出血性輸卵管炎47例臨床分析

袁 濤 李慶春

（1 昆明醫(yī)學(xué)院附屬昆華醫(yī)院，云南 昆明 651700；2 呈貢縣計(jì)劃生育服務(wù)站，云南 昆明 651700）

國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料表明，近10年出血性輸卵管炎的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，已躍居?jì)D科急腹癥的第4位[1,2]。由于以前缺乏對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致誤診。近年來(lái)由于發(fā)病率增加，以及從誤診中吸取了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，本病的診斷準(zhǔn)確率也在逐漸增加，現(xiàn)就我院年2006年至2010年收治的47例病例分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年1月至2010年12月收治出血性輸卵管炎47例，年齡19～44歲，平均年齡33.7歲?；橛罚何椿檎?9例，但均有性生活史，已婚者28例，33例無(wú)生育史，其余均有生育史。有15例在發(fā)病前2～3月有人工流產(chǎn)、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器、清官術(shù)等官腔操作史。9例有停經(jīng)史，其中3例為人工流產(chǎn)術(shù)后，1例為哺乳期，經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)后排除停經(jīng)或絕經(jīng)。21例既往有盆腔炎病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

46例有下腹痛病史，其中8例為激烈下腹痛，其中2例為下腹隱痛逐漸加劇，其中21例伴有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.7-39度之間，32例伴有肛門(mén)墜漲，4例伴有惡習(xí)嘔吐，11例伴有規(guī)則陰道流血，5例伴有休克，30例下腹有壓痛反跳痛，19例有肌緊張，13例移動(dòng)性濁陰為陽(yáng)性。婦科檢查 ：32例有宮頸舉擺痛，26例后穹隆有觸痛，9例有附件包塊。

1.3 輔助檢查

19例行后穹隆穿刺，13例行腹腔穿刺，均抽出不凝血1～5mL，其中25例血色較淡。后穹隆穿刺液送細(xì)菌培養(yǎng)11例，均提示有細(xì)菌生長(zhǎng)。B超檢查：39例均有盆腔積液，其中子宮直腸陷凹少量積液17例，9例提示附件包塊。尿及血人絨毛膜促性腺激素（hCG）測(cè)定：47例均查尿hCG，其中45例陰性，2例可疑陽(yáng)性，其中1例為1周前行人流術(shù)；47例查血hCG，結(jié)果正常的45例。血白細(xì)胞（10.0～15.0）×109/L，23例≥10.0×109/L，29例血紅蛋白≥100g/L，15例80～100g/L，3例＜80g/L。腹腔鏡檢查：9例行腹腔鏡檢查，均見(jiàn)腹腔積血，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管增粗、充血、水腫，或與周?chē)M織粘連，有的可見(jiàn)輸卵管傘端活動(dòng)性出血。

1.4 診斷

本組32例經(jīng)手術(shù)及病檢確診為出血性輸卵管炎，9例在術(shù)前確診。10例在術(shù)前誤診為宮外孕，12例誤診為卵巢黃體破裂，1例誤診為附件扭轉(zhuǎn)。術(shù)前確診率為 28.12%。

1.5 治療

32例行剖腹探查術(shù)及腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中可見(jiàn) 23例單側(cè)輸卵管出血，水腫，傘端有活動(dòng)性出血。9例雙側(cè)輸卵管出血，水腫及傘端有活動(dòng)性出血。行單側(cè)輸卵管切除術(shù)20例。術(shù)后給予抗炎治療7－14d后治愈。

1.6 病理診斷

慢性輸卵管炎出血21例，急性輸卵管炎出血9例，慢性間質(zhì)性輸卵管炎急性發(fā)作伴出血2例，均經(jīng)輸卵管連續(xù)切片鏡檢，未見(jiàn)絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞。

1.7 觀察體溫的變化

3d內(nèi)可有手術(shù)熱，體溫一般不超過(guò)38℃，體溫＞38℃、持續(xù)時(shí)間＞2日者，除嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作常規(guī)、加強(qiáng)一般護(hù)理外，還應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：加強(qiáng)病室的空氣凈化、定時(shí)開(kāi)放門(mén)窗通風(fēng)換氣；加強(qiáng)對(duì)患者的皮膚護(hù)理，注意保暖。妥善處理污染物品，防止發(fā)生交叉感染.

