按病種分值結(jié)算科學實現(xiàn)醫(yī)?；鹂傤~控制

陳樹國

（淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心 淮安 223001）

醫(yī)保付費實施總額控制是堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則、抑制醫(yī)療費用不合理增長、保證制度可持續(xù)發(fā)展的重要手段。但如何科學合理地確定并分解總額控制指標，在定點醫(yī)療機構(gòu)間形成有效的激勵約束機制是亟待解決的課題。江蘇省淮安市實施的“以收定支，總量控制，按月實行病種分值結(jié)算”的付費模式較好地解決了以上難題。

1 主要做法

2004年，淮安市醫(yī)保中心針對統(tǒng)籌基金當期“收不抵支”的問題，在借鑒“總額預付”、“按病種付費”等付費方式的基礎上，參照“工分制”的勞動計量和分配原則，在職工醫(yī)保結(jié)算上首創(chuàng)了總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，不僅消除了按項目付費的弊端，也避免了按病種、按人頭等付費的局限性。

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，其基本思路是根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費用之間的比例關(guān)系，給每一病種確定相應的分值，大病重病分值高，小病輕病分值低，各定點醫(yī)院以出院病人累計的分值與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照預算的可分配基金結(jié)算費用。

1.1 篩選病種。按“國際疾病分類標準”（ICD-10）廣泛調(diào)查統(tǒng)計定點醫(yī)院近三年實際發(fā)生的病種，剔除不在職工醫(yī)保范圍的病種，將每年實際發(fā)生數(shù)在10例以上的病種挑出作為常見病種進行分類匯總，篩選出涵蓋全市病例數(shù)90%以上的病種24大類506種。

1.2 確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費用數(shù)據(jù)（包括非職工醫(yī)保病人）進行分類匯總，根據(jù)各病種平均費用的比例關(guān)系，測算出初步分值，經(jīng)過專家糾偏并綜合各醫(yī)院反饋意見后確定各病種的分值。按照各病種在不同等級醫(yī)院的平均費用比例關(guān)系確定醫(yī)院的等級系數(shù)（即計算分值時的折算系數(shù)），各醫(yī)院結(jié)算時按相應等級系數(shù)確定結(jié)算分值（三級、二級、一級醫(yī)院等級系數(shù)分別為1.0、0.85、0.6，二級專科醫(yī)院中的?？撇》N為1.0）。

1.3 預算總量。每年初，根據(jù)參保人數(shù)和繳費基數(shù)以及退休人員躉繳收入分攤、困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員財政補助、利息收入等因素，參照往年資金使用情況，測算出當年可供分配的統(tǒng)籌基金總量。在提取5%的綜合調(diào)節(jié)金后（用于年終決算調(diào)劑），再各提取總量的15%分別用于門診特定項目、駐外轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費用（實際比例每年酌情調(diào)整），剩余70%作為定點醫(yī)院住院醫(yī)療費用可分配總額，按月進行分配。

1.4 預付費用。年初依據(jù)上年度各定點醫(yī)院實際費用發(fā)生額，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)分級管理所評定的等級，按照8%-12%的比例預付周轉(zhuǎn)資金。

1.5 按月結(jié)算。以各醫(yī)院月出院參保病人病種分值之和（按相應等級系數(shù)折算后的分值），計算出當月分值的具體價格，按各醫(yī)院出院病人的累計分值分別結(jié)算費用（當月實際應付費用小于月統(tǒng)籌基金可分配總額時，按實際發(fā)生總額在各醫(yī)院中進行重新分配）。

1.6 預算調(diào)整。每年7月根據(jù)繳費基數(shù)變化、擴面情況對可分配統(tǒng)籌基金進行重新測算并調(diào)整，使每月分配的基金與基金收入實際更加相符。

1.7 年終決算。年終根據(jù)當年統(tǒng)籌基金實際收入情況和門診特定項目、駐外及轉(zhuǎn)外人員醫(yī)療費用的超支或剩余情況，各醫(yī)院全年收治的危重病例、長期住院病人以及特殊材料的使用等，并結(jié)合協(xié)議履行情況，與各定點醫(yī)院進行決算。

