醫(yī)保付費改革的認識誤區(qū)二：醫(yī)藥費用總額控制到底該控制什么？

文/顧 昕

目前，中央政府已經(jīng)將醫(yī)保付費改革列入醫(yī)改的重中之重，各種醫(yī)保付費改革的試點正在全國各地如火如荼地開展。由于醫(yī)保付費方式是多元的，而且必須是地方化的，因此各地醫(yī)保付費改革的方式呈現(xiàn)多樣性也是正常的。

然而，從各地多種新的嘗試中，我們也能辨識出一些共同點。例如，很多地方無論采取何種具體的醫(yī)保付費機制，都采取一種總額控制的辦法，即對定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)藥費用總額進行控制。當然，在大多數(shù)地方，總額控制設(shè)定的是費用支付的總額，而實際的付費方式依然是以按項目付費為主的復(fù)合式支付方式。也有少數(shù)地方，總額控制演變成為總額預(yù)付。

總額控制與總額預(yù)付有顯著的區(qū)別。如果醫(yī)保付費主要依賴于按項目付費，僅僅在此基礎(chǔ)上加上總控的帽子，那么醫(yī)療機構(gòu)的診療和用藥行為不會發(fā)生多大的改變。關(guān)于醫(yī)保機構(gòu)是否有必要努力將總額控制轉(zhuǎn)型為總額預(yù)付，筆者將留待另文加以討論。本文集中討論的一個問題是：總額控制中的總額究竟應(yīng)該是什么？順便說，本文也適用于總額預(yù)付制中的“總額選擇”。

在實踐中，總額控制的“標的”有兩種：一種是就醫(yī)保基金支付總額進行控制（以下簡稱“基金費用總控”）；另一種是對醫(yī)藥費用總額進行控制（以下簡稱“全費用總控”）。前一種控制的重心是對醫(yī)保支付范圍內(nèi)（俗稱“政策內(nèi)”）的費用總額進行控制；由于醫(yī)保政策關(guān)于政策內(nèi)自付比是事先加以明確規(guī)定的，因此這一總控實際上也控制了政策內(nèi)的自付金額。我們也可以把這種總控稱為“政策內(nèi)總控”。后一種總控的控費面大幅度拓展了，其核心是對政策外的自付費用也進行控制。

表面上看，這只不過是控制目標的兩種選擇而已，但是這一選擇所產(chǎn)生的影響卻是深遠的。很多地方選擇全費用總控之后，產(chǎn)生了一系列不利于醫(yī)療服務(wù)事業(yè)和醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的負面后果，而其“優(yōu)點”在很大程度上也緣自某些認識誤區(qū)，在實踐中根本不是什么優(yōu)點。

一、“政策內(nèi)總控”之道

政策內(nèi)總控，這是醫(yī)保經(jīng)辦必需的，也是醫(yī)?；痤A(yù)算管理的第一步。具體做法即為各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)過去若干年內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付的醫(yī)藥費用金額，確定年度最高支付限額，以及相應(yīng)的政策內(nèi)自付金額。

在確定醫(yī)保基金支付總額控制目標時，需要考慮以下若干因素：

第一，年度基金支付預(yù)算總額。在每一個財務(wù)年度，經(jīng)辦機構(gòu)必須確定當年支付預(yù)算總額。預(yù)算總額基本上等于當年收入中的可支出部分以及累計結(jié)余中的可支出部分。

對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險來說，由于離退休者不繳費，因此為了應(yīng)對老齡化所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用需求，必須留有一定的儲備金。也就是說，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險留有一定比例的當年結(jié)余是必要的。至于當年結(jié)余率的合適比重是多少，需要對當?shù)蒯t(yī)藥費用上漲幅度、參保者年齡結(jié)構(gòu)變化以及不同年齡組別的發(fā)病率等因素，進行統(tǒng)計分析。

對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險來說，由于不存在老年參保者免予繳費的問題，因此從理論上來說留有當年結(jié)余是不必要的。