2 討 論

2.1 誤診率

急性出血性輸卵管炎是婦科急腹癥之一，是急性輸卵管炎的一種特殊類(lèi)型，由于其臨床表現(xiàn)為腹疼、內(nèi)出血，癥狀酷似異位妊娠，故常致誤診。周慶華[3]報(bào)道誤診率100%。本組47例，10例在術(shù)前誤診為宮外孕，12例誤診為卵巢黃體破裂，1例誤診為附件扭轉(zhuǎn)。誤診率達(dá)48.93%，應(yīng)引起婦科醫(yī)生重視。

2.2 病因

出血性輸卵管炎，是一種特殊類(lèi)型的輸卵管炎，存在于陰道、宮頸的病原體，因分娩、流產(chǎn)、宮腔操作、放置節(jié)育環(huán)等發(fā)生上行感染[4]，侵及輸卵管黏膜，使之充血、水腫、潰爛，病變處血管擴(kuò)張、淤血，管壁通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致大量滲血，以致間質(zhì)層出血。血液突破黏膜，進(jìn)入管腔，由輸卵管傘端流入腹腔，使腹腔內(nèi)積血，導(dǎo)致急腹癥[5]。其致病微生物不明，可能為某些細(xì)菌或某些病毒潛在深部生殖器，作為條件致病微生物，常繼發(fā)于月經(jīng)，宮腔操作等機(jī)體免疫失衡的情況下。本組適合于此類(lèi)情況。

2.3 鑒別診斷

本病在癥狀和體征上與異位妊娠或卵巢黃體破裂極為相似，甚至術(shù)中也難鑒別，大多是經(jīng)病理檢查才能確診，以下幾點(diǎn)有助于鑒別：①輸卵管妊娠幾乎都有停經(jīng)史，而出血性輸卵管炎多無(wú)停經(jīng)史，發(fā)病前近期多有宮腔操作史。②輸卵管妊娠破裂，出血量大，可迅速出現(xiàn)休克。出血性輸卵管炎發(fā)病可在月經(jīng)周期的任何時(shí)候。起病比較緩慢，癥狀不如異位妊娠急劇。盆腔內(nèi)出血大多少于異位妊娠，出血速度也較慢，很少發(fā)生休克。③輸卵管妊娠多無(wú)發(fā)熱，出血性輸卵管炎可有體溫升高；④輸卵管妊娠尿HCG檢測(cè)為陽(yáng)性，為陰性；⑤B超檢查如見(jiàn)到輸卵管內(nèi)妊娠囊、胚芽或心管搏動(dòng)是輸卵管妊娠獨(dú)有特征，可與本病鑒別；⑥本病多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞明顯升高，而輸卵管妊娠不升高；⑦病理檢查見(jiàn)不到絨毛、滋養(yǎng)細(xì)胞，僅見(jiàn)輸卵管粘膜血管破裂、間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；⑧對(duì)于診斷難以確定，而一般情況良好者，選用腹腔鏡檢查，可大大提高診斷正確性[6]。

2.4 治療方法

在治療上，一般認(rèn)為，急性出血性輸卵管炎與感染有關(guān)，故以非手術(shù)治療為主，應(yīng)選用廣譜抗生素，同時(shí)給予抗厭氧菌治療及止血治療[7]。出血性輸卵管應(yīng)以抗炎保守治療為主。在內(nèi)出血量多，估計(jì)超過(guò)600 mL以上者，可考慮采取剖腹探查術(shù)[8]。保守治療以抗感染及止血為主，對(duì)于診斷難，一般情況良好者，選用腹腔鏡檢查，一方面可以明確診斷，同時(shí)給予治療[9]。手術(shù)多給予保留輸卵管，如果遇到難以控制的出血，可采用結(jié)扎輸卵管峽部及輸卵管系膜5～10 min，然后放松的止血方法，可使大多數(shù)病例停止出血。保留輸卵管對(duì)未育者意義重大。不應(yīng)輕易放棄，只有在各種止血方法失敗時(shí)，才考慮行輸卵管切除[10]。

2.5 誘發(fā)原因與防范措施

近期內(nèi)的宮腔操作史，經(jīng)期或產(chǎn)褥期性交是出血性輸卵管炎最常見(jiàn)的誘因?？赡芘c此期的免疫失衡，誘使?jié)撛谥虏【母腥居嘘P(guān)[11]。同時(shí)，術(shù)者無(wú)菌觀念的疏忽和動(dòng)作粗暴有一定的關(guān)系。由此可見(jiàn)，出血性輸卵管炎重在預(yù)防。首先，注重婦女衛(wèi)生宣傳，避免在經(jīng)期，產(chǎn)褥期，各種婦科小手術(shù)術(shù)后性交而導(dǎo)致生殖系統(tǒng)感染，其次，醫(yī)務(wù)人員在行操作時(shí)注意無(wú)菌觀念以及動(dòng)作溫柔，盡可能避免損傷，術(shù)后合理使用抗菌素。

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