縣級(jí)公立醫(yī)院的特點(diǎn)及改革路徑

王敏瑤 張宗久

（衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 北京 100044）

縣級(jí)公立醫(yī)院的特點(diǎn)及改革路徑

王敏瑤 張宗久

（衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司 北京 100044）

縣級(jí)醫(yī)院是我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的龍頭，其改革發(fā)展對(duì)解決縣域群眾看病就醫(yī)問(wèn)題、提升就醫(yī)公平可及性具有重要意義。深化縣級(jí)醫(yī)院綜合改革，需要對(duì)癥下藥，緊緊抓住破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制和提升服務(wù)能力兩個(gè)關(guān)鍵，完善補(bǔ)償機(jī)制，改革人事分配制度，加強(qiáng)能力建設(shè)；同時(shí)發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭作用，帶動(dòng)縣域醫(yī)療服務(wù)體系整體績(jī)效不斷提升。

縣級(jí)醫(yī)院；問(wèn)題；改革路徑

縣級(jí)公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在解決縣域群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題方面發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用。黨中央、國(guó)務(wù)院一直高度關(guān)注縣域醫(yī)改工作。1965年毛澤東同志在著名的“六二六指示”中，明確提出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”。1980年，衛(wèi)生部先后出臺(tái)《衛(wèi)生部關(guān)于搞好三分之一左右縣的衛(wèi)生事業(yè)整頓建設(shè)的意見》和《衛(wèi)生部關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)縣醫(yī)院工作的幾點(diǎn)意見》，2012年6月國(guó)務(wù)院辦公廳又印發(fā)了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知》（國(guó)辦發(fā)[2012]33號(hào)）。在新醫(yī)改背景下，要把縣級(jí)醫(yī)院改革放在突出位置，作為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)全面推進(jìn)，遵循“環(huán)境制約、路徑依賴”的特點(diǎn)，探索與醫(yī)改總體目標(biāo)和要求相符合、與縣級(jí)醫(yī)院特點(diǎn)相適應(yīng)的改革路徑。

1 縣級(jí)公立醫(yī)院的基本特點(diǎn)

縣級(jí)公立醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的龍頭，是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐，并與城市大醫(yī)院分工協(xié)作。與城市公立醫(yī)院相比具有以下突出特點(diǎn)：

一是服務(wù)對(duì)象以縣域群眾為主?？h級(jí)醫(yī)院的發(fā)展情況和費(fèi)用水平要與縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、縣域居民收入、新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資等情況相適應(yīng)。在地理位置上，縣級(jí)醫(yī)院與農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)距離相對(duì)較近，與城市公立醫(yī)院的距離相對(duì)較遠(yuǎn)，對(duì)縣域居民而言,縣級(jí)醫(yī)院的可及性要高于城市公立醫(yī)院。這也是同為二級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院與城市區(qū)級(jí)醫(yī)院存在的主要差異之一。因此，縣級(jí)醫(yī)院的改革發(fā)展，直接關(guān)系到農(nóng)村居民享受基本醫(yī)療服務(wù)的公平可及性。

二是從功能定位上來(lái)看，縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的職能較為豐富。主要為縣域居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括運(yùn)用適宜醫(yī)療技術(shù)和藥物，開展常見病、多發(fā)病診療，危急重癥病人救治，重大疑難疾病接治轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)職能；推廣應(yīng)用適宜醫(yī)療技術(shù)，為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員提供培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；承擔(dān)部分公共衛(wèi)生服務(wù)，以及自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等工作。這就要求政府切實(shí)加大對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的財(cái)政投入，補(bǔ)償其提供公共衛(wèi)生服務(wù)、履行公共服務(wù)職能、開展教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)所花費(fèi)的成本。

三是從市場(chǎng)結(jié)構(gòu)來(lái)看，縣域醫(yī)療市場(chǎng)容量有限?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量較少，一些縣甚至只有1所縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣域內(nèi)的發(fā)展普遍受到經(jīng)濟(jì)條件和服務(wù)需求的制約，醫(yī)院間缺乏有效競(jìng)爭(zhēng)，“外加推力”在縣域內(nèi)難以有效發(fā)揮作用。

四是從地區(qū)差異來(lái)看，不同地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)規(guī)模、能力和水平的差異更為突出。既有床位近2000張的三甲醫(yī)院，也有床位僅15張的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這就要求縣級(jí)醫(yī)院的綜合改革不能搞“一刀切”，要在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地特點(diǎn)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)。

2 縣級(jí)公立醫(yī)院存在的主要問(wèn)題

改革開放后，縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展迅速，服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，技術(shù)水平顯著提升。2010年，全國(guó)衛(wèi)生行政部門所屬縣級(jí)公立醫(yī)院5411所，年診療人次6.72億次，占全國(guó)醫(yī)院診療人次的30.7%；年出院4082.4萬(wàn)人，占全國(guó)醫(yī)院出院人數(shù)的43.1%，縣級(jí)醫(yī)院在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著越來(lái)越重要的樞紐作用。然而，縣級(jí)醫(yī)院還存在著一些突出問(wèn)題需要在改革與發(fā)展中予以破解：

