體表心電圖預測梗死相關動脈的分析

趙曉東 李中華 曹惠芳

急性ST段抬高心肌梗死(ST.elevation myocardial infarction，STEMI)患者梗死相關動脈(infarction related artery，IRA)的開通時間對其預后起著決定作用［1］。體表心電圖(ECG)不僅對STEMI的診斷和治療方案的選擇具有重要意義，而且對STEMI的IRA具有預測價值，對急診經皮冠狀動脈(冠脈)介入治療(PCI)有重要指導作用［2］。然而，很多因素會影響ECG對IRA的判斷，導致誤診和漏診，甚至延誤治療。本研究結合冠狀動脈造影的結果，對這些IRA判斷錯誤和無法判斷的ECG進行分析，進一步了解可能造成ECG判斷錯誤和無法判斷的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2006年10月至2011年10月就診并行急診(2 h內)冠狀動脈造影的STEMI患者，其診斷均符合STEMI國際統(tǒng)一定義［3］。入選標準:發(fā)病時間≤12 h的首發(fā)STEMI患者;術前有≥2份18導聯ECG。排除標準:①既往有明確陳舊性心肌梗死病史。②冠狀動脈旁路移植術后。③起搏器術后。④左束支傳導阻滯。

1.2 ECG判斷標準 根據文獻采用最常用的ECG判斷IRA的方法，對所有 ECG 進行判斷［2、4］。①左主干病變:STaVR抬高 + STⅠ、Ⅱ、V4～V6壓低。若 STV1抬高，則 STaVR抬高 ＞ STV1。②左前降支病變:①近段:V1～V6導聯中連續(xù)兩個以上導聯ST段抬高，并合并下述一項:a.側壁導聯 STⅠ、aVL抬高。b.STV1抬高。c.中遠段:無合并上述2項中的任何1項者。c.回旋支病變:單純側壁導聯 STⅠ、aVL抬高;下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高合并下述一項:① STⅢ抬高≤STⅡ抬高。②合并側壁導聯ST-T改變時，至少一個側壁導聯(V5、V6、aVL)ST段抬高伴Ⅰ導聯ST段等電位線抬高;或Ⅰ導聯ST段抬高。③STⅠ、aVL抬高。④右冠脈:a.近段:下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高，并且 STⅢ抬高 ＞ STⅡ抬高，STⅠ、aVL壓低合并STV4抬高≥1mm和(或)STV1抬高。b.中遠段:無合并上述2項中的任何1項者。

1.3 冠狀動脈造影及結果判定 左冠狀動脈采用以下體位投照:頭位 30°;右前斜 30°+頭位 30°;右前斜 30°;右前斜30°+足位30°;足位30°，左前斜 45°+ 足位 30°，必要時加用左前斜45°+頭位30°。

右冠狀動脈采用以下體位投照:左前斜45°;左前斜20°+頭位20°，必要時加用右前斜30°。

IRA定義為:①血管完全閉塞。②血管嚴重狹窄≥90%。③局部有血栓影。如合并有其他冠狀動脈狹窄≥70%，則定義為多支病變。

根據文獻［2］，挑選目前臨床常用判斷標準。

2 結果

2.1 基本資料 入選患者256例，其中男性182例(71%)，女性74例(29%)，年齡44～79歲。其中214例能夠通過ECG判斷IRA，24例判斷錯誤，18例無法判斷。

2.2 比較判斷錯誤或無法判斷患者的冠狀動脈造影和ECG結果 所有入選患者中共有24例ECG判斷錯誤，18例無法判斷。判斷錯誤和無法判斷的42例患者中有19例(45.2%)IRA為左回旋支，16例(38.1%)為右冠狀動脈，5例(11.9%)為左前降支，1例(2.4%)為中間支，l例(2.4%)為左主干;7例(16.7%)合并雙支病變，7例(16.7%)合并三支病變;2例(4.7%)合并早期復極綜合征;2例(4.7%)患者冠狀動脈造影提示小分支閉塞。

