個(gè)性化治療前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床觀察

趙 玲

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是臨床常見的中老年人視力障礙的眼病之一，中國(guó)的年發(fā)病率約1∶16000［1］。該病病因復(fù)雜，對(duì)視功能損害極為嚴(yán)重且不可逆。目前此病治療大多一經(jīng)診斷即采取多種藥物同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，雖取得一定療效，但缺乏個(gè)性化也是導(dǎo)致部分患者療效欠佳的原因。為進(jìn)一步探討NAION的有效治療，回顧我院2008年1月至2011年10月診治的NAION患者，依據(jù)用藥情況進(jìn)行分組對(duì)比，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.材料和方法

1.1 材料 NAION患者68例(70只眼)，男性37例，女性31例，單眼患者66例，雙眼2例，年齡50～69歲，平均年齡59.5歲。符合NAION的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除各種原發(fā)性眼科疾病。就診時(shí)間2天～1月，隨診3個(gè)月?；佳垡暳飧?眼，手動(dòng)～0.1者42眼，0.2～0.6者23眼;伴高血壓35例，糖尿病23例，高血壓并糖尿病16例，糖尿病并高血脂8例，低血壓者3例。

1.2 方法 根據(jù)用藥將患者分為A、B組。A組36例38眼，為診斷后即同時(shí)聯(lián)合用藥者，擴(kuò)血管藥物靜點(diǎn)2～3周，復(fù)方樟柳堿顳側(cè)皮下注射;甘露醇脫水治療1周;局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2～3周;營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥靜點(diǎn)2周;全身適當(dāng)給予降糖、降壓、降脂治療，維生素及高壓氧治療2～3個(gè)月。B組共32例32眼，為診斷后前后交叉應(yīng)用上述藥物者。其中9例OCT結(jié)果提示健眼存在視杯過淺或消失，整個(gè)療程中未給予應(yīng)用血管擴(kuò)張劑;7例高血黏患者初期未給予脫水治療;10例在就診1～2周內(nèi)待血壓、血糖控制后，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1～2周;6例在視盤水腫消退后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)劑;其他治療同A組。

1.3 療效判定 ①顯效:視力(包括矯正視力)以光感、手動(dòng)、數(shù)指和0.02，0.04，0.06，0.08為級(jí)別，視力增進(jìn)3級(jí)以上;或0.1以上增進(jìn)3行者或恢復(fù)發(fā)病前視力;②有效:視力增進(jìn)2級(jí);或0.1以上增進(jìn)2行者;③無效:視力未提高或提高≤1行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS10.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)分析。

2.結(jié)果

2.1 視力分布 治療前A組38眼中光感～0.1者23眼，0.2～0.6者15眼;B組32眼中光感～0.1者10眼，0.2～0.6者11眼，兩組視力分布比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療后A組光感～0.1者9眼，0.2～0.6者27眼，0.6以上者2眼;B組32眼中光感～0.1者4眼，0.2～0.6者20眼，0.6以上者8眼，兩組治療后視力分布有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 療效比較A組38眼中顯效12眼(31.6%)，有效12眼(44.7%)，無效14眼(23.7%)，總有效率63.2%;B組32眼中顯效13眼(37.5%)，有效14眼(36.8%)，無效5眼(15.8%)，總有效率84.3%。A組和B組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.95，P=0.046＜0.05)。

3.討論

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(NAION)的發(fā)病原因是睫狀后短動(dòng)脈灌注壓下降，導(dǎo)致視盤急性缺血、缺氧、水腫變性等。近年來隨著現(xiàn)代人生活習(xí)慣與膳食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率有所上升。本病并非單一因素所致，系多因素相互作用的綜合結(jié)果，如高血壓、糖尿病及視盤形態(tài)結(jié)構(gòu)異常［2］等。

