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    澳大利亞醫(yī)院管理項目學習考察報告

    2012-08-15 00:47:13朱江華
    中國衛(wèi)生產業(yè) 2012年32期
    關鍵詞:醫(yī)療保險醫(yī)療醫(yī)院

    朱江華

    北京老年醫(yī)院,北京 100095

    澳大利亞是目前世界上人口健康狀況良好的國家之一,這與其擁有完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是分不開的,醫(yī)院作為這個體系中的重要組成部分,起到了決定性的作用。2012年7月14日—25日,我參加了中國醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進會和北京市醫(yī)院管理局共同組織的醫(yī)院管理培訓項目,遠赴澳大利亞學習了解他們經驗和做法。此次培訓通過到悉尼大學和昆士蘭理工學院聆聽專家的講座,實地參觀威斯特米德醫(yī)院、皇家阿爾弗雷德王子醫(yī)院、黑鎮(zhèn)醫(yī)院、皇家布里斯班婦女醫(yī)院,與醫(yī)院管理專家互動討論等多種形式,深入學習和了解了澳大利亞醫(yī)療服務系統(tǒng)在醫(yī)療質量管理、人力資源管理、文化建設、護理管理等方面工作,使我感到受益匪淺。

    1 澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的特點

    1.1 具備較完善的全民健康保障制度,合理地分解了政府、社會和個人的健康責任

    澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)包含公立機構、私立機構和個體經營者,運營資金主要來自四個方面:①全民醫(yī)療保險計劃;②藥品福利計劃;③政府資助的私立醫(yī)療保險;④民眾自費部分。全民醫(yī)療保險計劃為民眾提供了基本醫(yī)療服務所需的經費,民眾可享受門診費用的補貼和免費的住院醫(yī)療服務,經費的來源是:政府以稅收形式向每位公民收取相當于工資1.5%的醫(yī)療保險費,并從政府其他收入中撥付巨額的資金,二者的比例約為3:7[1];藥品福利計劃即居民在使用政府規(guī)定目錄中的藥品時,居民個人承擔藥品費用的一小部分,剩余的大部分由政府承擔,這部分經費獨立于全民醫(yī)療保險計劃籌資之外,由聯(lián)邦政府全額提供,獨立管理;私立醫(yī)療保險是全民醫(yī)療保險計劃的重要補充,不允許覆蓋全民醫(yī)療保險計劃所提供的服務項目,通常包含私立醫(yī)院的住院服務、牙科服務、輔助性的服務和聯(lián)合性的醫(yī)療服務等。為了減輕財政負擔,政府鼓勵居民購買私人醫(yī)療保險,如提高高收入人群全民醫(yī)療保險的繳費比例等,目前已經有45%以上的居民購買了私人醫(yī)療保險??偟膩碚f,患者在在享受醫(yī)療衛(wèi)生服務方面花費很少,2009—2010年度澳大利亞衛(wèi)生總費用1213.55億澳元,占全國GDP的9.5%,占18%政府總支出,人均4500澳元,個人承擔約540澳元。在管理制度方面,公立醫(yī)院實行政府全額撥款制度,人力資源充足,以皇家布里斯班婦嬰醫(yī)院為例,共有900張床位,有員工約7000人,其中全職員工約6000人,兼職員工約1000人,醫(yī)院收入的70%用于發(fā)放員工工資。私立機構和個體經營主要靠市場經濟體制調節(jié),是對公立醫(yī)療資源的有益補充。充足的人力和財力為做好醫(yī)療服務奠定了良好的基礎。

    1.2 建立職責分工明確的衛(wèi)生行政管理體制和醫(yī)院管理架構,有利于統(tǒng)籌協(xié)調和資源整合

    澳大利亞三級政府在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中所承擔的作用不同,聯(lián)邦政府主要負責國際事務、資金籌措;制定衛(wèi)生法律、政策和標準。州政府主要負責提供醫(yī)療服務和維護人群健康,管理公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構。在州政府下設立若干個衛(wèi)生區(qū)(與行政區(qū)劃無關),行使州政府的醫(yī)療衛(wèi)生管理職能。如新南威爾士州有18個衛(wèi)生區(qū)。市政府主要負責環(huán)境衛(wèi)生。

