互利共贏才有自我發(fā)展——基于宜陽縣人民醫(yī)院的改革實(shí)踐

盧潘霞

（宜陽縣人民醫(yī)院 宜陽 471600）

2010年11月以來，河南省宜陽縣人民醫(yī)院在實(shí)施臨床路徑管理與新農(nóng)合綜合支付制度改革中，著力加強(qiáng)規(guī)范化、精細(xì)化管理，收到了“三合理、四提高”的初步效果，即醫(yī)療總費(fèi)用、次均費(fèi)用、藥占比得到合理控制；醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員積極、臨床路徑覆蓋率、群眾滿意度提高。

1 醫(yī)院概況

宜陽縣人民醫(yī)院建于1948年8月，是全縣惟一的二級(jí)綜合性醫(yī)院。編制床位350張，實(shí)際開放床位450張?，F(xiàn)有職工500人，其中，高級(jí)職稱25人，中級(jí)職稱146人，設(shè)有11個(gè)病區(qū)和25個(gè)門診科室。2011年門診18.3萬人次，出院1.5萬人次，業(yè)務(wù)收入6500萬元，固定資產(chǎn)4000余萬元。

近年來，醫(yī)院積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)管理和服務(wù)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，得到人民群眾的信任和好評(píng)，先后榮獲省級(jí)“醫(yī)院管理先進(jìn)單位”、“老百姓信得過醫(yī)院”和“醫(yī)政管理先進(jìn)單位”等榮譽(yù)。2012年3月榮獲省綜合支付制度改革先進(jìn)集體稱號(hào)。

2 改革進(jìn)程

醫(yī)院支付制度改革是結(jié)合臨床路徑實(shí)行“總額預(yù)付加績(jī)效季付”,這是一個(gè)全新的工作，精心組織是成功的關(guān)鍵。為此，醫(yī)院成立了綜合支付制度改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組；加強(qiáng)兩項(xiàng)工作，即加強(qiáng)綜合支付制度改革的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和加大宣傳力度，讓醫(yī)護(hù)人員明白改什么、怎么改，讓患者明白納入支付制度改革的病種價(jià)格、診治流程，真正做到明明白白看病。

2.1 確立目標(biāo)。醫(yī)院為綜合支付制度改革確定了六項(xiàng)具體目標(biāo)。一是規(guī)范診療行為，減輕群眾負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；二是加強(qiáng)監(jiān)督檢查，提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療護(hù)理規(guī)范化；三是增進(jìn)醫(yī)患溝通，營造和諧氛圍，使醫(yī)患關(guān)系正常化；四是整合醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療支出，使診療工作合理化；五是實(shí)行績(jī)效考核，提高人員待遇，使醫(yī)生收入陽光化；六是增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，保障醫(yī)療安全，減少糾紛和事故發(fā)生，使醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和諧化。

為確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)改革全過程實(shí)施控制和管理等。專家小組制定每個(gè)疾病不同分組的入選標(biāo)準(zhǔn)、路徑跳轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn);轉(zhuǎn)院病人的審核；分析解決綜合支付制度改革實(shí)施過程中遇到的問題，對(duì)現(xiàn)有路徑進(jìn)行技術(shù)評(píng)價(jià)，提出臨床路徑文本的修訂建議，在診療過程中不斷優(yōu)化臨床路徑，使綜合支付制度改革的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)更具有科學(xué)性。

運(yùn)行中不斷完善質(zhì)控體系，確定醫(yī)院首席質(zhì)控醫(yī)師、首席質(zhì)控護(hù)師，制定監(jiān)管方案；實(shí)行院科兩級(jí)質(zhì)量管理，成立了兩級(jí)質(zhì)控組織，設(shè)院科兩級(jí)質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師。

2.2 健全機(jī)制。完善績(jī)效考核方案，制定了《宜陽縣人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整綜合支付制度改革實(shí)施方案》的通知，對(duì)低于病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分科室分配60%、醫(yī)院40%；科室結(jié)余部分，主管醫(yī)師40%，科主任、質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、其他醫(yī)師各10%；科室自主分配10%，用于內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)；超出部分，科室負(fù)擔(dān)40%、醫(yī)院負(fù)擔(dān)60%。由于獎(jiǎng)勵(lì)方案向基層傾斜，運(yùn)行效果較好。