當然，無論是哪一種醫(yī)?；穑谀瓿蹙幹祁A(yù)算時，留有一定的風險調(diào)劑金是必要的，以便應(yīng)對一些突發(fā)或例外的情況。

第二，醫(yī)療機構(gòu)總控增量的確定。總額控制金額的合理測算，很大程度上就是定點醫(yī)療機構(gòu)總控目標年度增量的計算問題。除非某定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生萎縮，否則增量計算是不可避免的。

在一個醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和業(yè)務(wù)量都比較穩(wěn)定的地區(qū)，進行醫(yī)?；鹬Ц犊偪卦隽康挠嬎闶潜容^容易的。比較復(fù)雜的情況有兩種：其一是有新的醫(yī)療機構(gòu)進入，尤其是民營醫(yī)療機構(gòu)的進入；其二是老的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生擴張。

無論何種情況，醫(yī)保基金支付預(yù)算的編制過程，實際上是醫(yī)保機構(gòu)發(fā)揮醫(yī)療資源配置者角色的一個過程。特別需要指出的是，在這一過程中，醫(yī)保機構(gòu)有必要鼓勵醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域出現(xiàn)多元競爭的格局。尤其是對那些資質(zhì)優(yōu)良的新醫(yī)療機構(gòu)來說，如果在總控增量的估算上與老醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，那么顯然不利于新醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展壯大。如果某個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)體系存在著某些醫(yī)療機構(gòu)主宰甚至壟斷的情形，這對于醫(yī)保機構(gòu)來說當然是不利的。因此，面對這種情況，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)主動對新醫(yī)療機構(gòu)或老醫(yī)療機構(gòu)的新增部分，進行更加深入的調(diào)研，以確定如何在醫(yī)保支付總控的增量方面對它們加以扶持。

然而，筆者在實地調(diào)研時普遍看到的情形，卻是醫(yī)保機構(gòu)對于扶持新醫(yī)療機構(gòu)缺乏必要的敏感性。近一兩年來，無論是中央政府還是地方政府，都熱衷于鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，推出了一系列優(yōu)惠政策。但是，醫(yī)保部門仿佛感覺這件事情與己無關(guān)，多持一種事不關(guān)己、高高掛起的態(tài)度，無論是在醫(yī)保定點政策還是醫(yī)保付費改革上都未采取必要的積極措施。

第三，總控目標的確立，要建立在醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判制度化的基礎(chǔ)之上。在各地的實踐中，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間普遍存在著相互抱怨、扯皮的情形，而且這種情形還時常在媒體上反映出來。

面對這種局面，對于醫(yī)保機構(gòu)來說，最為有利的應(yīng)對措施是公開透明，即將總控的預(yù)算編制方法和理據(jù)公開。實際上，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判機制制度化的基礎(chǔ)，是醫(yī)?；痤A(yù)算的公開透明。至于公開透明的范圍，有大小之分：其一是向公眾公開，其二是向當?shù)厝舜蟪Ｎ瘯_，其三是在當?shù)卣ぷ鲿h上公開。公開透明有助于獲得各方（尤其是非醫(yī)療界）的支持，也有利于抑制醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域醫(yī)藥費用快速增長的勢頭。更何況，醫(yī)?；鸬闹С?，是公共財政的一個組成部分，公共財政走向公開透明，是政府改革的大趨勢。

二、全費用總控的理據(jù)不足

醫(yī)?；鹬С隹偪?，一般只能是對醫(yī)保基金支出總額以及與之相關(guān)的政策內(nèi)自付費用加以控制，這是不言而喻的；對于參保者政策外自付費用的控制，自然不會有直接的效果。很多人對此感到不滿意，甚至不過癮。在他們看來，對醫(yī)藥費用總額進行控制，這是醫(yī)療保險應(yīng)該承擔的一種“社會責任”。因此，在實踐中出現(xiàn)了全費用總控的做法。一般的做法是在醫(yī)?；鹬С隹偪刂飧郊幼愿侗鹊目刂浦笜?，如果定點醫(yī)療機構(gòu)所有參保者就醫(yī)的年度自付比超過一定的標準，醫(yī)保機構(gòu)對其支付金額將有所縮減。對自付比的控制，不對政策內(nèi)和政策外自付的情況加以區(qū)分。

