新時期醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在問題及對策

王長禹

西安急救中心，陜西西安 710018

我國醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)真正的起步于改革開放后，之后大約以每年的20%以上的速度得以飛速的發(fā)展。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)營規(guī)模越來越大，同時在國家大力倡導(dǎo)降低醫(yī)療收費和藥品加價的情況下，我國醫(yī)療衛(wèi)生單位那種單純的依靠收入不斷增加而獲取利潤增加的現(xiàn)狀需要逐步被改變。在這種狀況下，我國醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)眼睛向內(nèi)，修煉好“內(nèi)功”，通過內(nèi)部經(jīng)營管理措施的完善，建立起一套適合我國醫(yī)療衛(wèi)生單位特征性的內(nèi)部控制體系，以提高醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)務(wù)運營的有效性和協(xié)調(diào)性，是目前提高醫(yī)療衛(wèi)生單位競爭力的有效途徑。隨著2011年財會便[2011]68號《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（征求意見稿）征求意見稿的出臺，行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制將逐步并重視起來。但目前大部分醫(yī)療衛(wèi)生單位對內(nèi)部控制建設(shè)還處于零散的和自發(fā)階段，難以形成推動醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)展的內(nèi)在管理動力，不利于與醫(yī)療衛(wèi)生單位的競爭力的有效提升?；诖?，本文以醫(yī)療衛(wèi)生單位為研究對象切入點，對我國醫(yī)療衛(wèi)生單位改進(jìn)和完善內(nèi)部控制體系進(jìn)行了研究，以期具體指導(dǎo)我國醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制的實踐。

1 醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制存在的問題

1.1 在績效果考核方面存在問題

由于醫(yī)療衛(wèi)生單位的運行方式和一般企業(yè)不同，其醫(yī)療衛(wèi)生單位運營部門占有較大的資源，形成非制度化獎金，比如藥品提成、各種服務(wù)性收費提成，而醫(yī)療衛(wèi)生單位的行政管理和后勤管理部門卻無法享受到這種非制度的獎金，造成了隱性收入的巨大差距，而這種獎金的形成具有非個人努力的主導(dǎo)因素，而是全體醫(yī)療衛(wèi)生單位員工辛勤勞動的成果。目前，醫(yī)療衛(wèi)生單位基于全體員工的獎勵方案還不合理，系數(shù)制定還缺乏公平合理性，在績效果考核急需完善。

1.2 財務(wù)審批程序不健全

審批程序是內(nèi)部環(huán)境的主要部分，既內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置與權(quán)責(zé)分配制度。由于過度強(qiáng)化內(nèi)部控制的審批權(quán)的權(quán)利分配和程序設(shè)置，導(dǎo)致其內(nèi)部控制效果和效益偏差，往往過于繁雜導(dǎo)致內(nèi)部控制制度不經(jīng)濟(jì)。例如：醫(yī)療衛(wèi)生單位的現(xiàn)金報銷制度就規(guī)定，無論金額大小，都先由報銷人提出報銷申請，然后經(jīng)過科室審核，甚至還需要其他部門負(fù)責(zé)人附帶審核，然后將報銷單據(jù)交由負(fù)責(zé)人簽字，再交由財務(wù)審核，最后出納付款，這樣一個循環(huán)下來，往往一個簡單的報銷申請就要兩到三周，而醫(yī)療衛(wèi)生單位這種小額現(xiàn)金報銷較過，直接影響到了運營的效率和效果。

1.3 預(yù)算控制方面存在的問題

醫(yī)療衛(wèi)生單位的預(yù)算往往是自上而下編制，而不是進(jìn)行自下而上編制，其預(yù)算其實就是一種指標(biāo)的分解，往往導(dǎo)致醫(yī)療單位預(yù)算目標(biāo)和各科室實際運營相互脫節(jié)。比如：醫(yī)療單位根據(jù)經(jīng)營業(yè)績增長需要來制定各科室的毛收入和毛利潤指標(biāo)，科室只能根據(jù)目標(biāo)情況進(jìn)行人為數(shù)據(jù)的編制，往往以數(shù)字為中心，缺乏與各科室的實際情況相結(jié)合，導(dǎo)致運營實際效果不佳。

1.4 采購管理方面存在的問題和風(fēng)險

醫(yī)療衛(wèi)生單位采購管理采用的程序是由個部門提出采購請求，然后交由采購部匯總，經(jīng)批準(zhǔn)后按照貨比三家的原則制定最終的購買方。但由于醫(yī)療衛(wèi)生單位采購商品大多是醫(yī)療藥品，價格透明度并不高，同時由于同一療效的藥品可能存在不同的名稱，如果采用貨比三家的原則，容易導(dǎo)致時間和人力資源的浪費。同時，進(jìn)行招標(biāo)采購容易造成內(nèi)外人員勾結(jié)，導(dǎo)致采購價格脫離市場價格的現(xiàn)象發(fā)生。

1.5 財務(wù)收入審計方面存在的問題與風(fēng)險

醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)收入較其他行業(yè)更為繁雜，收入審計成為其內(nèi)部控制的重點和風(fēng)險源的主體。收入審計主要包括了收入日報表的及時性和準(zhǔn)確性，審查各部門收入報送資料的完整性，檢查用戶登陸系統(tǒng)內(nèi)部控制及系統(tǒng)權(quán)限的效力，以及收入報表匯總報送情況，單據(jù)匯總數(shù)和系統(tǒng)報表反映的交易編碼總數(shù)等等。財務(wù)收入既繁雜又容易出現(xiàn)差錯，成為醫(yī)療衛(wèi)生單位審計工作的重中之重。然而在醫(yī)療衛(wèi)生單位日常審計工作中無法評估收入審計員日常工作的好壞，審計人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)不高難以確保其收入審計工作的全面有效，很多隱蔽的違法違規(guī)行為審計無法察覺，審計工作的時間要求導(dǎo)致無法面面具到，這些都是財務(wù)收入審計方面風(fēng)險因素。