2.3 優(yōu)化路徑。推進(jìn)綜合支付制度改革、提高醫(yī)療質(zhì)量的核心是優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生行為，做到質(zhì)量和費(fèi)用有機(jī)統(tǒng)一。2010年10月，即綜合支付制度改革啟動(dòng)前夕，縣里制定了40個(gè)病種的臨床路徑指南。2011年5月，我院在綜合支付制度改革中引入疾病診斷相關(guān)組（DRGs）概念，把試點(diǎn)病種由40個(gè)擴(kuò)大到55個(gè)，并將55個(gè)病種分為A、B、C三類不同情況，分別制訂了55個(gè)病種的A、B、C路徑，進(jìn)行病種分組管理，解決了臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)的“納入率低、退出率高、醫(yī)療質(zhì)量下降”等矛盾。我院A路徑的制定原則是：具有相對(duì)固定、成熟、有效的常規(guī)性診療流程，原則是該病種70%病例均能納入該路徑管理。B路徑的制定原則是：包括對(duì)疾病診斷相關(guān)組的診斷及治療，包括一些并發(fā)癥的治療，原則是該病種20%病例能納入該路徑管理。C路徑的制定原則是：凡是不符合A、B路徑的納入標(biāo)準(zhǔn)，病情復(fù)雜治療方案需做大的調(diào)整，診斷需修正的，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算。我院目前試點(diǎn)病種188個(gè)（包括不同術(shù)式共196個(gè)），使用的臨床路徑已經(jīng)過5次修訂。新農(nóng)合住院患者，凡第一診斷符合188個(gè)病種的病例均納入綜合支付管理，嚴(yán)格臨床路徑納入，這樣避免了醫(yī)務(wù)人員的隨意性，提高了醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，制定了與醫(yī)師版配套的護(hù)理版臨床路徑、患者版臨床路徑，把188個(gè)病種臨床路徑醫(yī)師版、護(hù)理版程序化，病友篇制定成彩頁放在病人床頭，融入護(hù)理工作中，病人亦有主動(dòng)參與的積極性，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系，提高了患者滿意度。

醫(yī)院高度重視綜合支付制度改革中的醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)控組通過對(duì)歸檔病案及運(yùn)行病歷的檢查、病人出院回訪、滿意度調(diào)查等方式進(jìn)行質(zhì)量管理；審核各科病歷，發(fā)現(xiàn)有路徑外項(xiàng)目或路徑內(nèi)未執(zhí)行項(xiàng)目，病程記錄中又沒寫明原因的，將給予通報(bào)和處罰。

2.4 完善信息平臺(tái)。為全面掌握患者信息，醫(yī)院投巨資完善信息系統(tǒng)，使臨床路徑變成程序化醫(yī)囑，已把188個(gè)病種（196個(gè)治療方式）的A、B、C臨床路徑導(dǎo)入信息系統(tǒng)，實(shí)行程序化管理。（1）入口控制：所有病人必須先輸入診斷才能開醫(yī)囑，而診斷符合188個(gè)病種的，則系統(tǒng)自動(dòng)提示，強(qiáng)制執(zhí)行納入路徑管理。（2）執(zhí)行過程控制：臨床路徑程序化時(shí)，嚴(yán)格劃分臨床路徑診療項(xiàng)目歸類屬性。按項(xiàng)目屬性分為醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目；按每一個(gè)診療項(xiàng)目設(shè)置的時(shí)效分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑；按重要性將項(xiàng)目分為必選項(xiàng)和可選項(xiàng)，臨床路徑中必選項(xiàng)軟件強(qiáng)治醫(yī)生執(zhí)行，可選項(xiàng)軟件提醒醫(yī)生執(zhí)行。增加路徑外醫(yī)囑，界面顯示不同的顏色標(biāo)識(shí)；減少路徑必選項(xiàng)目時(shí)必須注明理由，每天系統(tǒng)強(qiáng)制評(píng)估，只有完成評(píng)估才能進(jìn)入下一天。增減路徑項(xiàng)目，病程記錄中要有原因分析。（3）路徑權(quán)限控制：每位醫(yī)師均有進(jìn)入A路徑權(quán)限，但進(jìn)入B路徑或C路徑需科室主任審核授權(quán)；不同病種間的路經(jīng)跳轉(zhuǎn)需經(jīng)科室主任審核授權(quán)才能執(zhí)行。出院時(shí)，系統(tǒng)強(qiáng)制通過上級(jí)醫(yī)師總審核方可出院。

信息系統(tǒng)可對(duì)所有醫(yī)生納入病種情況進(jìn)行即時(shí)監(jiān)管，并自動(dòng)產(chǎn)出統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，及時(shí)督促，便于提高。

2.5 完善質(zhì)控體系。醫(yī)院始終堅(jiān)持以病人為中心，以服務(wù)為載體，以質(zhì)量為核心的宗旨，制定了綜合支付制度改革質(zhì)量監(jiān)管實(shí)施方案。醫(yī)院與科室簽訂質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書，按考評(píng)細(xì)則實(shí)行量化考核。每月醫(yī)院對(duì)科室進(jìn)行考評(píng)，科室對(duì)醫(yī)生進(jìn)行考核。綜合支付制度改革質(zhì)量控制辦公室負(fù)責(zé)全面考核工作，質(zhì)量監(jiān)督考核小組對(duì)實(shí)施路徑管理的病種每周檢查一次，主要檢查是否存在應(yīng)納入路徑而未納入情況、路徑執(zhí)行情況、質(zhì)量指標(biāo)完成情況，并在院內(nèi)進(jìn)行公示。每月召開綜合支付制度改革工作質(zhì)量反饋會(huì)，分析、點(diǎn)評(píng)運(yùn)行中存在的問題，提出改進(jìn)措施，。檢查結(jié)果作為科室和個(gè)人年終評(píng)先依據(jù)，考評(píng)結(jié)果作為個(gè)人晉升職稱、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的重要依據(jù)。