然而，問題在于，究竟是誰賦予了醫(yī)保部門這一“社會責任”呢？如果這一責任是自我賦予的，那么也應(yīng)該對這一“社會責任”的內(nèi)涵以及履行這一責任的重點加以仔細的思量，否則就會引致社會的不滿而不自知。

毋庸置疑，醫(yī)藥費用的上漲幅度較快，以致引發(fā)社會各界對“看病貴”的民怨，這是一個事實，因此控制醫(yī)藥費用上漲的幅度，應(yīng)該成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個目標。其實，控制醫(yī)藥費用的上漲幅度，也是一個全球性的問題。

然而，問題的關(guān)鍵并不在于是否應(yīng)該控制醫(yī)藥費用的上漲，而在于通過何種方式來控制，以及哪些機構(gòu)應(yīng)該對此承擔什么責任。

首先，對于老百姓來說，“看病貴”一方面根源于醫(yī)藥費用偏高，另一方面根源于醫(yī)保支付水平較低。因此，推進全民醫(yī)療保險，提高醫(yī)保支付水平，是緩解“看病貴”的根本之道。近年來，由于基本醫(yī)療保障體系的覆蓋面拓展以及政府投入力度逐年加強，醫(yī)?；I資水平和支付水平也大幅度提高，參保者醫(yī)藥費用的較大一部分（例如60%甚至70%）將由醫(yī)保機構(gòu)來支付。就這一點而言，各級政府和各地醫(yī)保機構(gòu)已經(jīng)較好地履行了緩解“看病貴”的“社會責任”。

其次，隨著醫(yī)保支付水平的提高，醫(yī)保機構(gòu)顯然應(yīng)該對絕大多數(shù)參保者在就醫(yī)時的醫(yī)?；鹬Ц都捌湔邇?nèi)自付進行控制，以防止定點醫(yī)療機構(gòu)采取過度醫(yī)療的行為。要做到這一點，重點并不在于控制所謂“自付比”，而在于大幅度減少按項目付費在醫(yī)?；鹬Ц犊傤~中的比重。簡言之，就是實行各種各樣的“打包付費”。

有學(xué)者提出醫(yī)保付費改革不應(yīng)該“為改革而改革”，不應(yīng)該全盤取消按項目付費。這樣的說辭從理論上來說固然不錯，但面對醫(yī)保付費改革進展不順的既有格局，提出這種貌似“謹慎”的觀點，令人有時空倒錯之感。按項目付費當然不能完全廢除，事實上，在世界各國，即便普遍實行新醫(yī)保付費模式，按項目付費也在一定范圍內(nèi)得以保留。這種支付方式適用于費用奇高的少數(shù)病例（例如醫(yī)藥費用最高的10%病例）。目前的格局是，盡管全國各地紛紛宣稱采用了復(fù)合型新醫(yī)保付費機制，以應(yīng)對來自上級政府厲行醫(yī)保付費改革的要求，但實際上由于種種原因（筆者將另文加以分析），以“打包付費”為核心特征的新醫(yī)保付費機制并沒有建立起來，而按項目付費依然是占據(jù)主導(dǎo)地位的醫(yī)保付費機制。

因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進到今天，醫(yī)保機構(gòu)的最主要職責，就是全力推進醫(yī)保付費改革。核心在于控制好醫(yī)保支出范圍內(nèi)醫(yī)藥費用上漲的幅度，尤其是抑制定點醫(yī)療機構(gòu)對參保者在醫(yī)?；鹬С龇秶鷥?nèi)的過度醫(yī)療行為，從而可以有效地擴大醫(yī)?；鹬С龇秶?、提高支出水平，以緩解參保者看病貴的困境。

三、控制“政策外自付”費用金額的負面后果

這里，我們討論的不是醫(yī)保政策支付范圍內(nèi)所規(guī)定的自付，而是醫(yī)保政策外全自費的自付情況。政策內(nèi)自付應(yīng)該要求醫(yī)療機構(gòu)按照政策規(guī)定行事，而醫(yī)保機構(gòu)對此進行核查和控制，天經(jīng)地義。問題在于究竟如何應(yīng)對政策外自付的發(fā)生。

