慢性腎功能衰竭49例誤診分析

尹 敏

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130000

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指在各種慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，腎單位受到破壞而減少，使腎臟功能受損而出現(xiàn)一系列癥狀的臨床綜合征。表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿衡紊亂。慢性腎功能衰竭的病因較為復(fù)雜，可累及多器官，系統(tǒng)代謝。其早期表現(xiàn)為多樣化，隱匿性，臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診，延誤了最佳治療時(shí)間。對(duì)該院在2001年8月—2011年8月被誤診的49例病例進(jìn)行分析，以引起臨床醫(yī)生的警惕，減少誤診率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院49例CRF，男30例，女19例，年齡36～75歲，平均年齡55.9歲，病程7 d～2.5年，首次確診時(shí)間為2 h～2.5年。49例慢性腎功能衰竭的原發(fā)疾病中，慢性腎小球腎炎28例，慢性腎盂腎炎7例，繼發(fā)性疾病中，高血壓腎病4例，糖尿病腎病4例，痛風(fēng)性腎病3例，梗阻性腎病1例，狼瘡性腎炎2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

慢性腎功能衰竭早期，往往沒(méi)有任何癥狀或只有很少的生化改變，主要是由于殘存的腎單位適應(yīng)作用所導(dǎo)致，隨著慢性腎衰的進(jìn)展，殘存的腎功能不能適應(yīng)機(jī)體的功能需要時(shí)，臨床癥狀才表現(xiàn)出來(lái)，本組以單純性水腫為表現(xiàn)17例，占34.7%，以頭痛、頭暈為主要表現(xiàn)者11例，占22.4%，大多高血壓患者引起，以消化道癥狀如厭食、腹部不適、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)者10例，占20.4%，以乏力、失眠為主要表現(xiàn)者6例，占12.2%，以胸悶、氣短、呼吸困難為表現(xiàn)者2例，占4.1%。

1.3 治療

除治療基礎(chǔ)疾病外，對(duì)慢性腎衰可采取以下措施治療：注意休息，預(yù)防感冒，禁用損害腎臟的藥物，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，酌情低脂、低鹽飲食，適當(dāng)補(bǔ)充必需氨基酸、不含維生素A的多種維生素，促進(jìn)毒素排泄，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，進(jìn)行水腫、貧血及高血壓的治療，對(duì)于可逆性的腎功能衰竭進(jìn)行血液透析，必要時(shí)行腎臟移植手術(shù)。

1.4 誤診情況

本組誤診為慢性胃炎，消化系統(tǒng)疾患的為23例，心腦血管疾患的為18例，呼吸系統(tǒng)疾患的為2例，血液系統(tǒng)疾患的為6例。誤診時(shí)間最短20 d，最長(zhǎng)8個(gè)月，平均4個(gè)月。

2 結(jié)果

本組49例患者發(fā)現(xiàn)誤診后，給予積極治療，其中44例臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，腎功化驗(yàn)指標(biāo)趨于正常，5例發(fā)展為尿毒癥，進(jìn)行血液透析。

3 討論

3.1 誤診原因分析

①誤診為慢性胃炎及其它消化系統(tǒng)疾患23例，占據(jù)最多。慢性腎功能衰竭病人體內(nèi)產(chǎn)生和潴留的毒性物質(zhì)對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激。導(dǎo)致食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉等其它胃腸道反應(yīng)，患者就診時(shí)往往誤診為胃炎或消化性潰瘍，給予抗?jié)兯幬镏委?，癥狀緩解，但是患者會(huì)反復(fù)發(fā)作，再次就診時(shí)檢查腎功，才發(fā)現(xiàn)腎功能損害，此時(shí)有的患者已達(dá)到尿毒癥期，延誤了早期治療。②誤診為心腦血管疾患18例，腎功能衰竭多有不同程度的血壓增高、心肌損害、心包炎等，往往給予降壓、擴(kuò)血管治療，等到患者出現(xiàn)尿量減少、水腫時(shí)才認(rèn)識(shí)此病，貽誤早期治療。腎實(shí)質(zhì)性病變是繼發(fā)性高血壓的最常見(jiàn)病因，而腎性高血壓病人首診時(shí)往往以頭暈、頭痛為主要癥狀而就診，臨床醫(yī)生對(duì)腎性高血壓認(rèn)識(shí)不足，也未進(jìn)行腎功檢查，只給予降壓治療，有些患者血壓下降后就停藥，使血壓不穩(wěn)定，加重了腎臟的損害，延誤病情。對(duì)進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，呈惡性高血壓表現(xiàn)，不易控制的高血壓均應(yīng)該懷疑腎性高血壓病，約40%～50%的患者在上腹部或背部肋脊角可聞及血管雜音。③誤診為血液系統(tǒng)疾患6例，給予鐵劑，葉酸等治療無(wú)效，慢性腎功能衰竭時(shí)是由于促紅細(xì)胞生成素缺乏或相對(duì)不足。機(jī)體的代謝產(chǎn)物導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，骨髓抑制及造血原料吸收利用障礙及出血等原因造成的貧血。門診醫(yī)師滿足于貧血的診斷而忽略了進(jìn)一步行腎功能、尿常規(guī)等檢查。長(zhǎng)期誤診為其他原因的貧血，到血液科治療，癥狀不緩解或長(zhǎng)期大量應(yīng)用血液系統(tǒng)藥物，進(jìn)一步加重腎功能損害，導(dǎo)致病情惡化。臨床醫(yī)師給予綜合分析貧血伴隨的癥狀再進(jìn)行相關(guān)檢查便可鑒別。

3.2 防止誤診的措施

慢性腎功能衰竭的早期診斷直接關(guān)系到病人的治療效果和預(yù)后。我們認(rèn)為可以從以下方面減少誤診率：①提高對(duì)CRF的認(rèn)識(shí)，由于腎臟有儲(chǔ)備能力，早期癥狀不典型，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是無(wú)水腫、無(wú)尿量異常的認(rèn)識(shí)。當(dāng)病人合并多系統(tǒng)損害時(shí)，要提高警惕此病。②原有腎臟病變，出現(xiàn)夜尿增多或貧血，應(yīng)給予重視。要認(rèn)識(shí)慢性腎衰臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，接診惡心、嘔吐患者、高血壓患者、貧血等患者時(shí)，首先要想到慢性腎功能不全，進(jìn)行相關(guān)的檢查，以免誤診，演變?yōu)槟蚨景Y期，做到早期診斷、早期治療。③尿常規(guī)，腎功能是診斷CRF的主要指標(biāo)。臨床如疑此病，應(yīng)作相關(guān)檢查。因此，臨床醫(yī)師要普及腎臟病知識(shí)，掌握常見(jiàn)病和多發(fā)病的診斷與鑒別診斷，接診到不明原因的惡心嘔吐、頭暈、乏力、高血壓、貧血癥狀的患者時(shí)，首先應(yīng)想到慢性腎衰的可能，做相應(yīng)的腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)檢驗(yàn)，早期確診，延緩病情進(jìn)展，提高患者生存質(zhì)量，并減少誤診的發(fā)生。

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