一是“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制帶來(lái)的弊端不斷凸顯。2010年，縣級(jí)醫(yī)院總收入2611.3億元，其中醫(yī)療收入1216億元、藥品收入1069.3億元，藥品收入占醫(yī)療藥品總收入的46.8%，高于城市醫(yī)院藥占比（46.1%）；縣級(jí)醫(yī)院賬面藥品加成收入190.3億，賬面藥品加成率21.66%，高于城市醫(yī)院賬面藥品加成率(17.6%)。由于縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力不及城市醫(yī)院，其依賴藥品收入維持運(yùn)營(yíng)的狀況尤為突出；在實(shí)行藥品零差率銷售后，如果相應(yīng)的補(bǔ)償政策未能跟上，縣級(jí)醫(yī)院面臨財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的可能性將高于城市醫(yī)院。

二是縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力與人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求尚不匹配。隨著新農(nóng)合制度的建立健全，縣域群眾醫(yī)療服務(wù)需求得到釋放。據(jù)第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，2008年農(nóng)村居民應(yīng)就診未就診人員中，農(nóng)村一類、二類、三類、四類地區(qū)中因經(jīng)濟(jì)原因未就診的比例分別為21.3%、23.5%、27.5%、28.1%，均 低 于2003年（29.2%、33.9%、 41.2%、49.1%）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，而釋放的這些需求大多被縣級(jí)醫(yī)院吸收。2010年全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行情況顯示，在縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的參合農(nóng)民由2009年的34.23%上升至2010年的36.85%，縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)壓力不斷提升。然而從人員配備角度看，根據(jù)2009年對(duì)1726所縣級(jí)醫(yī)院的調(diào)查，其衛(wèi)生技術(shù)人員中的高級(jí)職稱占比9.23%，低于全國(guó)醫(yī)院水平（10.3%）；大學(xué)本科以上學(xué)歷占19.9%，低于全國(guó)醫(yī)院水平（32.6%）；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中本科以上學(xué)歷占48.62%，低于全國(guó)醫(yī)院水平（61.6%）。從技術(shù)能力角度看， 500張床以上的縣級(jí)醫(yī)院才會(huì)基本設(shè)全二級(jí)科室，而大部分縣級(jí)醫(yī)院科室設(shè)置以一級(jí)科室為主，?？平ㄔO(shè)亟需加強(qiáng)，部分縣級(jí)醫(yī)院缺乏必要的儀器和設(shè)備。從管理能力來(lái)看，縣級(jí)醫(yī)院管理水平不高。絕大部分地區(qū)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)的選任仍采用對(duì)一般領(lǐng)導(dǎo)干部的選拔方式，并由組織部門任命。院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的人事、分配等缺乏必要的自主權(quán)，醫(yī)院發(fā)展受到束縛。

三是縣級(jí)醫(yī)院作為縣域醫(yī)療服務(wù)體系龍頭的作用尚未充分發(fā)揮。

雖然近年來(lái)縣級(jí)醫(yī)院接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)修人員的數(shù)量不斷提升，縣級(jí)醫(yī)院作為縣衛(wèi)校的功能初步發(fā)揮，但整體來(lái)看，縣域內(nèi)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的格局尚未形成。特別是隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的深入推進(jìn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位出現(xiàn)了新的特點(diǎn)，這就對(duì)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)揮龍頭作用、帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力同步提升提出了新的要求。

我們也要看到，縣級(jí)醫(yī)院在面臨若干壓力和困難的同時(shí)，其改革和發(fā)展也迎來(lái)了前所未有的機(jī)遇。在縣域經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、城鎮(zhèn)化進(jìn)程和城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快推進(jìn)的背景下，縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展具備了難得的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建立健全和保障水平的穩(wěn)步提升，進(jìn)一步激發(fā)了群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，客觀上推動(dòng)了縣級(jí)醫(yī)院的改革發(fā)展。而縣級(jí)醫(yī)院硬件標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)的基本完成，也為軟件建設(shè)和體制機(jī)制改革留出了空間。

3 縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的總體思路和政策措施

在全面分析縣級(jí)醫(yī)院特點(diǎn)和問(wèn)題的基礎(chǔ)上，其改革試點(diǎn)工作要緊緊抓住綜合改革和提升能力兩個(gè)關(guān)鍵，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補(bǔ)償機(jī)制和落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)為切入點(diǎn)，統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的機(jī)制。堅(jiān)持以改革促發(fā)展，加強(qiáng)以人才、技術(shù)、重點(diǎn)?？茷楹诵牡哪芰ㄔO(shè)，統(tǒng)籌縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展，力爭(zhēng)使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