    公立醫(yī)院的管理與運作一般有三個層次:一是宏觀管理監(jiān)督層,即醫(yī)院董事會,負責監(jiān)督管理醫(yī)院工作,對醫(yī)院的建設和發(fā)展做出評價,對所存在的問題和解決方案給予監(jiān)督;二是院內事務決策層,即院長,負責提出醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略布署,對醫(yī)院的日常工作進行決策;三是執(zhí)行層,即醫(yī)療、護理和總務三大部及其下層的有關部門與科室,具體完成醫(yī)院的各項日常工作,維持醫(yī)院各項功能的正常運轉。醫(yī)院董事會的組成由醫(yī)院所在地區(qū)的社會各界賢達人士組成,包括律師、會計師、教授、管理專家等。其成員均為志愿者,不在醫(yī)院獲取報酬,其職能包括聘任醫(yī)院院長,審查批準醫(yī)院的年度工作計劃、財務預決算,審批大型設備的購置、更新和基建項目計劃,評價醫(yī)院的運行狀況和院長的工作業(yè)績,溝通醫(yī)院與社會各界的聯(lián)系,爭取和接受社會各界對醫(yī)院的捐贈。院長是醫(yī)院的最高行政官員并直接向董事會負責[2]。醫(yī)院的人事管理與分配機制完全市場化。主要有兩種管理形式:一是全職職工,如管理人員、低年資醫(yī)生(實習醫(yī)生、住院醫(yī)生)及教學醫(yī)院的教授,崗位相對固定,實行全日制工作。二是合同制管理,如護士和絕大多數(shù)高年資醫(yī)生、??漆t(yī)生是自由職業(yè)者,與醫(yī)院簽訂合同,工作時間彈性較大,可以同時在多家醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

    1.3 注重管理患者的需求和就診途徑,醫(yī)療秩序良好有序

    在澳大利亞,患者就醫(yī)首診都是家庭醫(yī)生,不允許自行前往醫(yī)院就診,家庭醫(yī)生根據(jù)病情將患者轉往??漆t(yī)生或醫(yī)院進一步就診,醫(yī)院根據(jù)病情輕重,按順序收入醫(yī)院進行住院治療,等待時間從幾天到數(shù)月都有;對于急癥患者來說,可以直接到醫(yī)院急診科就診,但分診護士先要對患者按照輕、中、重分級,醫(yī)生根據(jù)分級情況給與診治:瀕死的患者要求馬上進行搶救;危重的患者要求10 min內給予救治;非緊急的患者要求在2 h給予處置;不符合急診條件的患者將轉回給家庭醫(yī)生。這種分級分層就診的模式,使得患者就診路徑清晰,無論是首次就診還是住院治療,就診秩序良好,醫(yī)療路徑暢通,科學高效管理,有效避免了醫(yī)院內的病人多、病種雜、治療效率低的混亂局面,這種以時間換取空間的做法,以病情輕重作為唯一標準的“以人為本”的治療理念,使等待的患者更容易接受和配合醫(yī)院的診治,構建了和諧的醫(yī)患關系。同時,也最大限度地利用了現(xiàn)有的醫(yī)療服務資源,使其發(fā)揮最大的經濟和社會效益。此外,政府還通過鼓勵民眾購買私人醫(yī)療保險、支持和培育私立醫(yī)院等多種方式,不斷發(fā)掘社會資源,對公立醫(yī)療機構做出有益的補充,這也將會給患者多一份選擇,多一些關愛。如患者可以在私立醫(yī)院就診,選擇手術醫(yī)生、住院時間以及附加的醫(yī)療服務項目等。全民醫(yī)療保險只提供基本醫(yī)療的保障,這樣全民醫(yī)保與私人醫(yī)保的組合就可以滿足不同患者的需求。