2 醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部控制體系改進(jìn)措施

2.1 從預(yù)算角度引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生單位的監(jiān)督控制活動

監(jiān)控是對內(nèi)部控制體系進(jìn)行評估和修正的過程，包括監(jiān)督檢查以及缺陷報告等等。而監(jiān)督主要依靠對預(yù)算的修正，對發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制制度中存在的不足，要及時提出修正意見，以確保進(jìn)行及時的改進(jìn)。醫(yī)療衛(wèi)生單位應(yīng)在完善預(yù)算執(zhí)行制度的基礎(chǔ)上，建立內(nèi)部預(yù)算編制部門與預(yù)算執(zhí)行部門、資產(chǎn)管理部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，確保預(yù)算編制部門及時取得和有效運用財務(wù)信息和其他相關(guān)資料，實現(xiàn)對資產(chǎn)的合理配置。通過預(yù)算數(shù)據(jù)和醫(yī)療衛(wèi)生單位實際經(jīng)營情況進(jìn)行對比，來發(fā)現(xiàn)差距，進(jìn)而找出差距的原因，為醫(yī)療衛(wèi)生單位改善流程，提高運營效率提高參考。同時要加強(qiáng)事后預(yù)算的分析，預(yù)算分析既可以為考核提供依據(jù)，分析出主客原因進(jìn)而對象獎懲，防止預(yù)算指標(biāo)多于機(jī)械而導(dǎo)致難以和實際經(jīng)營情況相配套。要緊密結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生單位經(jīng)營實際，充分發(fā)揮全面預(yù)算對經(jīng)營控制和引導(dǎo)作用。要提高編制層次，不能由財務(wù)部門一家進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和編制，全面預(yù)算應(yīng)有其他職能部門參與，將科室和一般員工融合進(jìn)來，參與編制預(yù)算，并用預(yù)算和各分部業(yè)績計劃結(jié)合起來，確保預(yù)算的可行性。

2.2 從人員管理角度提高醫(yī)療衛(wèi)生單位控制活動的能力

控制活動是確保管理層的指令得到貫徹執(zhí)行的必要措施，通常包括確定什么政策和影響該政策的一系列程序，包括批準(zhǔn)、授權(quán)、核對和職責(zé)分工等活動，而這些都離不開對人員的管理。首先，單位要加強(qiáng)內(nèi)部授權(quán)審批控制，明確內(nèi)部授權(quán)審批的范圍、權(quán)限、程序、責(zé)任等相關(guān)內(nèi)容，建立重大事項集體決策和會簽制度。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)、辦理業(yè)務(wù)。對日常的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)或行為可以按照規(guī)定的權(quán)限范圍和有關(guān)職責(zé)自行辦理或執(zhí)行各項業(yè)務(wù)，例如藥庫收發(fā)商品、管理部門規(guī)定的某些賒購政策，當(dāng)符合規(guī)定的條件時，工作人員就可以按照規(guī)定進(jìn)行辦理，而不必再時時請示，以提高管理的效率。其次，要加強(qiáng)財產(chǎn)保全控制。醫(yī)療衛(wèi)生單位財產(chǎn)是內(nèi)部控制管理的主要對象，為確保各種財產(chǎn)的安全完整，應(yīng)嚴(yán)格控制對財產(chǎn)的接觸和處置，通過建立對資產(chǎn)的定期盤點制度、妥善保管文件資料、及時記錄資產(chǎn)增減變動，以掌握資產(chǎn)動態(tài)，加強(qiáng)管理。

2.3 從審計角度優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生單位的控制環(huán)境

控制環(huán)境在COSO報告中居于最重要位置，控制環(huán)境和醫(yī)院的審計工作的開展密切相聯(lián)，提高審計的獨立性，單位應(yīng)當(dāng)實行內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位業(yè)務(wù)人員和部門負(fù)責(zé)人的輪崗制度，不具備輪崗條件的單位應(yīng)當(dāng)替代采取專項審計、部門互審等控制措施。如前所述，醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)收入較其他行業(yè)更為繁雜，收入審計成為其內(nèi)部控制的重點和風(fēng)險源的主體，同時收入審計也成為醫(yī)療衛(wèi)生單位最主要的內(nèi)部控制關(guān)鍵點?；陲L(fēng)險管理視角，收入審計崗位主要包括了以下幾個方面內(nèi)容，收入日報表的準(zhǔn)確性，作到當(dāng)日收入次日匯報匯總；審查資料，對構(gòu)成營業(yè)收入的各種資料進(jìn)行完整性審查，防止收入不入帳情況發(fā)生；日常檢查和抽查相結(jié)合。重點進(jìn)行無通知的抽查，重點審查帳單以及用戶登陸系統(tǒng)權(quán)限以確保內(nèi)部控制的效力。

[1]李小衡.COSO內(nèi)部整體框架:內(nèi)容、理論貢獻(xiàn)和借鑒[J].北京工商大學(xué)學(xué)報、2009(3).

[2]吳水澎.企業(yè)內(nèi)部控制理論的發(fā)展與啟示[J].會計研究，2010(5).