1.8 配套機制。一是特例單議機制。針對病情顯著特殊、治療情況特別復雜等情況，按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的，組織醫(yī)院代表和專家共同審議，確定合理分值。二是危重病例合議機制。對同類病種中病情危重、救治費用較高、按分值結(jié)算差額較大的病例，年終決算前，由專家重新確定適當?shù)姆种?。三是長期住院病人補償機制。對長期住院的精神病人等病例，在決算時由專家評審確認合理的補助標準。四是特殊材料延付機制。對心血管支架、心臟起搏器、骨科特殊材料等費用較高、極易造成濫用且難以控制的醫(yī)用材料，在年終決算時根據(jù)基金結(jié)余情況統(tǒng)一研究解決，使特殊材料的使用與病情需要相吻合。五是個人費用控制機制。通過簽訂定點服務協(xié)議，要求將平均個人負擔比例控制在適當范圍，結(jié)算時對個人支付超出約定比例的費用從醫(yī)院月結(jié)算費用中扣除。六是分值對照誠信機制。將病種分值對照情況納入定點協(xié)議進行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等問題，結(jié)算時采取相應的處罰措施。

2 主要特點

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，一方面通過編制年度基金收支預算，確定可分配總量，并以周轉(zhuǎn)金形式預付給定點醫(yī)院；另一方面，按醫(yī)院提供服務所取得的分值進行償付，將預付制與后付制有機銜接。

2.1 以收定支，發(fā)揮綜合付費效應。按病種分組付費（DRGs）是當前業(yè)界公認的比較科學的支付方式之一，它不是按照病人實際治療費用付賬，而是根據(jù)疾病種類、嚴重程度、治療手段等疾病相關(guān)分組付費，有利于醫(yī)療機構(gòu)控制成本。但其確定費用的過程復雜，也難以與總額掛鉤。而在按病種分值結(jié)算方式下，雖然也是按病種分組計量，但分值不直接代表費用，只是用來進行加權(quán)分配的“權(quán)數(shù)”，且每個月分值單價是動態(tài)的，這樣就消除了病種與費用的直接對應關(guān)系，不僅有效地控制了總額，而且當總額出現(xiàn)不足時更容易形成費用分擔機制。

2.2 緊扣總量，合理分配總額指標。在一定的總量下如何在醫(yī)院間進行科學合理分配，是實施總額控制的重點和難點。定點醫(yī)院住院病人的結(jié)構(gòu)和數(shù)量總是在不斷變化，一旦對某一醫(yī)院設定配額，在具體的指標刺激下，較難避免搶收或推諉病人的現(xiàn)象。而以病種分值結(jié)算時，在可分配的預算總額下，參保人員在各醫(yī)院就醫(yī)呈現(xiàn)的是此消彼長的關(guān)系，這就打破了常規(guī)分配格局，營造出公平競爭氛圍。

2.3 “同病同價”，激勵約束醫(yī)療行為。病種分值是以不同疾病的醫(yī)治費用關(guān)系為基礎，根據(jù)診斷情況賦予分值進行結(jié)算，體現(xiàn)“同病同價”。當醫(yī)療機構(gòu)（或診療組）間存在合理治療或過度治療的差異時，其產(chǎn)生的醫(yī)療成本（費用）也會有高有低。合理治療的，可以獲得比實際成本相對多的分配；過度治療的,只能獲得比實際成本相對少的分配，體現(xiàn)了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。

2.4 特例特議，疏通合理施治渠道。由于疾病治療的復雜性和不確定性，會出現(xiàn)同一病種中部分病例病情危重、治療費用明顯較高的特殊情況，在結(jié)算時如不能對該病例提供疏通渠道，即使醫(yī)院從治病救人的角度進行了必要的治療，也會對支付制度產(chǎn)生不滿和抵觸情緒。針對這種情況，通過每月組織專家特例單議、每年對危重病例進行合議等，不僅減輕醫(yī)生收治急危重癥病人時的顧慮，也有效化解推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生。

2.5 控制自付，強化保障惠民意識。為避免醫(yī)院將費用轉(zhuǎn)嫁給參保病人，通過簽訂定點服務協(xié)議，將不同等級醫(yī)院的個人負擔比例約定在適當?shù)姆秶鷥?nèi)，并在結(jié)算時對個人支付超過比例的費用直接從醫(yī)院月結(jié)算費用中扣除。

3 實施成效

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法較好地體現(xiàn)了“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金運作原則，從淮安市實施情況看，已經(jīng)取得明顯效果。

