接的幾點思考

探索醫(yī)療救助與基本醫(yī)保的銜接,從政策制定、方案設(shè)計、資金管理與使用、服務(wù)管理與費用控制等方面進行完善,是政府相關(guān)部門應(yīng)該重點關(guān)注的問題。

3.1 建立有效的部門協(xié)調(diào)機制

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保分別由民政部門和社會保障部門負責(zé)管理與實施,其目的都是一致的,只有相互配合與支持,實現(xiàn)無縫銜接,才能取得最佳保障效果，有效銜接的關(guān)鍵是不同行政管理部門協(xié)調(diào)配合。當(dāng)然，最理想的辦法還是蘇州市首創(chuàng)的由人社部門集中社會資源統(tǒng)一實行的醫(yī)保和救助“一體化”管理機制。

3.2 實施差異化的救助推進策略

由于我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡,各地在推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助的銜接時,應(yīng)在銜接的步驟、內(nèi)容、程度和實施方式上體現(xiàn)差異化。如經(jīng)濟最困難地區(qū)，醫(yī)療救助可以包括資助特困對象參加基本醫(yī)保和臨時性補助兩個部分,形成基本醫(yī)療和臨時性醫(yī)療補助模式；有條件的地區(qū)可在此基礎(chǔ)上,對大病醫(yī)療費用(住院)實施報銷比例上的優(yōu)惠救助,形成基本醫(yī)療、住院救助和臨時性補助模式；經(jīng)濟最發(fā)達地區(qū),對特困對象大病醫(yī)療費用在住院救助的基礎(chǔ)上,由民政實施再救助,形成包括基本醫(yī)療、住院救助、高額醫(yī)療費用再救助和臨時性醫(yī)療補助模式?？傊?，醫(yī)療救助既要盡力而為，也要量力而行。

3.3 拓展醫(yī)療救助資金籌集渠道

突出政府的主導(dǎo)地位，加大財政投入和轉(zhuǎn)移支付力度，尤其是增加對欠發(fā)達地區(qū)的資金支持，首先用于擴大醫(yī)療保障覆蓋面。同時，發(fā)揮政府在政策制定和財政撥款上“四兩撥千斤”的導(dǎo)向作用，拓寬籌資渠道，實現(xiàn)資金來源多元化，如完善慈善捐贈體系和激勵機制，加快社會捐贈立法，保障和尊重捐贈人的合法權(quán)益與真實意愿，鼓勵募捐活動；鼓勵企業(yè)和其他組織組建多種形式的醫(yī)療救助專項基金會，政府給予相應(yīng)的稅收減免等優(yōu)惠。

3.4 積極推進信息化建設(shè)

目前，不少地方對救助的醫(yī)療費用采取事后支付的辦法，救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用需要個人墊付，然后憑相關(guān)證件或材料到民政部門辦理報銷手續(xù)。部分救助對象因不了解辦理程序或無力支付個人墊付費用而放棄治療，很大程度上影響了救助效果。救助與醫(yī)保的實時結(jié)算、同步兌現(xiàn),其理想方式是整合信息管理系統(tǒng),由醫(yī)保管理部門統(tǒng)一進行結(jié)算和審核。

3.5 提高救助對象的認(rèn)知程度

醫(yī)療救助與居民醫(yī)保兩項制度性質(zhì)差異大，醫(yī)療救助具有很強的社會福利性,而居民醫(yī)保講求權(quán)利與義務(wù)對等性,兩者相銜接要避免產(chǎn)生誤解。醫(yī)療救助對象大多是社會弱勢群體, 其文化程度較低,對事物的認(rèn)知能力相對較差,容易導(dǎo)致受益主體參與缺位、監(jiān)督失位。因此,亟待加大醫(yī)療救助政策的宣傳力度,提高其對政策的認(rèn)識,讓他們真正理解和合理運用政策。

基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助是兩項不可相互替代的制度。無論國家經(jīng)濟發(fā)展到何種程度，社會上都會有一部分貧困的弱勢人群存在，必然存在貧困家庭無力支付共付部分醫(yī)藥費用的現(xiàn)象，社會就需要醫(yī)療救助制度來搭建健康安全網(wǎng)，進一步減輕貧困及其他弱勢人群的醫(yī)療負擔(dān)。從這個意義上講，實現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險的銜接是保證國家長治久安及創(chuàng)建和諧社會的重要制度保障。

[1]蘇州市人民政府關(guān)于印發(fā)蘇州市區(qū)社會醫(yī)療救助辦法的通知[Z].蘇州市人民政府公報,2008(3).

[2]顧昕,高夢滔,范酉慶.讓公共服務(wù)惠及窮人：中國城市醫(yī)療救助體系的建設(shè)[J].中國行政管理,2006(12).

[3]顧雪非,張振忠,李新偉.論醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度銜接的四個層次[J].醫(yī)學(xué)與社會,2008(7).