3 改革效果

3.1 路徑覆蓋率大幅提高。按照分組分類的路徑管理與綜合支付制度改革的設(shè)計(jì)要求，凡第一診斷符合188個(gè)病種的全部納入路徑管理，覆蓋率大幅提高。截至8月底，納入綜合支付管理的患者占同期出院總?cè)藬?shù)的65.5%,納入管理的患者費(fèi)用占同期出院總費(fèi)用的比重達(dá)到65.3%。

3.2 A、B、C路徑控制合理。按照“大數(shù)法則”和疾病發(fā)病規(guī)律，全院臨床路徑A、B、C分組控制情況比較合理。運(yùn)行以來，納入A路徑的病種占70%左右，B路徑占20%左右，C路徑不足10%，基本符合納入管理的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。納入管理的病例平均住院日減少1.2天，術(shù)前住院天數(shù)減少0.5天，床位合理周轉(zhuǎn)；納入管理后，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為零，兩周再住院率為零，治愈率99%，甲級(jí)病歷率96.3%，危重病人搶救成功率98%，住院患者滿意度99%。納入管理后，基本藥物使用率達(dá)95%以上，高于未納入管理患者；抗菌藥物使用率符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，激素使用率明顯減少。

3.4 費(fèi)用得到有效控制。費(fèi)用結(jié)構(gòu)更加合理，總費(fèi)用處于可控狀態(tài)。藥占比下降，納入管理的患者藥占比控制在30%左右，明顯低于未納入管理的患者。7、8月份次均費(fèi)用控制在合理范圍。

3.5 患者明顯受益。臨床路徑管理使病人得到合理規(guī)范治療。醫(yī)院堅(jiān)持對(duì)每一位病人進(jìn)行出院總審核，主要檢查病人得到的服務(wù)是否達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。從運(yùn)行情況看，重在保障醫(yī)療質(zhì)量的臨床路徑必選項(xiàng)執(zhí)行率達(dá)98%以上，說明醫(yī)療質(zhì)量得到保障。納入路徑管理的病人實(shí)行定額收費(fèi)，基本沒有自費(fèi)項(xiàng)目，較未納入路徑管理的病例提高補(bǔ)償比例4-6個(gè)百分點(diǎn)。實(shí)行綜合支付后，患者入院時(shí)只需簽訂《綜合支付按病種付費(fèi)協(xié)議書》及《先診療后付費(fèi)協(xié)議》兩個(gè)協(xié)議，就可以住院治療，使“先診療、后付費(fèi)”工作得到更好落實(shí)。出院時(shí)只需要支付自付部分，減輕了付費(fèi)壓力。

3.6 醫(yī)護(hù)人員積極性明顯提高。醫(yī)院合理收費(fèi)，患者明白看病，病人與醫(yī)護(hù)人員之間的距離更近了，醫(yī)護(hù)人員收到的感謝信、錦旗增多了。醫(yī)院收入構(gòu)成趨于合理，2011年較2010年業(yè)務(wù)收入增加8.7%，2012年1-8月份業(yè)務(wù)收入較去年同期增加33%。2010-2012年，醫(yī)護(hù)人員平均工資分別為2032元、2362元、2850元?？剖揖薪Y(jié)余，結(jié)余資金按績(jī)效考核方案分配到科室和個(gè)人，使醫(yī)護(hù)收入陽光化，形成了團(tuán)隊(duì)合力和爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)的良好局面。

[1]宜陽縣人民政府辦公室.宜陽縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)宜陽縣農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)綜合支付制度改革實(shí)施意見的通知（宜政文[2010]188號(hào)）[E].2010.

[2]河南省發(fā)展和改革委員會(huì),河南省衛(wèi)生廳.關(guān)于印發(fā)河南省新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案的通知（豫衛(wèi)辦[2011]22號(hào)）[E].2011.

[3]河南省衛(wèi)生廳.關(guān)于在全省公立醫(yī)院全面實(shí)施新農(nóng)合按病種付費(fèi)的通知（豫衛(wèi)醫(yī)改[2012]5號(hào)）[E].2012.

[4]宜陽縣人民政府辦公室.宜陽縣人民政府辦公室關(guān)于宜陽縣農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)綜合支付制度改革病種增加及價(jià)格調(diào)整的通知（宜政辦[2012]54號(hào)）[E].2012.