3.1 破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，完善補(bǔ)償機(jī)制。由于縣級(jí)醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的弊端不斷凸顯，如不能予以根除，將使其很快患上過(guò)度檢查、大處方等“城市病”，改革勢(shì)在必行。然而由于縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況的脆弱性，必須在破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的同時(shí)完善補(bǔ)償機(jī)制，確保醫(yī)院的發(fā)展不受影響，醫(yī)務(wù)人員的待遇水平不降低，醫(yī)務(wù)人員的積極性得以充分調(diào)動(dòng)。一是要推進(jìn)支付方式改革。提升新農(nóng)合資金的使用效益，通過(guò)在總額控制下實(shí)行按病種、按疾病分組、按人頭等支付方式改革，變藥品、耗材、檢查等收入為成本，推進(jìn)醫(yī)藥分開，促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)生自覺調(diào)整機(jī)構(gòu)，科學(xué)診療，控制費(fèi)用。二是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。三是落實(shí)和完善政府投入政策。特別是明確縣級(jí)政府對(duì)所辦醫(yī)院履行出資責(zé)任，禁止縣級(jí)醫(yī)院舉債建設(shè)。

3.2 落實(shí)醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，改革人事分配制度。一方面，要進(jìn)一步調(diào)動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有工作人員的工作積極性；另一方面，也要使縣級(jí)醫(yī)院有能力吸引更多人才加入。一是要建立競(jìng)爭(zhēng)性的人事制度。在科學(xué)合理確定人員編制的基礎(chǔ)上，適當(dāng)為縣級(jí)醫(yī)院支援基層預(yù)留編制儲(chǔ)備。落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院用人自主權(quán)，全面推行聘用制度，堅(jiān)持競(jìng)聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機(jī)制。二是要完善激勵(lì)性的分配機(jī)制。既要讓縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員待遇得到提升，提高醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例，又要優(yōu)化分配結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、同工同酬的原則，使收入分配與服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度掛鉤，并適當(dāng)拉開收入差距。三是為縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造職業(yè)發(fā)展的平臺(tái)。積極推進(jìn)新進(jìn)人員住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，依托城市大醫(yī)院的力量培養(yǎng)縣域?qū)W科帶頭人，開展骨干醫(yī)師培訓(xùn)，同時(shí)建立健全繼續(xù)教育制度。

3.3 加強(qiáng)能力建設(shè)，控制縣外轉(zhuǎn)出率。衡量縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力與人民群眾服務(wù)需求匹配程度的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)是縣外轉(zhuǎn)出率，而控制縣外轉(zhuǎn)出率的根本舉措是提升技術(shù)能力、管理能力和服務(wù)能力。一是提高縣級(jí)醫(yī)院技術(shù)能力。結(jié)合疾病譜和縣外轉(zhuǎn)診率情況，有重點(diǎn)地加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院科室能力建設(shè)，同時(shí)推廣與縣級(jí)醫(yī)院功能定位相適應(yīng)的臨床路徑。二是提高縣級(jí)醫(yī)院管理能力。在“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的基礎(chǔ)上，從城市三級(jí)醫(yī)院選聘一批有管理經(jīng)驗(yàn)的業(yè)務(wù)骨干到對(duì)口支援的縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)任院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)或科主任。同時(shí)通過(guò)完善績(jī)效考核，把控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，以及社會(huì)滿意度等作為主要量化考核指標(biāo)，考核結(jié)果與院長(zhǎng)任免、獎(jiǎng)懲等激勵(lì)機(jī)制掛鉤。三是提高縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力。開展便民惠民服務(wù)，建立以病人為中心的服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

3.4 發(fā)揮龍頭作用，提升縣域醫(yī)療服務(wù)體系整體績(jī)效。建立縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期穩(wěn)定的分工協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶指導(dǎo)和人員培訓(xùn)，支持縣醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和定期輪訓(xùn)，建立縣級(jí)醫(yī)院向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐院長(zhǎng)和骨干醫(yī)師制度，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體績(jī)效，促進(jìn)基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式的形成。

[1]陳竺.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 逐步緩解群眾看病就醫(yī)問(wèn)題[J].時(shí)事報(bào)告,2011(3):8-21.

[2]全國(guó)縣醫(yī)院基本情況調(diào)查分析報(bào)告（2006-2008）[R]. 北京:衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所,2008.

County Hospital: Characteristics and Trajectory of Reform

Minyao Wang, Zongjiu Zhang (Ministry of Health of The People’s Republic of China, Beijing,100044)

County Hospitals serve as a hinge of medical service system in China and the leading hospitals of three tier healthcare network in rural China. The reform and development of county hospitals is important to provide rural residents high quality medical service and to improve health service equity. Rescinding the drug price margin and improving service capability are key points to intensify the county hospital reform. The main points of county hospital reform include reforming the compensation mechanism, reforming the human resource system and the incentive mechanism and improving service capability. County hospitals should also serve as leading hospitals to enhance the efficiency of rural medical service system.

county hospital, problems, trajectory of reform

F840.684 C913.7

A 【

1674-3830(2012)7-8-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.7.2

2012-6-7

王敏瑤，碩士，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管處副主任科員，主要從事公立醫(yī)院改革工作。