政策外自付的情況可以分為兩種：其一是在參保者知情權(quán)缺失的情況下“被誘導(dǎo)”的產(chǎn)物；其二是在參保者知情權(quán)得以保障的情況下合理行醫(yī)的產(chǎn)物。實際上也可簡化為以下兩種情況：其一，參保者強烈不滿；其二，參保者自愿，甚至是主動要求，或者剛開始不滿，但隨后不滿消失。

很顯然，對于前一類情形，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)該加以控制。這種情形的發(fā)生，相當于定點醫(yī)療機構(gòu)沒有為參保者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)當然有理由減少支付。問題在于如何監(jiān)測這一類情形的發(fā)生，或者說如何采用可行的方法，將醫(yī)療機構(gòu)的這一類行為辨別出來。這是醫(yī)保機構(gòu)需要大動腦筋的地方。

《中國醫(yī)療保險》曾經(jīng)報道云南紅河的一家醫(yī)院，采用知情權(quán)表格的方式，將醫(yī)保支付的范圍與金額以及自費支付的項目與金額開列清楚，并讓患者（或其家屬）簽字，避免了醫(yī)患因為費用問題而產(chǎn)生的糾紛。實際上，如果各地醫(yī)保機構(gòu)推廣這一做法，問題就可以解決。

至于上述的后一類情形，醫(yī)保機構(gòu)完全沒有必要進行控制，更沒有必要加以抑制。如果不分青紅皂白，對參保者并非不滿的自付金額也加以控制，或者采取一刀切的方式對自付總金額加以控制，會產(chǎn)生如下負面的后果。

第一，妨礙參保者履行就醫(yī)的某些自主選擇權(quán)。實際上，中國必定會有相當一部分參保者，自愿選擇接受費用較高但他們自己認為品質(zhì)較好的醫(yī)療服務(wù)項目，例如高檔次的病房、高品質(zhì)的護理、新上市（但沒有納入醫(yī)保支出目錄）的醫(yī)療技術(shù)、耗材或藥品，等等。如果醫(yī)保機構(gòu)實施全費用總控，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)限制其選擇權(quán)的行使，到頭來參保者必定對醫(yī)保機構(gòu)心生不滿。醫(yī)保機構(gòu)是參保者的經(jīng)紀人，理應(yīng)維護參保者的利益，為什么要限制人家選擇他們自己出錢接受他們自己喜歡的醫(yī)療服務(wù)呢？

第二，妨礙定點醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。如果在完全沒有必要的情況下限制政策外自付，必將限制定點醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。這樣的措施抑制了醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療衛(wèi)生新技術(shù)、新產(chǎn)品的使用，也抑制了醫(yī)療機構(gòu)對于提升非技術(shù)性服務(wù)品質(zhì)的積極性。對于不少民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展尤為不利。眾所周知，很多民營醫(yī)療機構(gòu)的競爭力，主要在于提升非醫(yī)療技術(shù)性的服務(wù)品質(zhì)。

第三，妨礙商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)具有高度的不確定性，因此很多醫(yī)療服務(wù)項目、技術(shù)和藥品不能納入醫(yī)保支付目錄，這恐怕是一個在很長時間內(nèi)都會存在的現(xiàn)象。對于醫(yī)保政策外的自費費用，通過商業(yè)醫(yī)療保險來分散風險，是一個具有良好發(fā)展前景的事業(yè)。商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，對于建立一個多層次的醫(yī)療保障體系，具有重要的意義。如果社會醫(yī)療保險的某些政策對此產(chǎn)生負面的影響，反過來對于基本醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展也是不利的。

簡而言之，在推進醫(yī)保付費改革的過程中，對醫(yī)療機構(gòu)實施費用總額控制或總額預(yù)付制是必要的，但是總額控制或預(yù)付的“標的”應(yīng)該限制在醫(yī)保政策內(nèi)的費用。對于醫(yī)保政策外的自付，醫(yī)保機構(gòu)的控制重心應(yīng)該放在監(jiān)測并懲罰參保者知情權(quán)得不到落實的情形，而不是籠統(tǒng)的政策外自付費用金額。