    1.4 建立基于服務產出的政府撥款機制、不斷提高醫(yī)院的運行效率

    政府對公立醫(yī)院實行全額撥款,主要按照出院患者或門急診患者數(shù)量等醫(yī)療服務量的相關指標進行撥款。采用按病種加權撥款方式(DRG),即按不同病種分類給予經費補助,具體做法是按照國際疾病分類標準ICD的要求,將疾病分為956個病種,每個病種的編號定為DRG編碼,根據(jù)每個病種的病情程度、診治技術復雜程度和費用的消耗,經過專家委員會論證給予不同的權重系數(shù),如所有病種權重系數(shù)均值定為l(稱1個權重點),則顱骨骨折為1.37,正常分娩為0.3876,肝臟移植為17.05。政府根據(jù)醫(yī)院的工作量即各病種收治數(shù)按每個權重點給予經費補助。私營的保險公司為投保的病人向醫(yī)院支付費用也參照此法執(zhí)行[2]。若想獲得更多的收益,醫(yī)院必須注重提高效率、加強管理,努力縮短平均住院日,提高床位周轉率等,據(jù)調查,澳大利亞醫(yī)院平均住院日為6.5 d。

    1.5 部門聯(lián)合、統(tǒng)籌設計,構建醫(yī)療質量與安全系統(tǒng)

    澳大利亞建立有科學完備的國家-州-醫(yī)院的三級醫(yī)療質量與安全體系。國家層面設有醫(yī)療安全及質量委員會(以下稱委員會),其主要職能是領導協(xié)調全國醫(yī)療質量與安全工作。主要負責收集、分析、說明、傳播有關醫(yī)療質量與安全的信息,制訂醫(yī)療質量與安全的國家標準、指南和實施方案,報告各州有關醫(yī)療質量與安全的績效指標,提出改善醫(yī)療安全與質量的戰(zhàn)略性決策等。其注重考察醫(yī)療機構四方面的情況:醫(yī)療措施是否適宜、醫(yī)療措施是否有效、安全措施是否到位、是否對患者造成傷害、患者體驗是否良好。委員會根據(jù)以上四方面,制定了十條具體指標,法律要求所有醫(yī)院(包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)院)必須要嚴格執(zhí)行,在每兩年進行一次的醫(yī)院認證時,認證機構要向委員會報告這十條指標的完成情況。以上指標包括:①醫(yī)療機構安全與質量的管理。包括建立管理機構、監(jiān)測系統(tǒng);建立董事會高管定期審閱、分析安全報告并及時反饋結果的工作機制等;②與患者建立伙伴關系。通過各種調查方式,了解患者的需求,傾聽患者的心聲,經常這樣做可以提高患者滿意度、降低死亡率和感染率,縮短住院天數(shù);③預防和控制醫(yī)院內感染?;颊呃^發(fā)院內感染后,不僅花費大、患者痛苦加大,同時還易產生抗體,引發(fā)更嚴重的院內感染;④藥物使用安全;⑤患者識別以及相應的工作程序;⑥臨床交接工作;⑦輸血和血液制品管理;⑧預防和管理壓瘡。高風險的患者要給與特制床墊,經常翻身,確保不發(fā)生壓瘡;⑨發(fā)現(xiàn)危重患者出現(xiàn)病情惡化并做出反應;10預防跌倒及造成的傷害。

    以新南威爾士州為例,設有臨床卓越委員會,成立于2004年8月,是由董事會管治的法定衛(wèi)生企業(yè),委員會的行政總裁直接向衛(wèi)生部部長匯報醫(yī)療情況。其使命是,通過為病人提供更優(yōu)秀和更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務,建立人民對新州醫(yī)療衛(wèi)生的信心。該委員會通過實施各種項目來提高醫(yī)院的醫(yī)療質量與安全。如開展“兩旗之間”項目,患者各項生命體征通過不同顏色的區(qū)域標注,從而檢測出病情正在惡化的病人。建立醫(yī)療事故管理報告系統(tǒng),通過原因分析和調查,發(fā)現(xiàn)哪里出錯、為什么出錯以及防止再次發(fā)生需采取的必要措施,從而提高醫(yī)療質量與安全。在醫(yī)院層面設有醫(yī)療質量與安全的管理部門,關注各項績效指標,并不斷改善工作。這些指標將作為醫(yī)院認證的重要標準,也作為政府給予撥款的重要依據(jù)。聯(lián)邦政府、州政府和醫(yī)院組成的三級醫(yī)療質量與安全體系構建了全方位、多角度的醫(yī)療質量安全屏障,為捍衛(wèi)全民的身體健康和生命安全提供了高質量的醫(yī)療救助保障。