NAION的早期治療成為挽救患者視力的重要環(huán)節(jié)，藥物仍是最主要的手段之一。目前臨床普遍存在一種現(xiàn)象，即同一種疾病診斷后，治療上便開始給予統(tǒng)一化、模式化的多種藥物同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，而往往忽略了患者存在的個(gè)體差異，治療上缺乏個(gè)性化，尤其是眼科醫(yī)師常常更注重努力改善患者的眼部疾病，而忽略了全身疾病。本研究通過回顧性分析，把在治療過程中未能第一時(shí)間同時(shí)聯(lián)合給藥的患者，從治療模式基本相同的患者群體中分離出來，針對(duì)視力恢復(fù)情況加以比較。B組視力恢復(fù)有效率為84.3%，A組為63.2%，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在NAION急性期的治療中根據(jù)個(gè)體差異有選擇、分層次的用藥更利于本病的預(yù)后。

總結(jié)B組病例治療具有以下特點(diǎn):①血管擴(kuò)張劑。小杯盤比意味著視盤處于擁擠狀態(tài)，視神經(jīng)通過時(shí)會(huì)因空間狹窄導(dǎo)致軸漿運(yùn)輸受阻發(fā)生水腫，破壞了動(dòng)脈的有效灌注，極易誘發(fā)NAION［3］，所以對(duì)視盤解剖異常者，應(yīng)慎用血管擴(kuò)張劑，否則會(huì)加重視盤缺血。B組中9例患者依據(jù)對(duì)側(cè)眼OCT結(jié)果未予應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，視力恢復(fù)較好。②脫水劑。NAION患者常伴有血黏稠度的增高和異常，如盲目給予脫水劑會(huì)使血液更為黏稠而加重?fù)p害，故高血黏患者應(yīng)先降低血黏度，再應(yīng)用脫水劑減輕水腫。③糖皮質(zhì)激素。Hayreh的研究［4］提示在NAION急性期患者早期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素后，可減輕視盤炎性水腫、滲出，有效緩解視神經(jīng)組織破壞程度。但不恰當(dāng)使用不但會(huì)加重患者原有的全身疾病，還會(huì)加重NAION的神經(jīng)水腫及循環(huán)障礙，B組10例患者因血壓、血糖、血脂等均明顯高于正常，故待相應(yīng)指標(biāo)基本控制后方予以局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，取得較好的療效。④糾正神經(jīng)低灌注。研究表明［5］:NAION患者夜間血壓下降的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常人群;再加之BuguetA等［6］研究顯示正常人中約53%眼壓于午夜后逐漸升高，清晨達(dá)最高峰，二者間的失衡導(dǎo)致NAION多發(fā)生在清晨。所以此類患者應(yīng)監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓及眼壓，根據(jù)情況調(diào)整睡前降血壓及降眼壓用藥，以維持眼灌注壓保證神經(jīng)的血液供應(yīng)。⑤其他:注重改善血壓、血糖、血脂以及高血黏的同時(shí)，急性期患者待視盤水腫基本消退后，再應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)類的藥有利于受損神經(jīng)恢復(fù)［7］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于NA ION急性期患者發(fā)病后采取積極有效的普遍性治療同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注患者的個(gè)體差異如血黏度、血壓、血糖、血脂、視杯形態(tài)等，采取針對(duì)性用藥、個(gè)性化治療，有目的、分層次的選擇性前后交叉給藥，避免模式化、盲目化的同時(shí)聯(lián)合用藥，更有利于患者的視力恢復(fù)，對(duì)今后NA ION的臨床治療工作具有指導(dǎo)意義。

1 Xu L，Wang Y，Jonas JB.Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy in adult Chinese:the Beijing Eye Study［J］.Eur J Ophthalm ol，2007，17(3):459 －460.

2 呂璐，郭承偉.杯盤比在非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)病中的作用［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2000，18(1):46－47.

3 何勇武，周輝.非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變危險(xiǎn)因素分析及治療進(jìn)展［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8(4):127－129.

4 Hayreh SS，Zim merman MB.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy:role of systemic cortico steroid therapy［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(7):1029 －1046.

5 Bulboaca A，Nicula C.Arterial Hypotension risk Fact or in Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy［J］.Oft almologia，2002，53(2):52－55.

6 Buguet A，Py P，Romanet J P.24 hours Nyctohemeral and Sleep Related Variations of Int raocular Pressure in HealthWhite Individuals［J］．Am J Ophthalmol，1994，117(3):342 －347.

7 王偉獻(xiàn).前部缺血性視神經(jīng)病變的臨床分析［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(14):105 －106.