3.1 醫(yī)療費用增速趨緩，醫(yī)?；鹇杂薪Y(jié)合。在2004-2011年8年間次均醫(yī)療費用增長24.6%，年均增幅僅為2.79%，遠低于全國和全省同期平均增幅。在住院人次增加、門診特定項目費用占比提高以及保障標準提升的情況下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余率始終維持在2%-3%的合理水平。

3.2 成本意識得到強化，醫(yī)療行為趨向規(guī)范。以2011年度三級醫(yī)院結(jié)算情況為例，成本控制好的醫(yī)院住院費用結(jié)付率達到105%，而有的只有93%。此舉有利于激發(fā)醫(yī)院強化內(nèi)部管理，降低醫(yī)療費用的自生動力。

3.3 保障績效穩(wěn)步提升，惠民功能更加彰顯。統(tǒng)籌基金支出增長過快的勢頭得到有效控制，統(tǒng)籌基金收入的增長就可充分用于提高保障水平，減輕個人負擔。8年來，淮安多次出臺政策調(diào)整意見，提高統(tǒng)籌基金支付比例，報銷限額由原來的15萬元調(diào)整為不設封頂線。2011年參保人員個人現(xiàn)金支付（包括政策范圍外費用）僅為21.6%，全年住院人數(shù)是2003年的2.6倍，門診特定項目報銷的人數(shù)是2003年的4.4倍，初步實現(xiàn)病有所醫(yī)。

3.4 醫(yī)保管理趨于主動，管理方式轉(zhuǎn)向宏觀。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不僅減輕了大量的醫(yī)療明細審核工作量，而且節(jié)約了管理成本，降低了管控難度，達到了淡化“藥品目錄”、“醫(yī)療服務項目”的管理要求，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦管理由被動向主動，由微觀到宏觀的轉(zhuǎn)變。

4 基本體會

總額控制下的病種分值結(jié)算辦法打破傳統(tǒng)付費方式的單一性和局限性，得以順利實施，得益于以下方面：

4.1 增進理解認同是實施付費改革的基本前提。病種分值結(jié)算辦法醞釀之初，醫(yī)院也存在著種種顧慮。通過邀請專家論證、組織醫(yī)院討論、提請政府決策，醫(yī)、保雙方最終形成共識：面對醫(yī)保基金入不敷出的局面，必須改革付費方式，而病種分值結(jié)算是較為先進、能夠平衡各家利益的結(jié)算方式。

4.2 形成激勵約束是完善付費機制的核心內(nèi)容。醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵點在于醫(yī)院自我管理，通過充分引入競爭機制，可以有效地形成此消彼長的激勵約束機制，營造合理施治、合理用藥、“優(yōu)勞優(yōu)得”的氛圍。

4.3 暢通訴求渠道是妥處例外爭議的有效支撐。根據(jù)日常管理中發(fā)現(xiàn)的問題和醫(yī)患雙方的合理訴求，建立長效性、可持續(xù)的調(diào)節(jié)機制、配套機制等，使結(jié)算模式更加合理完善。

4.4 健全監(jiān)管服務是規(guī)范醫(yī)療行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過一系列扎實有效的措施加強監(jiān)管和服務，如建立醫(yī)管、稽核、駐醫(yī)院代表共同構(gòu)成的多層次監(jiān)管體系；完善定點協(xié)議，使年度考核始終與結(jié)算辦法相互配套、有效呼應；為定點機構(gòu)提供“周轉(zhuǎn)金”，使醫(yī)院不再“等米下鍋”等，使醫(yī)療行為更加規(guī)范。

4.5 運作公開透明是構(gòu)建醫(yī)保和諧的根本保證。運行中，邀請醫(yī)院代表和有關(guān)專家全面參與，實現(xiàn)信息公開、流程通透，如病種和分值的確定，經(jīng)過“三上三下”的反饋和專家評審，確保病種覆蓋全面廣泛，分值形成更加科學合理。

[1]人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險付費方式改革經(jīng)辦管理城市實例[M].北京:中國勞動和社會保障出版社,2012.

[2]段政明.如何把握按病種付費[J].中國社會保障,2012(9):80-81.

[3]]國務院辦公廳.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知(國辦發(fā)[2012]20號)[E].2012.