ECG誤判IRA為左回旋支的共有19例，占判斷錯誤和無法判斷患者的45.2%(19/42)。冠狀動脈造影顯示這19例患者中15例(35.7%，15/42)IRA為右冠狀動脈，4例(9.5%，4/42)為左前降支;ECG誤判IRA為右冠狀動脈的有16例(38.1%，16/42)，冠狀動脈造影證實16例均為回旋支病變;ECG誤判IRA為左前降支的患者5例(11.9%，5/42)，冠狀動脈造影證實其中l(wèi)例(2.4%，1/42)為左主干閉塞，有3例(7.1%，3/42)為中間支閉塞，1例(2.4%，1/42)為回旋支閉塞;ECG誤判IRA為左主干病變的有1例(2.4%，1/42)，冠狀動脈造影證實IRA為前降支。而在無法判斷IRA的患者中，仍以回旋支閉塞多見，為40.5%(17/42)，其次為右冠狀動脈，為35.7%(15/42)，前降支較少見，為11.9%(5/42)。

3 討論

國內外文獻表明根據 ECG能夠預測 IRA［5、6］，但是有一定局限性?？蓪е屡袛噱e誤或無法判斷。通過ECG和冠狀動脈造影的結果進行對比，對IRA判斷錯誤或無法判斷可能有以下原因:

3.1 側枝循環(huán) 冠狀動脈及其分支之間存在著許多側支或吻合支，它是一種潛在的管道，當冠狀動脈主干發(fā)生狹窄或阻塞，它們才開放，血液通過這些側支繞過阻塞部位輸送到阻塞血管遠端的心肌區(qū)域。隨著流過的血液越多，側支逐漸變粗，血流量逐漸增大，便可取代阻塞的主干維持對心臟的供血。冠狀動脈造影結果顯示，多支病變患者往往側支循環(huán)較豐富，使得ECG預測IRA十分困難。有文獻指出，如果ECG表現如同左主干病變，即使不是左主干病變也提示患者高危，病死率很高。

3.2 解剖變異 ECG預測IRA的原理基于導聯對應著相應的心臟解剖位置，冠狀動脈解剖上的變異就會造成IRA判斷失誤。例如中間支如替代左前降支營養(yǎng)前壁心肌，當中間支閉塞時前壁的導聯就會產生相應的變化。中間支存在于37.0%～42.3%的人類心臟中，所以當發(fā)生前壁心肌梗死時有可能是中間支閉塞。分辨左回旋支與右冠狀動脈一直是急性下壁心肌梗死時判斷IRA的難點之一，其中一個最主要的原因在于左回旋支血管直徑、分布范圍變異較大。依據ECG預測左回旋支為IRA的解剖基礎在于左心室側壁、后壁由左回旋支提供血供，但是人類冠狀動脈分布大都為右優(yōu)勢型，很多情況下左心室側壁、后壁由右冠狀動脈供血，因此回旋支誤判率較高。

3.3 如果ECG無明顯變化或非特異性廣泛的ST段壓低，則無法預測IRA，但是有些ECG雖然有ST段抬高，但仍然無法根據現有的判斷標準來預測IRA。從冠狀動脈造影結果分析，如果ECG無法判斷IRA，則最有可能的IRA為左回旋支，這應該與左回旋支血管變異較大、ECG演變較快等因素有關。另外末端分支血管的急性閉塞如小對角支、左室后支遠段等部位閉塞，通過ECG難以判斷梗死區(qū)域，考慮與血管所支配的心肌范圍較小，ECG無法捕捉到有關。早期復極綜合征可見于1%～2%的人群，并且以心前導聯多見，所以在臨床上要注意鑒別。

綜上所述，側支循環(huán)會影響ECG對IRA的判斷，當IRA無法判斷時最有可能的罪犯血管是左回旋支，有時解剖變異、早期復極綜合征或小分支閉塞也會影響判斷結果。

［1］顏紅兵，馬長生，霍勇，等.美國冠心病診斷與治療指南.第2版.北京:中國環(huán)境科學出版社，2006:334-336.

［2］張曉江，顏紅兵.ECC預測梗死相關動脈研究的現狀.心血管病學進展，2007，28:583-586.

［3］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義.中華心血管病雜志，2008，36:867-869.

［4］張曉江，顏紅兵，柯元南，等.體表心電圖預測梗死相關動脈及部位的敏感性和特異性.中國介入心臟病學雜志，2009，17:21-25.

［5］顏紅兵，李洪.ECG預測梗死相關血管的意義.中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16:150-153.

［6］王翔飛，顏彥王，齊兵，等.ST段偏移模式預測急性心肌梗死罪犯血管和罪犯病變部位.中華急診醫(yī)學雜志，2006，15:820-822.