    2 澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的不足與挑戰(zhàn):

    ①由于全球人口老齡化趨勢加快,科學技術和醫(yī)療手斷日益進步,儀器設備更新?lián)Q代,高科技藥物層出不窮,使醫(yī)療費用不斷上漲,造成政府提供的醫(yī)療供給與民眾日益增長的醫(yī)療需求間的矛盾不斷加大。②由于政府提供的免費服務,澳大利亞患者就診率和住院率較高,使非急診病人的住院等候時間仍很長,有的甚至需要等數(shù)月或更長的時間,造成政府提供的醫(yī)療資源短缺與民眾過高的醫(yī)療期望值間的矛盾不斷加大,對構建和諧醫(yī)患關系產生不利因素。

    3 澳大利亞衛(wèi)生系統(tǒng)給我們的幾點啟示:

    ①逐步完善由政府、社會、單位、個人共同承擔醫(yī)療衛(wèi)生經費的籌資模式,逐步加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經費投入,使衛(wèi)生總費用不斷提高,在保證政府投資的情況下,要積極探索將社會資本引入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中,如開辦股份制醫(yī)療機構、增設商業(yè)性醫(yī)療保險等,成為對公立醫(yī)療機構和居民基本醫(yī)療保險重要補充,尋找到醫(yī)療服務公平與效率的最佳結合點。②不斷提高醫(yī)院的運行效率,增強醫(yī)療服務的供給能力,引入基于醫(yī)療服務產出的政府撥款機制,根據(jù)出院病人的數(shù)量以及輕重程度等因素,綜合其他條件進行撥款;廣泛開展對醫(yī)院的績效考核,將醫(yī)院的所有重點工作進行量化,制定出評價指標,并結合完成情況評分,將分數(shù)作為醫(yī)院評審、院長考核的重要依據(jù),以此促進醫(yī)院服務績效的改善。③加強患者期望管理,建立有序高效的就診途徑,加快建立家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設,編織好衛(wèi)生服務的網絡,成為患者與醫(yī)院間重要的橋梁和紐帶,推行預約診療和層級就診模式,通過宣傳教育、醫(yī)保制度、雙向轉診等措施,逐步形成“小病在社區(qū),大病到醫(yī)院,康復回社區(qū)”患者就醫(yī)導向,使患者就醫(yī)途徑有序,從而使醫(yī)療資源配置效益最大化。④建立醫(yī)療服務安全與質量全方位管理模式,對醫(yī)療服務的供方和需方都給予關注,既強調醫(yī)院內醫(yī)療服務的安全性和有效性,建立相關評價指標和運營考核機制,同時又要注重醫(yī)療服務消費者的意見,建立患者滿意度的測評體系,鼓勵患者參與醫(yī)療質量的促進以及區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)劃的制訂,通過兩方面共同作用,從而使醫(yī)療服務質量持續(xù)改進。⑤充分運用現(xiàn)代科技手段,提高醫(yī)院管理的有效性。推行使用電子病歷,充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)學圖像管理系統(tǒng)(PACS)、醫(yī)院辦公自動化系統(tǒng)(OA)和社會保險等業(yè)務系統(tǒng)等,對醫(yī)院各種信息進行收集和處理,為醫(yī)院經營評估、醫(yī)療質量控制、醫(yī)療風險規(guī)避、成本核算分析、衛(wèi)生資源合理配置等提供有力的技術支持。

    [1]中華人民共和國衛(wèi)生部.澳大利亞藥品福利計劃及其對我國的啟示[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/sofpro/cms/previewjspfile/mohzcfgs ,2012-01-13/2012-8-23.

    [2]欣越.澳大利亞醫(yī)院管理[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2006,(11):84-86.

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